A dor crônica na recuperação da Covid-19

A dor crônica na recuperação da Covid-19
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Até o momento, muito tem se falado em doenças crônicas já existentes porque, em conjunto com a Covid-19, ameaçam de morte os que tem acima de 60 anos. E quase nada, sobre as dores crônicas que acompanham essas doenças ou que são inespecíficas ou psicossomáticas, independentemente daquelas. Pode-se antecipar uma síndrome pós-terapia intensiva que pode ter efeitos profundos na qualidade de vida dos pacientes com Covid-19 após a alta da UTI. Ela irá abranger sinais físicos, psicológicos, cognitivos e até espirituais. As dores crônicas não podem ficar de fora do esforço que vier a ser feito para tratá-la.

“A dor é temporária. Pode durar um minuto, ou uma hora, ou um dia ou um ano, mas eventualmente desaparecerá e outra coisa tomará seu lugar. Se eu desistir, no entanto, dura para sempre.”

Lance Armstrong

Autor: Julio Troncoso, baseado no artigo “Chronic pain after COVID-19: implications for rehabilitation

“O estado de São Paulo soma 167.900 casos confirmados. Entre as pessoas que foram diagnosticadas com Covid-19… 31.192 ficaram internadas, receberam alta e estão curadas”.

O trecho corresponde a um post publicado em 12 de junho passado, pela Agência Brasil, da Empresa Brasil de Comunicação, que veicula as informações oficiais.

Repetindo:

“… 31.192 ficaram internadas, receberam alta e estão curadas”.

Não necessariamente. Curadas, quero dizer.

Assumida inicialmente como uma doença respiratória, a Covid-19 afeta uma variedade de sistemas. Pode ocorrer falência de múltiplos órgãos, com relatos de efeitos cardíacos, renais, hematológicos e neurológicos nos estágios agudos. Os que sobrevivem a uma pauleira dessas, que pode demorar semanas, nem sempre podem se considerar curados.

E não é pouca gente.

A Organização Mundial da Saúde tem apontado repetidamente que aproximadamente 20% dos oficialmente infectados com a Covid-19 requerem hospitalização. Dados recentes do Reino Unido (cobrindo fevereiro a abril de 2020) confirmam isso. Ao menos 17% dos casos internados precisam de apoio em ambientes de alta dependência ou de cuidados intensivos, e destes, mais de 50% requerem ventilação mecânica.

Cerca de 20% das pessoas que requerem ventilação mecânica têm alta enquanto os outros 27% continuam a receber cuidados contínuos.1

Em suma, é muito provável que os que sobrevivem à hospitalização, e principalmente aos cuidados intensivos, estejam em risco particular de futuramente vir a sofrer com dores crônicas de diversos tipos. As sequelas que poderiam provocar isso emanam de seis fatores, segundo três pesquisadores britânicos num artigo publicado há pouco (21 maio) pelo British Journal of Anesthesia.

Eles são resumidos no gráfico seguinte:

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Figura 1 Fatores de risco potenciais para o desenvolvimento de dor crônica após COVID-19.

População Mais em Risco

Os mais afetados são obviamente os idosos (acima de 60 anos) com comorbidades, especialmente os (17% de infectados, lembremos) que foram submetidos a procedimentos intensivos durante a hospitalização por conta da Covid-19. Qual é o tamanho dessa população? Tomemos o estado de Sergipe como exemplo. No começo de julho os idosos ali respondiam por 12,3% dos casos confirmados e 65,9% de todas as mortes por Covid-19 – taxa de mortalidade de 22% entre os 60 anos e o infinito.2 (As estatísticas variam de um estado a outro, mas nem tanto. Na mesma época, em São Paulo, a participação dos idosos nas mortes por Covid 19 era de 73,5%.)

Se considerarmos que em 19 de julho o Brasil registrava um acúmulo de 2.075.124 casos confirmados e 78.735 mortes, e especulando que 10% desses casos receberam cuidados intensivos e ventilação mecânica, temos uns 200 mil candidatos potenciais a viver o resto da vida com dor crônica, ou seja, uns 15% dos 1.342.362 “recuperados”. Ok, eu andei chutando as percentagens (os dados sim são verídicos), mas não é produtivo implicar com isso. O importante é que os ameaçados com viver futuramente com dores crônicas por conta da sua experiência hospitalar devido a Covid-19 não são poucos.

A seguir, alguns trechos pinçados do artigo britânico:

Alto Risco de Dor Aguda

A dor aguda pode ser o preâmbulo da dor crônica. Quanto maior a dor e angústia sofridas durante a internação na UTI maior parece ser o risco de desenvolver dor crônica após a alta.3 Infelizmente, por outro lado, “…mesmo em períodos calmos na UTI, a dor é um sintoma muitas vezes negligenciado, recebendo baixa prioridade e surpreendentemente baixa avaliação e gerenciamento, devido ao ambiente altamente qualificado”. E não se trata de uma queixa de paciente mal atendido, mas dos resultados de uma pesquisa (PAINT) abrangendo 750 pacientes e 362 médicos que cuidaram deles, relatada por clínicos do Imperial College, em Londres.

Riscos Específicos da UTI

Durante esse surto, apontam os autores do artigo, a força de trabalho da UTI foi ampliada além de sua capacidade, com os pacientes sendo tratados, por necessidade, por funcionários com treinamento precário.4

Os pacientes críticos podem ter sofrido uma carga significativa de dor durante os procedimentos diários na UTI, como sucção, giro, posicionamento e inserção de linha no tubo traqueal.5

A experiência obtida com outros surtos de coronavírus (SARS e MERS), sugere que períodos prolongados de imobilização, sedação e ventilação na UTI, causam fraqueza (Intensive Care Unit Acquired Weakness, ICUAW) e, consequentemente intervenções como o bloqueio neuromuscular. “Embora o foco do ICUAW seja frequentemente o componente motor, há evidências crescentes de perturbações sensoriais e dor associada. A fraqueza pode levar a um rápido descondicionamento, dores e contraturas relacionadas à articulação e, embora os mecanismos permaneçam incertos, a dor no ombro em particular foi destacada como um problema significativo na população pós-UTI.”6

Por fim, o uso repetido de pronação do paciente para melhorar a ventilação7 têm trazido complicações para pacientes sedados que incluem plexopatia braquial, subluxação articular e danos nos tecidos moles. Estes têm o potencial de resultar em dor neuropática e musculoesquelética persistente.8

Devido à gravidade da doença crítica da Covid-19, é provável que os sobreviventes tenham passado por múltiplas intervenções associadas à dor.

Lesões Neurológicas

Os sintomas neuropáticos, incluindo dormência, parestesia e dor, estão bem documentados após doenças críticas com anormalidades nos estudos de condução nervosa demonstrados até 5 anos após a alta da UTI. A invasão neural direta ainda não foi demonstrada, porém, independentemente da entrada neural direta, o SARS-CoV-2, como SARS e MERS, parece ter a capacidade de induzir uma doença neurológica parainfecciosa dolorosa, como mostra vários relatos de casos da síndrome de Guillan-Barre e polineurite.9

As consequências trombóticas, hipotensivas e hipoxêmicas da infecção também podem contribuir para sequelas neurológicas potencialmente dolorosas e duradouras, como o AVC. A disfunção renal também é comum e pode estar associada a uma neuropatia periférica, principalmente se o comprometimento renal persistir após a lesão aguda.

E, quem diria?

“Um outro aspecto a considerar é a dor neuropática como efeito colateral de agentes terapêuticos putativos atualmente sob investigação para modificar a gravidade da doença, como lopinavir / ritonavir e hidroxicloroquina.”

Ou seja, têm remédios para a Covid-19 que podem deixar você pior do que estava antes de tomá-los. Leia-se: a famigerada cloroquina.

Uma dimensão ainda mais óbvia disso é o uso de opioides para o gerenciamento dos sintomas da Covid-19. Sintomas dolorosos da doença, incluindo mialgia, artralgia, dor abdominal, dor de cabeça e dor no peito, e mesmo aqueles que não são admitidos em ambientes de cuidados intensivos podem ter dor que exige opioides.10 E as drogas opioides, embora bloqueiem a dor ao interromper a produção natural de noradrenalina e agem como depressores do sistema nervoso central, induzem sonolência, reduzem a temperatura do corpo e diminuem as funções de frequência cardíaca, pressão arterial e respiração.

Transtornos Mentais

Uma área importante a reconhecer é o impacto psicológico da Covid-19, com as restrições sociais únicas que provavelmente criarão um ônus adicional. Sequelas psicológicas graves foram relatadas em sobreviventes de UTI, com até 30% dos sobreviventes de Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) desenvolvendo transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).11 Na Covid-19, isso pode ser aumentado com a separação da família, o uso de equipamentos de proteção individual (EPI) agregando ao ambiente já estranho, o colapso das redes sociais e o medo da mortalidade; isso aumenta o potencial de desenvolvimento de TEPT, ansiedade e depressão, como observado no surto de SARS.12

Pensa-se que a dor tenha uma relação bidirecional com esses fatores psicológicos: na fase aguda, pode ser um fator de risco que contribui para o desenvolvimento de comorbidades em saúde mental, sendo a dor crônica uma comorbidade bem reconhecida. Até mesmo as características basais dos pacientes, identificadas como fatores associados ao desenvolvimento de Covid-19 grave, se sobrepõem àquelas associadas à dor crônica após doença crítica, incluindo multi-morbidade e envelhecimento.13

Também é provável que aqueles com multi-morbidade preexistente apresentavam maior risco de dor crônica antes da infecção, o que pode predispor a exacerbação das atuais ou o desenvolvimento de novas condições de dor.14

Relatórios emergentes de Wuhan, que agora opera várias instituições de reabilitação para sobreviventes da Covid-19, e da Itália indicam uma carga significativa de sintomas, incluindo ansiedade, distúrbios do sono, fadiga, tolerância limitada ao exercício, além de comprometimento da memória e da função executiva.15 É provável que esses sintomas sejam exacerbados ou até atribuídos à dor, embora isso ainda esteja para ser explorado. O que permanece incerto é o nível de reabilitação que será possível para diferentes países na fase inicial da recuperação. A intervenção precoce, incluindo tratamento adequado da dor, psicologia e fisioterapia, tem o potencial de reduzir o risco de dor a longo prazo.16

Desafios da Reabilitação

Embora a dor constitua um componente das medidas de qualidade de vida relacionadas à saúde, pesquisas específicas sobre o efeito da reabilitação pós-UTI na dor nunca foram formalmente avaliadas. A telemedicina e a promoção de programas de autogestão estão sendo exploradas para esta coorte e podem se tornar parte do ‘novo normal’ para a entrega desse tipo de serviço. No entanto, para alguns grupos de pacientes vulneráveis ​​(por exemplo idosos, cognitivamente comprometidos, baixo acesso a recursos médicos) isso pode ser problemático.

A estratificação de pacientes para reabilitação de alta intensidade ou específica por meio de um modelo de tratamento escalonado pode ser necessária, mas é difícil, dada a falta de pesquisa e experiência específicas sobre a Covid-19. Historicamente, a reabilitação para sobreviventes de doenças ocorre pela via de reabilitação cardíaca; os com doença respiratória crônica são enviados à reabilitação pulmonar; e aqueles com um derrame para recursos pós-derrame. No entanto, isso é problemático no caso da Covid-19 principalmente porque muitos pacientes não se enquadram nessa ou naquela categoria.

Atualmente, existem vários modelos de clínicas gerais de acompanhamento em UTI mais contemporâneas, que podem ser ajustados para lidar com sequelas específicas da Covid-19 Os tratamentos de dor crônica são teoricamente multidisciplinares, e, portanto, poderiam ter – também teoricamente – muito para oferecer aos serviços de cuidados intensivos sobrecarregados. Diretrizes para melhorar a avaliação e o gerenciamento da dor na UTI foram desenvolvidas nos EUA e na Europa, que visam melhorar os resultados a longo prazo através da gestão multidisciplinar dos sintomas, mobilidade e comunicação.

Conclusão

Os efeitos a longo prazo da internação hospitalar pela Covid-19, incluindo dores crônicas, afetarão muitos dos que sobreviveram à experiência, pondo pressão neles e suas famílias, e por tabela, nos sistemas de saúde. Este post, baseado em trechos do artigo “Chronic pain after Covid-19: implications for rehabilitation”, publicado em maio pelo British Journal of Anaesthesia  alerta que o risco dessas dores virem à tona é influenciado por sete fatores: População Mais em Risco, Alto Risco de Dor Aguda, Riscos Específicos da UTI, Lesões Neurológicas, Transtornos Mentais e Desafios da Reabilitação.

Até o momento, muito tem se falado em doenças crônicas já existentes porque, em conjunto com a Covid-19, ameaçam de morte os que tem acima de 60 anos. E quase nada, sobre as dores crônicas que acompanham essas doenças ou que são inespecíficas ou psicossomáticas. Pode-se antecipar uma síndrome pós-terapia intensiva17 que pode ter efeitos profundos na qualidade de vida dos pacientes com Covid-19 após a alta da UTI. Ela irá abranger sinais físicos, psicológicos, cognitivos e até espirituais. As dores crônicas não podem ficar de fora do esforço que vier a ser feito para tratá-la.

Nota do blog: se você apreciou este post vai apreciar ainda mais o artigo original. Nesse caso, não deixe de ler.

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