A avaliação biopsicossocial

A avaliação biopsicossocial

Segundo esse modelo, o paciente assume responsabilidades no seu tratamento. Já o fisioterapeuta é visto como um educador que incentiva essa postura. O relacionamento entre ambos começa então com uma avaliação (para fins de diagnóstico) que precede qualquer outra, e que reúne tanto informações psicossociais como biomédicas.

Um grupo de acadêmicos belgas e holandeses têm se notabilizado por pesquisar a aplicação do modelo médico biopsicossocial às práticas clínicas relacionadas à dor. Segundo esse modelo, o paciente assume responsabilidades no seu tratamento. Já o fisioterapeuta é visto como um educador que incentiva essa postura. O relacionamento entre ambos começa então com uma avaliação (para fins de diagnóstico) que precede qualquer outra, e que reúne tanto informações psicossociais como biomédicas.

Avaliação biopsicossocial clínica de pacientes com dor crônica para fins de fisioterapia: o primeiro passo na educação em neurociência da dor

Amarins J. Wijmaa, b, c, C. Paul van Wilgen a, b, c, Mira Meeus c, d, e & Jo Nijs a, c

  1. Department of Physiotherapy, Human Physiology and Anatomy, Faculty of Physical Education and Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium;
  2. Transcare, Transdisciplinary Outpatient Treatment Centre, Groningen, The Netherlands;
  3. Pain in Motion International Research Group, Brussels, Belgium;
  4. Department of Rehabilitation Sciences and Physiotherapy, Faculty of Medicine and Health Sciences, Antwerp University, Antwerp, Belgium;
  5. Department of Rehabilitation Sciences and Physiotherapy, Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, Ghent, Belgium

RESUMO:

O ensino da neurociência da dor (END) é cada vez mais utilizado como parte de um tratamento de fisioterapia destinado a pacientes com dor crônica. Recomenda-se uma avaliação clínica biopsicossocial completa antes do END para permitir uma explicação adequada da neurofisiologia da dor e das interações biopsicossociais de forma interativa e centrada no paciente. No entanto, sem diretrizes claras, os médicos ficam se perguntando como uma avaliação biopsicossocial deve ser administrada.

Sendo assim, fornecemos aqui um guia prático, baseado em pesquisa científica e experiência clínica, para a avaliação biopsicossocial de pacientes com dor crônica na prática de fisioterapia. O objetivo deste artigo é descrever o uso do modelo Dor-Fatores Somáticos – Fatores Cognitivos -Fatores Emocionais- Fatores Comportamentais- Fatores Sociais– Motivação (PSCEBSM-Model) durante o procedimento, bem como uma folha de análise da dor. Este modelo tenta estabelecer claramente o mecanismo de dor dominante (dor de sensitização central nociceptiva, neuropática ou não-neuropática), além de avaliar a provocação e a perpetuação de fatores biopsicossociais em pacientes com dor crônica. A utilização desta abordagem permite ao clínico classificar especificamente os pacientes e adaptar o plano de cuidados, incluindo o END, a pacientes individuais.

Introdução

A dor crônica, também descrita como “dor que persiste para além do tempo normal de cura e/ou dor que persiste por 3 – 6 meses ou mais” (Merskey, 1994), é uma enorme questão global e um grande problema de saúde (European Pain Federation, 2010), com prevalência de 17 – 27% em populações em todo o mundo (Blyth et al, 2001; Breivik et al, 2006; Leadley et al, 2012; Reid et al, 2011). Nos Estados Unidos, a dor crônica é mais prevalescente do que o diabetes, a doença cardíaca e o câncer, combinados (American Cancer Society, 2014; American Diabetes Association, 2012; American Heart Association, 2011). A dor crônica está associada com o aumento dos custos médicos, a diminuição da renda, e enormes encargos econômicos (Bekkering et al, 2011; Van Tulder, Koes, e Boutr, 1995), e tem um grande impacto negativo sobre a qualidade de vida dos pacientes (Bekkering et al, 2011; Breivik et al, 2006).

Nas últimas décadas, a evidência mostrou que um estado mais ou menos irreversível de hiperexcitabilidade dentro do Sistema Nervoso Central, conhecido como dor não-neuropáticade sensitização central (SC), está presente em pacientes com dor crônica (Koltzenburg, Torebjork, e Wahren, 1994; Latremoliere e Woolf, 2009; Torebjork, Lundberg, e LaMotte, 1992). De acordo com Woolf e Salter (2000) a SC é operacionalmente definida como uma amplificação da sinalização neural dentro do Sistema Nervoso Central que provoca hipersensibilidade à dor. A SC é caracterizada por hipersensibilidade generalizada do sistema somatossensorial (Coombes, Bisset e Vicenzino, 2012; Fernandez-Carnero et al, 2009; Moloney, Hall, e Doody, 2013; Van Wilgen et al, 2013), resultando em amplificação de sinalização e, eventualmente, mesmo em dor sem entrada nociceptiva.

Sabe-se que em pacientes com síndromes da dor tais como: fibromialgia (Meeus e Nijs, 2007; Staud, 2011; Vierck, 2006); dor de pescoço traumática persistente (Herrn-Gerber et al, 2004; Kenardy, Sterling, e Beller, 2007; Sterling, 2008; Sterling, Vicenzino, e Kenardy, 2003; Sterling, Treleaven, Edwards, e, 2002); cefaléia tipo tensão (Buchgreitz et al, 2008); enxaqueca (de Tommaso et al, 2012); síndrome do choque subacromial (Paul,SooHoo, Chae, e Wilson, 2012); cotovelo de tenista (Coombes, Bisset, e Vicenzino, 2012; Fernandez-Carnero et al, 2009); dor inespecífica do braço (Moloney, Hall e Doody, 2013); dor lombar (Giesecke et al, 2004; Roussel et al, 2013; Staud, 2011); dor pélvica (Farmer et al, 2011; Yang et al, 2003); síndrome da fadiga crônica (Meeus et al, 2008); osteoartrite (Meas, Hanna, Danes, e Altman, 2011; Staud, 2011; Suokas et al, 2012); artrite reumatóide (Meeus et al, 2012); e tendinopatia (Van Wilgen et al, 2013), a dor geralmente não pode ser explicada (unicamente) por um defeito anatômico ou dano tecidual óbvio. Na fibromialgia, derrame cervical crônico, síndrome da fadiga crônica e a síndrome do intestino irritável, a SC éo mecanismo de dor subjacente predominante (Nijs et al, 2012; Nijs, Van Houdenhove, e Oostendorp, 2010; Staud, 2011). Em outras populações de dor crônica, como as com dor lombar e osteoartrite, um subgrupo pode estar presente com dor SC predominante (Buchgreitz et al, 2008; de Tommaso et al, 2012; Sarampo, Hanna, Danes, e Altman, 2011; Meeus et al, 2012; Nijs, Van Houdenhove, e Oostendorp, 2010; Paul, Soo Hoo, Chae, e Wilson, 2012; Smart, Blake, Staines, e Doody, 2011; Smart et al, 2012; Staud, 2011; Suokas et al, 2012).

As alterações neurofisiológicas na SC estão relacionadas à alteraçoes na Neuromatrix da dor, modulando os processos de dor por intermédio de fatores comportamentais, emocionais, sociais e cognitivos (Turk e Okifuji, 2002). Sabe-se que o pensamento catastrófico (Gracely et al, 2004), ansiedade relacionada com ador (Gracely et al, 2004; Hirsh, George, Bialosky, e Robinson, 2008; Louis et al, 2007; Vlaeyen e Linton, 2000), ansiedade característica (Hirsh, George, Bialosky, e Robinson, 2008; Sullivan, Thorn, Rodgers e Ward, 2004) (a ansiedade característica é o nível pessoal de ansiedade), neuroticida de característica (nível pessoal de afetividade negativa) (Evers, Kraaimaat, van Riel, e Bijlsma, 2001), sentimentos depressivos e estresse (Kuehl et al, 2010; McEwen e Kalia, 2010; Rivat et al, 2010), diminuição da auto-eficácia (Turk e Okifuji, 2002), eventos adversos da vida (Generaal et al, 2016), e distúrbios de estresse pós-traumático (Cohen et al, 2002; Daenen et al, 2014; Sherman, Turk, e Okifuji, 2000; Sterling e Chadwick, 2010; Sterling, Hendrikz, e Kenardy, 2010) estão presentes em diferentes graus em pacientes com dor crônica. Estes podem ser uma conseqüência da dor e/ou podem contribuir à transição e à persistência da dor crônica. Emoções, pensamentos, atenção e estresse podem influenciar as viasque facilitam a dor (Zusman, 2002), levando à sensitização emocional cognitiva (Brosschot, 2002).

O catastrofismo, por exemplo, está relacionado com a ativação da Neuromatrix, aumento da dor, sofrimento afetivo, incapacidade relacionada à dor e menores resultados do tratamento (Edwards, Bingham, Bathon, e Haythornthwaite, 2006; Gracely et al, 2004). Portanto, o exame inicial deve levar em consideração ambos, os fatores somáticos (bottom-up, patoanatômicos, periféricos) e fatores psicossociais (top-down, des-inibição ou facilitação da dor).

Portanto, é necessária uma avaliação biopsicossocial clínica completa para entender o processo de SC e para permitir uma explicação individualizada, centrada no paciente, incluindo interações biopsicossociais, também conhecida como educação da neurociência da dor (END) (Gallagher, McCauley e Moseley, 2013; Louw, Diener, Butler, e Puentedura, 2011; Meeus et al, 2010; Moseley, 2002; Moseley, 2004; Moseley e Butler, 2013; Moseley, Nicholas, e Hodges, 2004; Nijs et al, 2011A; Van Oosterwijck et al, 2011; Van Oosterwijck et al, 2013). No entanto, sem diretrizes claras, os médicos ficam imaginando como tal avaliação biopsicossocial deve ser realizada e como permitir um END interativo e centrado no paciente. Portanto, o objetivo deste trabalho é fornecer um guia prático, baseado em pesquisa científica e experiência clínica, para a avaliação biopsicossocial de pacientes com dor crônica na prática de fisioterapia.

O procedimento

Para facilitar o procedimento de avaliação biopsicossocial de pacientes com dor crônica, sugerimos o uso do modelo PSCEBSM (com base no modelo SCEBS (Speckens, 2004) mais dor e motivação): Dor – Fatores Somáticos e Médicos – Fatores Cognitivos – Fatores Emocionais – Fatores Comportamentais – Fatores Sociais – Motivação. Este modelo começa com a análise e determinação do tipo de dor, continua com a identificação dos diferentes fatores associados à dor crônica, e termina com a determinação do estágio de motivação do paciente. Um diagrama de fluxo do modelo para uso na prática clínica é oferecido na Figura 1. A folha de análise da dor (Figura 2) pode ser usada para fornecer uma visão geral clara do modelo PSCEBSM, e orientar o conteúdo da END e do tratamento. O uso deste modelo leva tempo, modificações no atendimento clínico, e precisa de habilidades de comunicação biopsicossocial adequadas.

P – tipo de dor

Para permitir a adaptação da END aos mecanismos de dor subjacentes, é importante diferenciar entre os três tipos principais de dor (dor nociceptiva, neuropática, e sensitização central (SC) (Figura 2). Um algoritmo com um conjunto de critérios de classificação para diferenciar a dor predominante – neuropática, nociceptiva ou SC – em pacientes com dor músculo-esquelética foi proposto por 18 especialistas em dor de sete países (Nijs et al, 2014). Para identificar o tipo de dor predominante, é necessário tomar duas medidas. O primeiro passo implica em reconhecer a dor neuropática como o tipo de dor predominante. A dor neuropática é definida como “dor que surge como consequência direta de uma lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial” (Treede et al, 2008). A Tabela 1, adaptada (Nijs et al, 2014), mostra a diferenciação clínica entre dor predominante nociceptiva, não neuropática e neuropática. De acordo com os critérios de diagnóstico da dor neuropática (Treede et al, 2008), a dor neuropática central pode ser distinguida dador SC pela falta de danos ao sistema nervoso no último grupo.

Tabela 1. Critérios para a classificação diferencial entre dor neuropática predominante (Haanpää e Treede, 2010; Haanpää et al, 2011; Treede et al, 2008) e dor de Sensitização Central. Adaptado de Nijs et al. (2014).

O segundo passo é diferenciar entre dor nociceptiva e dor SC predominante. A dor é mais provável de ser SC se a dor e incapacidade percebidas forem desproporcionais à natureza da lesão ou patologia (Nijs et al, 2014) em um dos seguintes dois critérios:

  1. a presença de uma distribuição de dordifusa ou neuro-anatômicamente ilógica (Nijs et al, 2014) que não está de acordo com dermátomos e miotomos. Um índice de dor generalizada (também conhecido como diagrama do corpo) pode ser usado para avaliar a distribuição da dor ao mapear os locais de dor (Margolis, Chibnall, e Tait, 1988; Margolis, Tait, e Krause, 1986). O índice de dor generalizada, que inclui 19 regiões do corpo (cada região que tem dor é caracterizada por um ponto, originando uma escala de contagens de 0 a 19 pontos), pode ser usado para auxiliar neste processo (Wolfe et al, 2010). Uma pontuação de 7 ou maior sugere dor generalizada.
  2. hipersensibilidade dos sentidos não relacionados com o sistema músculo-esquelético (Nijs et al, 2014), que pode ser avaliada utilizando o Inventário Central de Sensitização (ICS) (Tabela 2). Ele inclui hipersensibilidade à luz, sons, cheiro, sabor e pele hipersensível. O ICS parece ser um questionário válido, confiável, utilizável e relevante para o diagnóstico, avaliando sintomas comuns e fatores facilitadores para a SC em 25 itens (Kregel et al, 2015; Mayer et al, 2012). Com base em um estudo de validação, uma pontuação de corte de 40 pontos indica a possibilidade de que os sintomas sejam devidos à dor predominante de SC (Neblett et al, 2014; Neblett et al, 2015). No entanto, a pontuação do ICS deve ser interpretada com cautela e de acordo com os sintomas clínicos do paciente. Informações mais detalhadas sobre a diferenciação entre a dor predominante nociceptiva e a SC, e como aplicar essa informação na prática clínica, podem ser encontradas no documento original (Nijs et al, 2014), ou adotadas para pacientes com dor lombar em um artigo mais recente (Nijs et al, 2015).

O resultado da classificação de tipos de dor pode ser a de dor predominante nociceptiva, neuropática, SC, ou um tipo misto de dor. O próximo passo é identificar quais fatores desempenham um papel na continuação da dor do paciente. Esses fatores podem ser divididos de acordo com os outros domínios do modelo PSCEBSM.

 

Tabela 2. Pontuações de corte e implicações para os questionários utilizados durante a ingestão biopsicossocial.

S – fatores somáticos e médicos

Em pacientes com SC, fatores somáticos e médicos que podem estar presentes incluem: outras doenças (passado e presente) que possam influenciar a SC; falta de uso ou desuso das partes do corpo; mudança nos padrões de movimento; capacidade de exercício; e força e tensão muscular/tônus durante os movimentos. A medicação pode ter efeitos colaterais (positivos/negativos). Portanto, outros problemas médicos e o uso de drogas devem, idealmente, ser examinados por um médico; mas, a compreensão básica por parte de um fisioterapeuta tanto da fisiopatologia como dos medicamentos que interagem com o Sistema Nervoso Central é importante ao fornecera END. Os fisioterapeutas são certamente capazes de reunir esse tipo de informação. No entanto, a prescrição, a administração e a modificação de prescrições devem ser realizadas por um médico.

Após a eventual ingestão da medicação, deve ocorrer um exame físico completo. É importante reconhecer que, na presença de SC, os resultados em testes clínicos, como o Levantamento da Perna Reta, Testes Neurodinâmicos de Membros Superiores (ULNTs) e avaliações de movimento ou força muscular podem ser alterados devido à SC.

Devido à sensitividade aumentada diante de estimulações mecânicas e padrões alterados no Sistema Nervoso Central em pacientes com SC, todos os testes de exame físico (por exemplo, amplitude de movimento, força, tônus muscular, testes neurodinâmicos e coordenação do movimento) podem provocar dor. Portanto, o objetivo do exame físico é apoiar ou refutar o quadro clínico de SC, avaliar a qualidade do movimento, determinar pelo movimento do corpo se a maneira pela qual o paciente se move provoca sintomas consistentes com SC (por exemplo, muito protegida ou com muito tônus), e determinar se há medo de movimento.

No caso de resultados positivos, são necessárias habilidades de raciocínio clínico para decidir se os factores físicos são ou não de importância clínica para o paciente específico e se contribuem ou não para a persistência da dor deSC. Descobertas “positivas” poderiam ser: segurar-se ao dobrar o corpo; segurar a respiração enquanto se move; aumento do tônus antes do movimento; sinais verbais ou não verbais de medo; e padrões de movimento inconsistentes.

O exame físico é importante tanto para o fisioterapeuta quanto para o paciente. Ao avaliar as queixas completamente, ambas as partes podem ficar tranquilas de que qualquer coisa perigosa/ séria pode ser descartada ea confiança do paciente restaurada pelo fato de sua dor ser levada a sério.

C– cognição/percepções

Como discutido anteriormente, cognições e percepções são fatores importantes que podem contribuir para a manutenção da dor SC. Além de influenciar a hipersensibilidade no cérebro ativando a Neuromatrix da dor (Lee, Zambreanu, Menon, e Tracey, 2008), elas também influenciam os fatores comportamentais e emocionais dos pacientes (Leventhal, Brissette, e Leventhal, 2003).

Durante o levantamento de história do paciente, percepções e cognições devem ser avaliadas minuciosamente. O mais importante são suas percepções sobre os aspectos físicos e mentais da dor, bem como as conseqüências. Além disso, os seguintes fatores devem ser avaliados: as expectativas sobre o tratamento de cura (resultados antecipados, bem como o conteúdo do tratamento); expectativas em relação ao prognóstico de dor; a coerência (a capacidade do paciente de compreender toda a sua situação e a sua capacidade de usar os recursos disponíveis para lidar com a sua dor); e a representação emocional da dor. Padrões cognitivos, tais como o catastrofismo, injustiça percebida, ou dano percebido, também são importantes.

Na seção a seguir, vários questionários de diagnóstico são sugeridos para apoiar o clínico. Nem todos os questionários devem serusados; em vez disso, os clínicos podem decidir com base em suas percepções e as características do paciente. A Tabela 2, já apresentada, fornece os escores de corte, implicações clínicas e informações psicométricas para todos os questionários.

Percepções da dor

O Breve Questionário da Percepção da Doença (Brief IPQ) pode ser usado para avaliar a percepção da dor do paciente. O breve IPQ consiste em 13 itens e é baseado no Modelo de Senso Comum de Auto-Regulação (Leventhal, Brissette, e Leventhal, 2003) (descrito em Fatores Comportamentais) e possui uma confiabilidade de teste-reteste geral moderada e boa validade concorrente (Broadbent, Petrie, principal, e weino, 2006; Leysen et al, 2015). O questionário termina com um ranking de três itens para listar as causas pessoais da doença. Além disso, o breve IPQ avalia as expectativas sobre o tratamento de dor (itens 2 e 4), bem como a autoeficácia (item 3). Os itens 6 e 7 referem-se à preocupação da dor e compreensão da dor, respectivamente. Com a nossa experiência clínica, os pacientes com pontuação alta (≥ 6) em “preocupar-se com a sua dor” e baixos (≤ 4) em “entender a sua dor” poderiam potencialmente se beneficiar com aEND para diminuir a sua preocupação e melhorar a compreensão de sua condição.

Catastrofismo sobre dor

A Escala de Catástrofe da Dor (Pain Catastrophizing Scale – PCS) pode ser usada quando houver suspeita de pensamentos catastróficos (o catastrofismo). O PCS é um questionário válido e confiável de 13 itens (Tabela 2) que examina problemas de ruminação, magnificação e desamparo do paciente quanto a capacidade percebida para administrar a sua dor (Osman et al, 1997; Sullivan, Bishop, e Pivik, 1995). A fim de evitar preconceitos, propomos omissão das palavras “escala de pensamento catastrófico sobre a dor” do questionário ao entregá-lo ao paciente. Se a pontuação do paciente for alta (≥ 30) no PCS, seus sentimentos e cogniçõessobre o tema devem ser reconhecidos e explorados na sessão de END. O paciente também deve ser informado que o catastrofismo aumenta a atividade na assinatura de dor no cérebro (neurotag) e, portanto, aumenta a dor.

E– fatores emocionais

Os fatores emocionais estão relacionados a cognições e percepções e incluem ansiedade, raiva, medo, sentimentos depressivos e estresse pós-traumático. Os fisioterapeutas podem perguntar especificamente sobre os fatores emocionais relacionados ao inicio da dor, como o medo de movimentos específicos, comportamentos evasivos, o aparecimento traumático (psicológico) da dor, ou questões psicológicas, incluindo o trabalho, família, finanças, ou relacionamento social.

Ansiedade

O estado de ansiedade (relacionado a um evento) e a ansiedade característica (nível pessoal de ansiedade) são fatores importantes na dor crônica. Além de questionar o paciente sobre a ansiedade, recomendamos o uso do Inventário de Ansiedade Característica (State-TraitAnxiety Inventory– STAI). Este questionário tem 20 itens para avaliação de ansiedade característica e 20 para O estado de ansiedade. O STAI tem uma boa consistência interna, é confiável e tem uma considerável validade de constructo e concorrente (Spielberger, 1989). Uma pontuação de corte de 39 – 40 foi sugerida para detectar sintomas clinicamente significativos e um índice de corte maior de 54 – 55 foi sugerido para adultos mais velhos (Knight, WaalManning, e Spears, 1983; Kvaal, Ulstein, Nordhus e Engedal, 2005). Se o resultado do STAI indicar que o paciente tem ansiedade, seus efeitos devem ser explorados e discutidos na sessão de END.

Medo do movimento

Com base em experiências anteriores, os pacientes podem ter medo e começar a evitar movimentos potencialmente dolorosos. A Escala Tampa de Kinesiofobia (Tampa-Scale of Kinesiophobia– TSK) é uma escala de 17 itens que mede o foco somático dos pacientes (crenças sobre problemas médicos subjacentes e graves), e a prevenção de atividades (crenças sobre (re)lesão ou aumento da dor). OTSK tem moderada validade de constructo, concomitante e preditiva, boa consistência interna, e uma confiabilidade de reteste de moderada a boa (Roelofs et al, 2004; Swinkels-Meewisse et al, 2003). Os pacientes com pontuação alta no TSK, acima de 37 pontos, provavelmente terão medo do movimento (Vlaeyen, KoleSnijders, boern, e Van EEK, 1995) e durante a sessão de END os efeitos do medo do movimento na Neuromatrix da dor no cérebro (pelo aumento da atividade no eixo hipotálamo – hipófise – adrenal e pelo aumento da atenção) deve ser explicada.

Raiva

A injustiça percebida como uma forma de raiva pode ser medida usando o Questionário Experiência de Injustiça (Injustice Experience Questionnaire– IEQ). A injustiça percebida pode ter efeitos negativos na dor, deficiência e tratamento. Por exemplo, os pacientes que desenvolvem dor crônica após um acidente de carro não apresentam injustiça ou raiva percebida no estágio agudo, mas a desenvolvem durante a fase de transição em direção à cronicidade, com níveis marcantes aumentados no estágio crônico (e não naqueles que se recuperam) (Ferrari, 2015). Portanto, recomendamos o uso do IEQ em pacientes que são suspeitos de ter raiva/injustiça percebida, como aqueles que desenvolvem dor crônica após um acidente de carro. O IEQ tem uma alta consistência interna, uma boa validade deconstructo e confiabilidade (Sullivan et al, 2008). Se índices altos (> 19) neste questionário estiverem presentes, isso pode ser usado para focar parte da END, reconhecendo primeiro os sentimentos da raiva e injustiça e, em seguida, explicando que tais emoções sustentam a assinatura de dor no cérebro (neurotag) e podem apresentar barreiras à melhoria.

Sentimentos depressivos

Os fisioterapeutas não são treinados para diagnosticar depressão ou outros estados psicológicos, mas devem estar cientes de sua existência e papel em pacientes com dor. Os sentimentos depressivos podem ser avaliados através de questionários de auto-relato. O Questionário de Saúde do Paciente de dois itens-2 (QSP-2) e QSP-9de nove itens são comumente recomendados para a triagem de depressão em configurações clínicas e de pesquisa. O QSP-2 é uma ferramenta de triagem rápida e útil para a depressão, com uma sensibilidade de 86% e especificidade de 78% (Arroll et al, 2010). Os pacientes que relatam mais de 2 pontos no QSP-2 devem ser avaliados mais com o QSP-9. Uma pontuação de 10 ou mais no QSP-9 detecta depressão. O QSP-2 possui alta sensibilidade (86%) e o QSP-9 tem maior especificidade (91%) (Arroll et al, 2010). Além disso, a Escala de Depressão do Centro para Estudos Epidemiológicos (Center for Epidemiologic Studies, CES-D) (Eaton, 2004) pode ser usada. A CES-D é uma medida de auto-relato de 20 itens de sintomatologia depressiva focandona semana passada. Escores de 16 ou maior indicam sintomas mais graves. O CES-D tem consistência interna, boa confiabilidade e validade convergente e divergente (Van Dam e Earleywine, 2011). Os pacientes com pontuação alta nessa ou em qualquer outra escala para medir sentimentos depressivos precisam de suporte, reconhecimento, conforto e ajuda, cada um dos quais pode ser fornecido em parte pela END. Há uma relação bidirecional entre depressão e dor (Kroenke et al, 2011); no entanto, porque os pacientes muitas vezes têm medo de serem rotulados (“a dor está na sua cabeça”), sugerimos explicar a eles que a depressão pode ser uma consequência, e não uma causa de dor crônica. Além disso, sugerimos também explicar a interação entre dor e de pressão na Neuromatrix da dor.

Estresse

Os fisioterapeutas deveriam examinar seus pacientes quanto o transtorno de estresse pós-traumático, perguntando sobre eventos traumáticos anteriores e se os revivem freqüentemente, ou evitam situações que os relembrem, ou se houve mudanças negativas em crenças e sentimentos desde o evento. Além disso, os fisioterapeutas também devem avaliar os níveis gerais de estresse e/ou intolerância ao estresse. O estresse pode estar relacionado com fatores de trabalho, relacionamentos, problemas financeiros, ou relacionados à saúde, etc. e deve ser investigado durante a avaliação. Se relevante para o paciente individual, a influência do estresse na Neuromatrix da dor e nas vias inibitórias de cima para baixo (top down) deve ser explicada durante a END.

B– fatores comportamentais

Para fisioterapeutas, é importante avaliar o comportamento atual e as adaptações feitas como consequência da dor. O comportamento consciente e não consciente pode ser o produto da informação cognitiva e emocional ao perceber e interpretar inputs ou ameaças percebidas à saúde e bem-estar (Louis et al, 2007; Leventhal, Brissette, e Leventhal, 2003; Pavlov, 1927; Skinner, 1938).

Os pacientes podem ser geralmente divididos em três subgrupos: 1) pacientes que demonstram comportamento saudável (a experiência da dor resulta em pouco ou nenhum medo, confronto e recuperação) (Crombez et al, 2012); 2) esquivamento (descrito anteriormente); e 3) comportamento de persistência. Persistentes são pacientes que continuam a realizar atividades dolorosas até sua conclusão, mesmo que a atividade seja percebida como muito difícil (Huijnen et al, 2011). A longo prazo, o comportamento de persistência também pode ser inútil e resultar em um padrão extremo ativo-não-ativo (também chamado de “yo-yo”ou “superatividade-inatividade”) dos níveis de atividade diária (Andrews, Strong e Meredith, 2015; Harding e Williams, 1998). Ao avaliar o comportamento dos pacientes na prática clínica, a maioria apresenta um padrão misto: eles evitam certas atividades ou movimentos, e simultaneamente persistem em outros. Esta observação sublinha a necessidade de uma completa avaliação e questionamento individual de cada paciente. Os pacientes devem ser questionados sobre suas atividades no trabalho, no lar eno lazer para determinar quaisatividades são evitadas ou persistentes. Além disso, os pacientes precisam indicar quando e por que eles optam por persistir ou evitar tais atividades. Um diário de atividades pode ajudar neste processo. Existem diferentes modelos que explicam o comportamento acima mencionado, como o Modelo de Senso Comum da Auto-Regulação (Common Sense Model of Self-regulation– CSMS), e o Condicionamento Clássico e o Condicionamento Operante (Leventhal, Brissette e Leventhal, 2003; Pavlov, 1927; Skinner, 1938).

O CSMS é um modelo que ajuda a entender como as percepções, a experiência e o impacto de uma desordem podem influenciar a interpretação e a resposta de um paciente (Leventhal, Brissette e Leventhal, 2003). Com base nas percepções que uma pessoa tem, ele(a) apresentará certos comportamentos na tentativa de influenciar a ameaça de um evento potencialmente doloroso. Após qualquer evento, uma pessoa avalia se a ameaça foi ou não diminuída. Se, por exemplo, o paciente sofre dor lombar durante a flexão para frente (ameaça), suas percepções e emoções podem mudar o comportamento e o padrão de flexão para frente. O último modelo de esquivamento do medo de Vlaeyen et al. (1995) apoia o CSMS e o papel do catastrofismo na cronificação da dor. De acordo com o CSMS o comportamento de esquivamento do do medo do paciente, inatividade física, desuso e conseqüente incapacidade resultam de percepções da dor atuais ou anteriores. Portanto, o fisioterapeuta deve avaliar o impacto das percepções e comportamentos da dor em níveis funcionais (trabalho, recreação, atividades diárias). Por exemplo, quando um paciente diz evitar jogar tênis devido à uma dor nas costas, o fisioterapeuta deve perguntar sobre suas crenças e emoções em relação ao que acontece durante esta atividade.

O comportamento inconsciente e o condicionamento clássico (Pavlov, 1927) também são importantes. Por exemplo, trabalhar em situação estressante, sentado a uma mesa por longos períodos durante os quais o paciente percebe dor, a mesa pode ser associada à dor. A mesa é um estímulo neutro, mas pode se associar à dor e, no final, pode provocar dor. Em um modelo recentemente proposto por Moseley e Vlaeyen (2015), eles postulam que o condicionamento clássico pode eventualmente resultar em dor por impulsos não-nociceptivos causados pela generalização do estímulo, denominada Hipótese de Imprecisão.

O comportamento e os fatores sociais também podem se relacionarpor intermédio do condicionamento operante (mudança de comportamento pelo uso do reforço, após a resposta desejada). O condicionamento operante, conforme descrito por Skinner et al. (Skinner, 1938), é diretamente aplicável ao comportamento da dor (Fordyceetal, 1973). Ele funciona com reforços positivos e negativos. Por exemplo, um reforço inconscientemente positivo do comportamento da dor pode ocorrer quando uma atenção simpática é dada ao paciente, o que provavelmente fortalecerá o seu comportamento e aumentará a probabilidade dele se repetir no futuro. Quando o comportamento é seguido por um reforço negativo, como a crítica, ele é menos provável de ocorrer no futuro, ao tempo que o comportamento destinado a remover ou evitar consequências (a crítica) provavelmente aumentará. Se nenhuma dessas duas coisas acontece, é provável que o comportamento se extingua (Fordyceetal, 1973; Skinner, 1938). Na avaliação, os fisioterapeutas devem perguntar sobre os comportamentos que são evitados e como o ambiente social afeta essa resposta, para assim identificar potenciais reforços positivos e negativos.

S – fatores sociais

Os fatores sociais e ambientais que causam estresse ou um desequilíbrio no íntimo do paciente podem ter um efeito negativo sobre a dor. Os fatores sociais podem ser divididos em: situação de moradia ou vida; ambiente social; trabalho; relacionamento com o parceiro; e tratamentos prévios. É importante descobrir se existem componentes e fatores sociais que são úteis e apoiadores ou estressantes e inconscientemente inúteis. Outros fatores sociais importantes incluem tratamentos prévios/atuais e as atitudes e crenças transmitidos pelos profissionais da saúde (por exemplo, o fisioterapeuta que disse ao paciente que seu “disco estava desalinhado”). Estes tratamentos prévios/atuais, bem como conselhos e explicações sobre a condição do paciente, irão influenciar as suas percepções e estratégias de enfrentamento à dor. Portanto, os tratamentos prévios/atuais devem ser explorados e a comunicação entre profissionais de saúde também recomendada.

Baixos níveis de apoio social podem apresentar barreiras para à melhora nos pacientes com dor crônica e podem ser um fator de sustentação daSC e piorar o prognóstico (DeLongis e Holtzer, 2005; Nijs et al, 2011B). Resultados de estudos ainda não publicados e a experiência clínica sugerem que a END pode melhorar o apoio social, especialmente quando o terapeuta o facilita, pedindo ao paciente para trazer o seu cônjuge, filho, ou um amigo próximo a uma das sessões. Se isso não for viável, outras pessoas próximas podem ser motivadas a ler informações sobre a SC, como o livro “Explain Pain” (Moseley, 2013).

M – motivação

Determinar a motivação e a prontidão para mudar é vital para o tratamento posterior. É crucial entender as percepções sobre a causa da dor e as expectativas em relação ao tratamento, a fim de objetivá-las e modificá-las durante o tratamento (Turk e Okifuji, 2002). Isto é especialmente verdadeiro se o tratamento proposto (incluindo a END) difere do que os pacientes ouviram antes, por ser mais centrado em aspectos biopsicossociais.

A Inflexibilidade Psicológica na Escala de Dor (Psychology Inflexibility in Pain Scale– PIPS) de 16 itens pode ser usada para avaliar o esquivamento da dor e a fusão cognitiva com a dor, onde os pacientes se confundem com seus pensamentos, e esses pensamentos são vistos como um fato, por exemplo, “Eu sou minha dor”. A escala possui boa consistência interna, bem como validade de critério e constructo. Além disso, foi relatado que a flexibilidade psicológica tem uma função mediadora entre dor e kinesiofobia, dor e incapacidade, e aceitação e catastrofismo, o que significa que essas relações são amplamente influenciadas pela flexibilidade psicológica (Wicksell, Lekander, Sorjonen, e Olsson, 2010). O PIPS é usado para examinar a flexibilidade psicológica do paciente para mudar. Pesquisas anteriores mostraram que os pacientes com dor crônica com alto grau de inflexibilidade psicológica provavelmente não responderão positivamente em uma reabilitação baseada na Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) (Wicksell, Olsson, e Hayes, 2010). Com base na avaliação e em uma pontuação elevada em uma ou em ambas as escalas doPIPS, o fisioterapeuta pode decidir não iniciar o tratamento. Alternativamente, se o escore PIPSfor alto, pode-se concentrar intensivamente naEND para mudar as cognições e percepções antes de iniciar as partes remanescentes do programa de reabilitação. Após a END, o PIPSéaplicado de novo para ver se há uma diferença na pontuação indicando que o paciente está pronto para a reabilitação. Reconhecemos que esta é uma abordagem pragmática e (ainda) não apoiada por descobertas de pesquisa.

O estágio do modelo de mudança é outra maneira de avaliar a motivação para o tratamento e educação do paciente. O início da END deve ser adaptado ao estágio de mudança em que o paciente está. (Prochaska e Norcross, 2001). Um dos objetivos da END é a transição de pacientes em seu estágio de mudança quando necessário; no entanto, o ponto de partida deve ser ajustado conforme o estágio de mudança em que o paciente se encontra. O fisioterapeuta deve determinar isso considerando a percepção e o estado emocional do paciente. Na fase pré-contemplativa, o paciente não tem intenção de mudar, e ele(a)não está disposto(a) a adotar outra explicação ou outra estratégia de tratamento ou enfrentamento à dor. Na fase contemplativa o paciente está ciente do problema e começa a pensar em mudar; no entanto, ele(a)ainda tem dúvidas, mas está aberto(a) a ouvir.A fase de preparo é um passo adiante: o paciente tem a intenção de agir no próximo mês e está mais disposto a ouvir a END e outras novas explicações. Na fase ativa, o paciente modifica o seu comportamento, experiências e meio ambiente no intuito de superar os problemas. Nesta fase, o fisioterapeuta desempenha um papel importante no inventário de barreiras existentes ou potenciais para manter esse novo comportamento e mudar as percepções. Na fase de manutenção, a ação foi bem sucedida e o paciente trabalha para evitar a recaída e consolidar seus objetivos por mais de seis meses. A última fase, terminação, é a fase em que as pessoas já mudaram e não precisam mais trabalhar para evitar a recaída (Prochaska e Norcross, 2001).

Figura 1. Fluxograma da avaliação biopsicossocial de pacientes com dor crônica.

Figura 2. Folha de análise da dor.

Discussão

Este artigo descreve a avaliação biopsicossocial de pacientes com dor SC não neuropática na prática de fisioterapia, combinando experiência clínica e evidência científica. Certos aspectos desta abordagem estão cientificamente validados, mas alguns componentes e combinações de componentes ainda não foram estudados (Tipo de dor + Modelo SCEBS + Motivação). Tentamos delinear claramente o que é apoiado pela pesquisa e o que é baseado na opinião de especialistas.

Semelhante à abordagem recomendada que descrevemos neste artigo, Dansie e Turk (2013) apresentaram previamente um guia médico para a avaliação de pacientes com dor crônica. A sua avaliação baseia-se em três questões principais: 1) qual é a extensão da doença ou lesão do paciente (deficiência física)? 2) qual é a magnitude da doença? Ou seja, até que ponto é o paciente sofrendo, incapacitado e incapaz de desfrutar atividades usuais? 3) o comportamento do indivíduo parece apropriado para a doença ou lesão, ou há alguma evidência da amplificação do sintoma por uma variedade de razões psicológicas ou sociais? Além disso, eles aconselham uma avaliação de dor padronizada e uma breve entrevista de triagem em que o médico pode pesquisar problemas psicossociais. No entanto, ao contrário da extensa descrição da avaliação biopsicossocial em nosso artigo, eles se concentraram principalmente na avaliação da dor e da incapacidade.

Diagnóstico/ raciocínio clínico

Para alguns pacientes com dor crônica, obter um diagnóstico que faz sentido para eles é o primeiro passo para a autogestão de sua dor. Ao obter esse diagnóstico, a dor não é mais algo que está “na sua mente”, ou “imaginação”, ou “histeria” (Skuladottir e Halldorsdottir, 2011) e torna-se em algo “legal” e reconhecido pelos profissionais de saúde. Os resultados não publicados de Thompson (2014) mostram que, para os pacientes com dor crônica que “prosperam” (que vivem bem com a dor), receber o diagnóstico de “dor crônica” por um profissional de saúde, embora chocante, foi o primeiro passo em sua auto-gestão.

Identificar o mecanismo principal que contribui para essa experiência de dor (nocicepção, neuropática, SC ou uma combinação) é mais importante do que classificar a dor de acordo com a duração (Figura 3). Identificar se o paciente tem ou não dor predominantemente nociceptiva, neuropática, ou SC é um diagnóstico em si que oferece vias terapêuticas potenciais (Nijs et al, 2014).

Figura 3. Educação de neurociência da dor adaptada aos mecanismos de dor primários do paciente.

Avaliação biopsicossocial: recomendações para o tratamento posterior

Avaliar a dor como um fenômeno biopsicossocial e realmente compreender a essência do problema de dor do paciente, toma tempo. Obviamente, é importante se concentrar nos fatores biopsicossociais suceptíveis à avaliação, mas ao mesmo tempo atentar para os aspectosnão modificáveistais como a personalidade, o neuroticismo eo grau de ansiedade característica, já conhecidos por serem estáveis em algum grau ao longo do tempo (Anusic e Schimmack, 2016; Pettersson et al, 2004; Prenoveau et al, 2011; Spinhoven et al, 2014).

O conhecimento destes fatores biopsicossociais é essencial para orientar o tratamento e identificar os componentes potenciais da END a serem usados. A educação (psicossocial) do fisioterapeuta, incluindo competência, conhecimento, visão biopsicossocial, fatores interpessoais e “fingerspitzengefühl” (ou seja, instinto, instinto intuitivo, alta percepçãosituacional e a capacidade para responder apropriadamente e com tato), combinada com comunicação bilateral e uma abordagemcentrada no paciente, são importantes. Os fisioterapeutas se especializam na avaliação da funcionalidade, atividade física, movimentos, tensão muscular, etc. combinados com estratégias para tratar essas deficiências. Embora os questionários possam ajudar a identificar fatores comportamentais, cognitivos e emocionais (Tabela 2), devemos refletir sobre nossa visão biopsicossocial e o conhecimento das percepções da doença. Pesquisas mostram que os fisioterapeutas têm dificuldades nessa área (Daykin e Richardson, 2004; Haggman, Maher, e Refshauge, 2004; Overmeer, Linton, e Boersma, 2004; Singla, Jones, Edwards, e Kumar, 2015; Synnott et al, 2015; Valjakka et al; Van Wilgen et al, 2014). É importante, como prestadores de cuidados de saúde, conhecer e respeitar nossos limites, especialmente quando se trabalha com pacientes com dor crônica. Ao longo da avaliação, os fisioterapeutas devem estar cientes de suas limitações e se perguntar: “este paciente (com dor crônica) está no lugar certo aqui comigo ou deve ser tratado em um ambiente multidisciplinar ou ser encaminhado a outro provedor de cuidados de saúde?”

Uma vez que estabelecidas as indicações para a END, uma terapia individualizada pode ser iniciada explicando o diagnóstico biopsicossocial ao paciente, garantindo-lhe que sua dor é real, e explicando porque ele estácom dor (ou seja, dor SC, dor neuropática, e/ou nociceptiva). Fatores variáveis e a receptividade do paciente em seguida guiam o conteúdo ea atitude do fisioterapeuta durante a END. Com base nas etapas do modelo de mudança (Prochaska e Norcross, 2001), pacientes na fase de pré-contemplação precisam de um guia mais do tipo “parente educador”, por serem mais resistentes e defensivos.

Os pacientes que estão na fase de contemplação podem se beneficiar de um “professor Socrático” que os encoraje a obterinformações sobre sua própria condição. Se o paciente estiverno estágio de preparação, recomendamos que o fisioterapeuta adote o papel de um “treinador experiente”, fornecendo um novo plano de jogo ou revisando e modificando o próprio plano do paciente. Os pacientes nas fases de ação e manutenção se beneficiam de um fisioterapeuta que se torna mais um “consultor” dispostoa fornecer aconselhamento e suporte especializado (Prochaska e Norcross, 2001). Sugere-se aos fisioterapeutas interessadosem aprender mais sobre este tópico consultar as referências citadas no fim do artigo.

Descrevemos como os fisioterapeutas podem dar o primeiro passo num tratamento bem sucedido de pacientes com dor crônica, motivando-os a atingir objetivos e restaurar valores e seu próprio eu (Higgins, 1987; Sutherland e Morley, 2008; Thompson, 2014). A dor crônica é complicada, e uma avaliação biopsicossocial completa, um exame e plano de tratamento interdisciplinar são necessários para o sucesso.

Conclusão

Antes de fornecer END e o tratamento a seguir, deve ser realizada uma avaliação biopsicossocial extensiva. Na nossa opinião, este é o primeiro artigo que descreve uma avaliaçãobiopsicossocial abrangente de pacientes com sensibilização central na prática de fisioterapia, o qual é derivado de evidências científicas, bem como da opinião de especialistas. Esta abordagem precisa ser melhor investigada viapesquisas clínicas com pacientes com dor crônica.

Acreditamos que a ingestão biopsicossocial aqui descrita é necessária para esclarecer o tipo primário de dor crônica: dor neuropática, nociceptiva, ou SC predominante. Isso permite que o fisioterapeuta avalie os fatores biopsicossociais que podem estar contribuindo para a continuação da dor. “Diagnosticar” o paciente com dor SC, dor nociceptiva, dor neuropática, ou uma combinação delas, é o primeiro passo para desenhar uma END centrada no pacientee capaz de auxiliá-lo(a) em seu processo de autogestão.

Declaração de interesse

Os autores não relatam nenhum conflito de interesses. Somente os autores são responsáveis pelo conteúdo e texto do artigo.

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