A dor é estranha - Parte 9

A dor é estranha - Parte 9

E se houver problemas com o tecido?

As idéias apresentadas neste artigo são tão clinicamente importantes e interessantes que, em muitas discussões, elas começam a abafar o fato básico de que o problema do tecido ainda geralmente leva diretamente à dor. Dor e dano tecidual estão positivamente e fortemente correlacionados. Só porque essa correlação pode ficar confusa e se quebrar não significa que ela não exista.

A percepção da dor é sujeita a distorções fortes, mas estas são na maior parte raras e alucinatórias. Nós podemos fazer dor em cima do ar, mas raramente o fazemos. E podemos ter um trauma indolor, mas raramente o temos. Há exemplos famosos e fascinantes de tais casos (descritos acima), mas eles são famosos justamente por serem um pouco exóticos. A percepção da dor pode ser volátil, particularmente com casos complexos e crônicos, mas ainda é na sua maior parte um sistema de advertência consistente e previsível sobre um perigo enfrentado pelo tecido.

Tem de ser confiável: é por isso que existe.

A dor crônica inexplicável é comum, e a relação entre a dor e os danos do tecido se torna frequentemente tanto mais estranha e obscura com o passar do tempo, que pode confundir totalmente pacientes e profissionais. Precisamos simplificar. Quando não há nenhum dano conhecido, há duas possibilidades (além da hipocondria):

  1. ou há um insulto tecidual (uma fonte de nocicepção) que simplesmente não pode ser identificado (surpreendentemente comum, eu acho), ou
  2. a relação entre o insulto do tecido e a dor quebrou-se (igualmente completamente comum). E esses cenários não são mutuamente exclusivos: você pode ter ambos: danos no tecido e uma relação instável e desproporcional com a dor.

O ponto um é uma importante fonte de reafirmação para muita gente. Eu estou falando tanto profissionalmente e pessoalmente aqui, porque eu sofri exatamente esse destino no ano passado: uma dor persistente, sem causa aparente, tanto que me foi dito por alguns profissionais que o meu único problema era “dor disfuncional”, ou experimentar dor sem dano nos tecidos. Mas então, um pouco mais tarde do que nunca, o% #!! $ &… a fonte foi encontrada e removida e foi o fim da minha dor.

Então eu sofri um ano de dor crônica séria sem nenhuma causa aparente a qual absolutamente, estava fortemente correlacionada com um insulto de tecido. Veja que coisa sorrateira!

Eu sei que coisas semelhantes aconteceram a muitas outras pessoas também.

Então, claro, tecnicamente, toda a dor está de fato toda ela na sua cabeça… mas igualmente alí estão nectarinas, abelhas, e nebulosas. Essa é a natureza da consciência. A maioria das experiências tem raízes fortes no mundo. Ou seu corpo.

Tudo está no cérebro, mas quando queremos aprender sobre o universo, olhamos através de telescópios, não de scanners cerebrais.

~ One-Minute Medical School. por Dr. Rob Tarzwell
Se você quer saber sobre nectarinas, você estuda principalmente nectarinas, não cérebros. Se quer saber sobre uma nebulosa, usa um telescópio, não um scanner cerebral. E se você quiser saber como funciona a dor nas costas, você vai ter que estudar lesões nas costas e patologias e as formas criativas e coloridas em que o cérebro joga com a percepção da dor. Mas os cérebros ainda persistem em brincar com a percepção de que algo está realmente ocorrendo no “mundo” de suas costas, em seus tecidos.

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Tem uma névoa aqui? Ou é apenas uma miragem entre seus ouvidos? Pergunta capciosa.
(Running Chicken Nebula, foto de Martin Pugh)

Conselhos conclusivos para profissionais

Vou manter isto simples. Fisioterapeutas, massagistas, quiropráticos e qualquer um que trabalha com corpos feridos: por favor, considere não tentar “consertar” a carne do paciente. É possível que seja impossível.1

Em vez disso, dirija-se ao sistema nervoso. Seja gentil com ele. Ajude os pacientes a lembrarem como é se sentirem seguros e bons. Seja a fonte de uma experiência sensorial positiva. Eduque para tranquilizar, e evite dar a pacientes uma nova causa para se alarmar ou preocupar.


Apêndice: mais exemplos de estranheza da dor

Exemplo de estranheza da dor # 1: percepção da visão, primavera de 2011

Eu fiz uma cirurgia ocular corretiva há um mês. Hoje minha visão me deu uma boa dica de como a dor funciona. O laboratório do meu próprio corpo produziu resultados mais uma vez. Eu juro, eu deveria começar a me machucar e ter cirurgias apenas pela experiência acadêmica. (Hmm, pensando duas vezes, não. Mas você sabe o que quero dizer.)

A recuperação está indo muito bem. Meu olho esquerdo é tão bom que é praticamente biônico agora. Meu optometrista – um excelente no centro de Vancouver, que adora tangentes às ciências dos olhos – basicamente não consegue encontrar nenhum sinal de que algo tenha acontecido com meu olho esquerdo. Não há faixas de laser. Não há sinais remanescentes de recuperação. Está ótimo!

O olho direito? Totalmente preguiçoso.

O direito parece cego! ← mensagem política subliminar

O olho esquerdo é tão bom que o olho direito realmente se sente mal. Dói um pouco. Na realidade, o direito também está se recuperando bem e está no cronograma de recuperação ou ligeiramente adiantado.

E, no entanto, meu olho esquerdo biônico está tão à frente do cronograma de cura que o direito literalmente sofre por comparação. Parece terrivelmente embaçoso, e tem havido uma dor leve por algumas semanas agora, e isso estava me assustando um pouco. Receba uma carga do que meu oftalmologista disse (parafraseando) quando eu disse a ele sobre isso:

“Os olhos das pessoas costumam doer quando pensam que há algo errado com eles.”

Mesmo? Então… eu provavelmente deveria resistir a esse trocadilho, mas eu simplesmente não posso…

A dor está nos olhos de quem vê!

Então, se você acha que há algo errado com seus olhos, eles podem começar a doer. Isso demonstra que “a dor é uma opinião”. Ou seja, a intensidade da dor depende surpreendentemente de quão perigosa / assustadora / perturbadora a situação nos parece, da nossa “opinião sobre o estado do organismo”. Se você acha que o organismo (você) está seguro, a dor ficará entorpecida. Se você acha que está em perigo, a dor será mais dolorosa.

Isso claramente não é a mesma coisa que estar “tudo na cabeça”. A dor é afetada – discada para cima ou para baixo – pelo que está na cabeça, consciente e inconscientemente.

Meu optometrista descreveu o seguinte cenário (parafraseando):

Alguém pode “descobrir” um problema ocular que eles tiveram durante vinte anos e começar a doer. Eles acidentalmente cobrem um olho enquanto assistem à televisão, percebem que a visão no olho livre está um pouco fora. Tem estado fora o tempo todo – quase todo mundo é pelo menos um pouquinho astigmático, mas o cérebro cuida completamente disso quando ambos os olhos estão abertos. Mas se eles perceberem com um olho coberto, uma semana depois, eles estão no meu escritório reclamando de visão embaçada e dor.

Fascinante. E exatamente como o jogo mental em dor lombar. Assim como nos problemas nas costas, acho que a ideia de problemas nos olhos é apenas um pouco mais esquisita e, portanto, geralmente mais sensível a fatores psicológicos.

Não apenas a preocupação é geralmente excessiva e desnecessária, como podemos ver aqui, que é realmente contraproducente e doloroso. (O que é preocupante!) É realmente uma coisa: aqui eu estava ficando ansioso sobre o meu olho direito quando o único problema era ser menos impressionante do que o meu esquerdo. Bom sofrimento.

Honestamente, eu realmente me tornei um pouco obcecado com isso nas últimas duas semanas. Eu “descobri” que não era tão bom quanto a esquerda e comecei a verificar isso constantemente.

E então começou a doer.

Fico impressionado mais uma vez pela facilidade com que sou enganado pelas ilusões da neurologia, mesmo quando estou bem ciente delas. Está ficando claro para mim – se eu olhar para ele com meu olho esquerdo, de qualquer forma – que precisamos conhecer muito bem os fundamentos da neurologia da dor para adquirir a confiança necessária para ver através dessas ilusões. Fui capaz de me concentrar rapidamente na natureza do problema quando foi explicado para mim… mas apesar de todo o meu conhecimento sobre problemas músculo esqueléticos, eu estava cego para isso sem um pouco de ajuda.

Exemplo de estranheza de dor # 2: haste de metal embutida no braço indolor por cinquenta anos

Sensação e dor não são nada se não mercuriais. Por um lado, podemos ser levados para fora de nossas mentes por um pedaço de carne entre dois dentes. Ou, preso na outra mão, um grande pedaço de metal pode ser indolor por 50 anos. Como uma alavanca de mudança de direção.

Art Lampitt pegou um daqueles embutidos em seu braço em um acidente de carro há muito tempo. Com todas as outras lesões, ninguém notou. Não deu nenhum problema até recentemente. Seu braço começou a doer e inchar e um raio-x revelou um estranho, terceiro osso do braço fino.

“Eu esperava que ainda fosse brilhante”, disse ele em entrevista ao programa “As It Happens”, da CBC Radio One, mas estava muito corroído – talvez a razão pela qual finalmente causou alguns sintomas, mas quem sabe.

Eu amo maravilhas médicas que desafiam nossos preconceitos sobre o que vai doer. Vale ressaltar que ele não doeu por décadas, porque, se isso for possível, imagine como os sintomas de um pouco de artrite podem ser imprevisíveis, mas também é digno de nota que, de fato, começou a causar problemas. É um ótimo exemplo de como a dor é estranha.

O que há de novo neste artigo?

Dezoito atualizações foram registradas para este artigo desde a publicação (2010). Todas as atualizações do PainScience.com são registradas para mostrar um compromisso de longo prazo com a qualidade, a precisão e a moeda.

Janeiro/2018Citado Ruiz-Aranda, um experimento que mostrou que as habilidades emocionais de enfrentamento melhoram a tolerância à dor.
2017Science Update: citado Parr et al sobre o efeito do medo da dor na dor muscular pós-exercício; Höfle et al sobre o efeito do contexto sobre o quanto as agulhas doem; e Nilakantan et al sobre analgesia romântica.
2017Citado Todd Hargove sobre as implicações da teoria modular da mente da psicologia evolutiva e acrescentou a recomendação de “movimento positivo” (em oposição ao pensamento positivo).
2016Barra lateral adicionada: “Não podemos confiar nos nossos olhos (ou dor).”
2016Maiorupgrade: adicionou uma nova seção, “Explain Pain: mitos e equívocos” … e, em seguida, editou com uma polegada de sua vida. Eu tive muitos pensamentos posteriores.
2016Duas novas seções no final, falando sobre o problema “tudo em sua cabeça”.
2015Edições diversas; acrescentou um novo exemplo de estranheza da dor.
Algumas atualizações não registradas em 2014 e 2015.
2013Um par de esclarecimentos inspirados e citados por Lorimer Moseley para o theConversation.com: A dor realmente está na mente, mas não na maneira como você pensa.
2013Adicionada uma importante citação de boas notícias, Vibe-Fersum et al, e discussão.
Várias atualizações perdidas! Acabei de largar a bola, estou com medo. Entre o verão de 2012 e a primavera de 2013, trabalhei muito nas seções sobre “Pensando a dor longe” e as implicações práticas da ciência da dor, mas parece que negligenciei registrá-la.
2012Adicionadas referências e citações do excelente artigo de Atul Gawande, Coçando uma coceira no couro cabeludo até o cérebro.
2011Adicionada a soberba palestra do Lorimer Moseley sobre a dor, Why Things Hurt 14:33, e algumas boas citações.
2011Adicionado uma história fantástica sobre a dor sem lesão: o homem com a unha na bota.
2011Adicionado pequeno item interessante sobre como até mesmo organismos microscópicos têm experiências de dor complexas que variam de acordo com as circunstâncias.
2011Novo apêndice substancial, fornecendo um grande exemplo da vida: dor nos olhos, obviamente, aumentada pela preocupação. Cheio de trocadilhos. Aproveite!
2010Mais conselhos práticos na forma de uma grande seção nova no final, “Não seja uma rainha do drama da dor”.
2010Adicionadas referências a um excelente artigo de Moseley.
2010Atualizado referências relacionadas à terapia de espelho, acrescentou alguma perspectiva sobre “mente sobre a matéria”, e reescreveu e atualizou as recomendações práticas na seção final.
2010Publicação.


Leitura relacionada:

  • “Pain really is in the mind, but not in the way you think”, uma página da Web em TheConversation.com. Neste artigo não muito técnico, o infinitamente quotável Lorimer Moseley resume o papel da mente em dor crônica, especialmente dor lombar.
  • “Scratching an itch through the scalp to the brain”, uma página na NewYorker.com. Este é um artigo particularmente maravilhoso, que usa uma história médica fascinante e terrível – sobre uma mulher que arranhou através de seu crânio (a sério) – para explicar como funciona a dor, assim como este artigo faz. É um ponto que vários especialistas estão fazendo de várias maneiras diferentes, e mais o tempo todo, mas este é o melhor que eu vi ainda: grande narrativa e excelente raciocínio, de Gonçalves de Karina, um dos melhores escritores médicos vivos hoje.
  • “Why Things Hurt” em YouTube.com. Um genuinamente engraçado e divertido “Ted talk” sobre uma mordida de cobra e Neurologia dor. Não, realmente, você vai rir. É como comédia stand-up. Imprescindível para qualquer pessoa com dor crônica, e os profissionais que cuidam deles.
  • “Understanding Pain and what to do about it in less than five minutes” em YouTube.com. Vídeo curto lindamente produzido que ordenadamente resume a maioria dos pontos-chave neste artigo. Etem alguns trocadilhos com o aconselhamento de tratamento fornecido, discutido acima.
  • “Pain Relief from Personal Growth”-tratamento de problemas de dor difícil com a busca de inteligência emocional, equilíbrio de vida e tranquilidade
  • “Does Acupuncture Work for Pain?” – uma revisão da evidência moderna da acupunctura e dos mitos, focalizado no tratamento da dor nas costas e das outras dores crônicas comuns
  • “Anxiety & Chronic Pain”-um guia de auto-ajuda para pessoas que se preocupam e sentem dor
  • “Therapeutic Options for Pain Problems”-um guia para terapias e profissionais médicos para lesões, dor crônica e outros problemas músculo-esqueléticos
  • “Pain: The science and culture of why we hurt”, um livro de Marni Jackson. O livro de Marni Jackson é perfeito para as mulheres pensativas, liberais, de meia-idade e com dor, que provavelmente apreciarão muito o estilo de Jackson. Outros podem achar frustrante, abertamente poética e coquete, nem rigoroso o suficiente para a ciência da mente, nem explicativo o suficiente para o leigo buscando a compreensão real da “ciência ou a cultura do por que dói.” No entanto, é um dos mais acessíveis e modernos inquéritos de ciência da dor disponível aos leitores.
  • “All in my head: an epic quest to cure an unrelenting, totally unreasonable, and only slightly enlightening headache”, um livro de Paula Kamen. Como em PainScience.com, este livro oferece uma combinação incomum de humor e informações sobre a dor. Kamen é uma escritora completamente envolvente, e conta sua história com o rigor da jornalista e personalidade.
  • “The Pain Chronicles: Cures, myths, mysteries, prayers, diaries, brain scan, healing & the science of suffering”,um livro de Melanie Thernstrom. Muito bem resumida pela Dra. Harriet Hall para ScienceBasedMedicine.org: “Melanie Thernstrom escreveu um excelente livro baseado em uma revisão histórica, filosófica e científica da dor. Ela própria vítima de dor crônica, ela traz uma perspectiva pessoal para o assunto e também inclui vinhetas informativas de médicos e pacientes que ela encontrou em muitas clínicas de dor que ela visitou em suas investigações. Ela mostra que o tratamento médico da dor é sub-ótimo porque a maioria dos médicos ainda não incorporou descobertas científicas recentes em seu pensamento, descobertas indicando que a dor crônica é uma doença em si, um estado de sensibilidade patológica à dor.”
  • Excelente artigo científico por Lorimer Mosely: “Reconceptualising pain according to modern pain science”
  • “Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain,” um artigo na Pain, 2010. A dor em si modifica frequentemente a maneira que o sistema nervoso central trabalha, de modo que um paciente se torne realmente mais sensível e começa a sentir mais dor com menos provocação. Essa sensibilização é chamada de “sensitização central” porque envolve mudanças no sistema nervoso central (CNS) em particular — o cérebro e a medula espinhal. As vítimas são não somente mais sensíveis às coisas que devem ferir, mas igualmente ao toque e à pressão ordinários também. Sua dor também “ecoa”, desvanecendo-se mais lentamente do que em outras pessoas. Para um sumário muito mais detalhado deste artigo, veja“Central Sensitization in Chronic Pain”.
  • “Sensitive nervous system”, um livro de David Butler.
  • “Explain Pain”, um livro de David Butler e Lorimer Moseley.
  • “Painful yarns”, um livro de Lorimer Moseley.
  • “The challenge of pain”, um livro de Ronald Melzack e Patrick Wall.

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