Avaliação da dor crônica: domínios, métodos e mecanismos – Parte 1

Avaliação da dor crônica: domínios, métodos e mecanismos – Parte 1

Dentre os quatro pesquisadores que assinam o artigo a seguir, RB Fillingim é o de maior destaque. Curto e grosso, o negócio do Fillingim é DOR. Professor e pesquisador no Department of Community Dentistry and Behavioral Science, University of Florida, ele se destacou nos anos 90 pela sua pesquisa no abuso infantil associado à percepção da dor. Depois, em como mulheres e homens, assim como diferentes grupos étnicos e raciais experimentam a dor de maneira diferente. Atualmente investiga fatores de risco para o desenvolvimento de dor orofacial.

A avaliação da dor representa um componente crítico da classificação da dor crônica. O artigo, “Avaliação da dor crônica: domínios, métodos e mecanismos”, traz a última palavra sobre o tema (2016).

Eu o dividi em duas Partes:

  • Domínios da dor: a gravidade da dor, as qualidades da dor, a distribuição corporal da dor e as características temporais da dor.
  • Métodos para avaliação dos mecanismos da dor: testes sensoriais quantitativos, imagens cerebrais, densidade das fibras nervosas epidérmicas, microneurografia e fenotipagem farmacológica.


Nessa semana irei postar a Parte I. A Parte II vai na próxima.

Autores: Roger B. Fillingima, John D. Loeserb, Ralf Baronc e Robert R. Edwardsd

  1. Pain Research & Intervention Center of Excellence, University of Florida, Gainesville, Florida.
  2. University of Washington, Department of Neurological Surgery, Seattle, Washington.
  3. University of Kiel, Department of Neurology, Kiel, Germany.
  4. Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

Resumo

A classificação precisa das condições de dor crônica requer uma avaliação confiável e válida da dor. Além disso, a avaliação da dor tem várias funções adicionais, incluindo a documentação da gravidade da condição da dor, o rastreamento do curso longitudinal da dor e o fornecimento de informações mecanicistas. A avaliação completa da dor deve abordar vários domínios da dor, incluindo as qualidades sensoriais e afetivas da dor, as dimensões temporais da dor e a localização e distribuição corporal da dor. Onde possível, a avaliação da dor também deve incorporar métodos para identificar mecanismos fisiopatológicos subjacentes à dor. Este artigo discute a avaliação da dor crônica, incluindo abordagens disponíveis para avaliar vários domínios da dor e abordar os mecanismos fisiopatológicos. Concluímos com recomendações para uma avaliação ótima da dor. A avaliação da dor é um pré-requisito crítico para a classificação precisa da dor. Este artigo descreve características importantes da dor que devem ser avaliadas e discute métodos que podem ser usados ​​para avaliar as características e identificar mecanismos fisiopatológicos que contribuem para a dor.

Introdução

A avaliação precisa da dor é fundamental para a classificação das condições de dor crônica. De fato, os Critérios Principais de Diagnóstico propostos na Dimensão 1 da Taxonomia da Dor ACT-APS (AAPT) incluem sintomas e sinais do distúrbio da dor, e a dor é, claro, o sintoma primário de todas as condições de dor crônica1. Portanto, a avaliação da dor confiável e válida é um componente essencial da estrutura da AAPT. Além de sua importância diagnóstica, a avaliação da dor tem várias outras funções valiosas. Primeiro, a avaliação da dor fornece informações sobre a gravidade da condição. Além de seu valor diagnóstico, essas informações são críticas para orientar as decisões de tratamento. Além disso, a avaliação da dor permite que médicos e cientistas monitorem o curso longitudinal do distúrbio da dor e quantifiquem os efeitos do tratamento. A avaliação repetida da dor deve informar o tratamento da dor da mesma maneira que a medição repetida da pressão arterial informa o tratamento da hipertensão. Finalmente, a avaliação da dor pode fornecer pistas sobre os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à condição de dor, o que pode ajudar a orientar a seleção do tratamento.2 Embora outras revisões e capítulos de livros tenham abordado a avaliação da dor345, este manuscrito apresenta um modelo heurístico para conceituar a avaliação da dor no contexto da classificação da dor baseada em evidências e para realizar avaliações da dor que, em última análise, podem fornecer informações sobre os mecanismos fisiopatológicos (veja a figura 1) A avaliação do paciente com dor crônica também deve incluir a avaliação de outros domínios clinicamente importantes, como funcionamento psicológico e físico e qualidade de vida. No entanto, essas questões serão abordadas em artigos separados neste suplemento (ver Turk et al e Edwards et al); portanto, este artigo se concentra apenas na avaliação de recursos relacionados à dor e seus mecanismos subjacentes. Especificamente, discutiremos domínios importantes da dor clínica que devem ser avaliados e identificaremos as ferramentas de medição apropriadas. Além disso, descreveremos abordagens existentes e emergentes para avaliar mecanismos de dor em populações clínicas. O artigo concluirá com algumas recomendações para implementar a avaliação da dor, a fim de melhorar a classificação da dor.

Figura 1

Figura 1

Modelo Heurístico de Avaliação da Dor. Este modelo descreve os dois principais objetivos da avaliação da dor: 1) avaliação da carga da dor e 2) avaliação dos mecanismos da dor. No lado esquerdo da figura estão representados os domínios da carga de dor que devem ser medidos. Essas medidas cumprem principalmente o objetivo de avaliar a carga de dor (como indicado pelas setas sólidas), mas alguns desses domínios também podem fornecer informações sobre os mecanismos de dor (como indicado pelas setas tracejadas). O lado direito da figura exibe vários métodos comuns e emergentes para avaliar os mecanismos da dor (como indicado pelas setas sólidas). QST = teste sensorial quantitativo.

Domínios de dor clínica a avaliar

Qualidades sensoriais e afetivas da dor

Como a dor é uma experiência interna e privada, o autorrelato continua sendo o padrão-ouro para sua medição. O aspecto mais comumente avaliado da dor clínica é sua intensidade sensorial. Conforme resumido na Tabela 1 , várias abordagens estão disponíveis para avaliar a intensidade da dor, incluindo escalas categóricas (por exemplo, Leve, Moderada, Grave), escalas de classificação numérica (NRS), escalas visual analógicas (EVA) e escalas descritivas verbais bem validadas que têm excelentes propriedades estatísticas (por exemplo, a Escala Diferencial do Descritor6). As vantagens e desvantagens desses diferentes métodos foram bem descritas em outros lugares.789 O NRS é o método mais usado em ambientes clínicos devido à sua facilidade de administração e pontuação. Uma revisão sistemática recente concluiu que a NRS mostrou maior conformidade e facilidade de uso que a EVA.10 Esses autores também relataram uma grande variedade de âncoras verbais para a extremidade superior da NRS e da EVA, as mais frequentemente usadas, incluindo “Pior Dor Possível”, “Pior Dor Imaginável” e “Dor Mais Intensa Imaginável”. Consistente com esses achados, para a maioria para esses fins, recomendamos o uso de um NRS de 11 ou 101 pontos, no qual 0 representa “Sem dor” e 10 (0) representa “a pior dor possível” ou “a dor mais intensa imaginável”. No entanto, em crianças pequenas ou em populações com habilidades verbais limitadas, recomendamos a Faces Pain Scale, que apresenta uma série de figuras de expressões faciais que descrevem diferentes níveis de dor.11 O período de tempo em que a intensidade da dor é avaliada merece alguma menção. Como a dor atual pode não refletir com precisão a experiência geral da dor de um paciente, instrumentos como o Brief Pain Inventory (BPI)1213 e a Graded Chronic Pain Scale1415 pedem que os pacientes relatem sua pior, menor e média intensidade de dor durante algum período de tempo (por exemplo, as últimas 24 horas ou a semana passada). Isso fornece informações importantes sobre a carga geral de dor do paciente por um determinado período de tempo.

Tabela 1

Abordagens para avaliar diferentes domínios da dor

Qualidades sensoriais e afetivas da dor
Domínio da DorMedidasComentários
Intensidade da dor – a força ou “volume” da dor.Escalas categóricas; Escalas Numéricas de Rating (NRS); Escalas visuais analógicas (EVA); Escala de rostos; Escalas de descritores verbais; Inventário Breve de Dor.0 (sem dor) – 10 (dor mais intensa imaginável) O NRS é recomendado para a maioria das configurações devido à sua facilidade de uso e propriedades estatísticas.
Escala de dor crônica classificada
Afetação da dor – quão desagradável e perturbador é a dor.Escalas categóricas; Escalas Numéricas de Rating (NRS); Escalas visuais analógicas (EVA); Escala de rostos; Escalas de descrição verbal.0 (Nem um pouco desagradável) – 10 (O sentimento mais desagradável imaginável) O NRS é recomendado para a maioria das configurações devido à sua facilidade de uso e propriedades estatísticas.
Qualidades perceptivas da dor – descrição das características sensoriais e outras da dor, como ela se sente.Questionário de Dor McGill (MPQ); PainDetect; Escala de dor neuropática; Inventário de Sintomas de Dor Neuropática; Avaliação de Leeds de sintomas e sinais neuropáticos (LANSS); Dolour Neuropathique-4 Questions (DN4).O MPQ produz subescalas sensoriais, afetivas e avaliativas. Os outros instrumentos são uma ferramenta de triagem para identificar características da dor neuropática e para rastrear os resultados do tratamento da dor neuropática.
Características temporais da dor
Domínio da DorMedidasComentários
Duração da dor – tempo desde o início da dor crônica em meses ou anos.Autorrelato retrospectivo.Muitas vezes, é difícil para os pacientes relatar, especialmente com início insidioso de dor.
Variabilidade da dor – presença versus ausência de dor e flutuações na intensidade da dor ao longo do tempo.Relato do paciente da porcentagem do dia durante o qual a dor está presente; Ecological Momentary Assessment (EMA).A avaliação EMA é mais precisa, mas exige conformidade do paciente, e EMA eletrônica requer hardware e software especializados. EMA pode fornecer medidas diretas de variabilidade da dor, bem como outras medidas.
Fatores de modificação – fatores que exacerbam ou melhorar a dor.Autorrelato retrospectivo; EMA.
Other Pain Features
Domínio da DorMedidasComentários
Localização (ões) da dor – áreas do corpo em que o paciente sente dor; extensão corporal de dor.Desenho de dor (papel e lápis ou Eletrônico).Identifica áreas específicas da dor, mas também avalia quão difundida é a dor.
Medidas Provocativas de Dor: coletadas via exame físico, a fim de fornecer informações de diagnóstico.Levantamento de pernas retas; Palpação digital.Recomenda-se o levantamento da perna reta para classificação da dor lombar em estudos de intervenções invasivas; a palpação digital é parte do exame de diagnóstico para fibromialgia e distúrbios temporomandibular.
Comportamentos de dor – comportamentos evidentes que transmitem para o observador que o indivíduo está experimentando dor.Expressões faciais; Mancando, Protegendo, Órtese, etc.Algumas versões de cabeceira foram desenvolvidas e validadas.

A intensidade da dor reflete o componente sensorial da dor; no entanto, outro componente importante da gravidade da dor é o efeito da dor, que se refere à sensação desagradável ou perturbadora da dor. O efeito da dor pode ser avaliado usando escalas categóricas, bem como NRS e EVA, onde os pontos finais da escala são modificados para variar de “Nada Desagradável” a “Sensação Mais Desagradável Imaginável”. Enquanto na maioria dos casos, a intensidade da dor e o efeito da dor são altamente correlacionados, sob algumas circunstâncias essas duas dimensões da dor podem ser moduladas independentemente.1617 Portanto, avaliar as duas dimensões da dor pode fornecer informações valiosas.

Embora as medidas de item único sejam usadas com mais frequência para avaliar a intensidade e o efeito da dor, vários instrumentos de itens podem fornecer informações adicionais sobre as qualidades sensoriais e afetivas da dor. Por exemplo, uma dor descrita como tiro e queimação difere de uma dor maçante e dolorida, mesmo que as duas possam ser classificadas como igualmente intensas em uma escala NRS. Um dos instrumentos de itens múltiplos mais amplamente utilizados para coletar informações sobre as qualidades da dor foi o McGill Pain Questionnaire (MPQ)18, que também possui dois formulários curtos validados (SF-MPQ).1920 O MPQ apresenta 20 grupos de palavras e os pacientes selecionam todas as palavras que descrevem sua dor. O MPQ produz várias pontuações em subescala, incluindo pontuações sensoriais, afetivas e avaliativas. Tanto o MPQ original quanto o SF-MPQ-2 mostram alta confiabilidade e validade e algumas evidências sugerem que esses instrumentos podem distinguir entre diferentes tipos de dor clínica.2122 Um aspecto valioso desses instrumentos é a capacidade de fornecer informações sobre as qualidades perceptivas da dor.

Vários instrumentos adicionais com vários itens foram desenvolvidos como ferramentas de triagem para avaliar especificamente as qualidades neuropáticas da dor, várias das quais estão listadas na Tabela 1 . Esses instrumentos avaliam características autorreferidas, como disestesia, dor semelhante a um choque elétrico ou de tiro, dormência, dor em resposta ao calor ou frio, alodinia, etc., e algumas incluem respostas a estímulos evocados. A maioria desses instrumentos possui sensibilidade e especificidade razoáveis ​​para distinguir a dor neuropática da não neuropática.2324 Além disso, o subgrupo de pacientes com base em seus mecanismos potenciais e a avaliação dos resultados do tratamento também podem ser realizados usando esses tipos de questionários (por exemplo, painDETECT, Inventário de Sintomas de Dor Neuropática, NPSI).2526 Curiosamente, mesmo em muitas condições de dor não neuropáticas, uma proporção substancial de pacientes apóia qualidades de dor “neuropáticas”, o que levanta questões sobre a especificidade desses sinais e sintomas. Além disso, uma revisão sistemática recente constatou que muitas dessas escalas demonstram propriedades inadequadas de medição, enfatizando que essas ferramentas “não devem substituir uma avaliação clínica completa”.27

Características temporais da dor

As características temporais da dor, embora bastante importantes, são menos frequentemente avaliadas sistematicamente. Isso inclui a duração e a cronicidade da dor e o padrão temporal da dor (por exemplo, episódica, crônica-recorrente, constante, mas flutuando em intensidade). Avaliar a duração da dor (isto é, o tempo desde o início da dor) é fundamental para a classificação da dor crônica. Para condições de dor com um evento inicial (por exemplo, trauma, cirurgia), os pacientes normalmente conseguem relatar a duração com precisão. No entanto, para distúrbios da dor com início insidioso, a duração pode ser difícil de determinar. Por exemplo, um paciente com osteoartrite do joelho pode ter dor leve intermitente por meses ou anos antes que a dor se torne com gravidade ou constância suficientes para procurar atendimento. Assim, ao tentar determinar a duração da dor crônica deve-se perguntar por quanto tempo o paciente experimentou dor na maioria das vezes.

Outras características temporais da dor incluem a variabilidade da dor e seus padrões temporais. Isso inclui se a dor está presente o tempo todo ou se o paciente experimenta episódios sem dor. Uma abordagem para avaliar a constância é perguntar durante qual porcentagem de seu dia um paciente sente dor. Uma questão importante que afeta as variações temporais da dor são fatores que exacerbam ou melhoram a dor. Esses fatores devem ser avaliados porque impactam a interpretação das mudanças temporais na dor e podem ter implicações no diagnóstico e tratamento. Essas características temporais da dor são geralmente verificadas historicamente através do recall do paciente. Alguns questionários de dor neuropática (por exemplo, PainDetect) também incluem um ou mais itens que consultam aspectos temporais da dor (por exemplo, dor constante vs. “ataques de dor” repentinos).

Uma barreira potencial à avaliação válida das características temporais da dor é a imprecisão da memória dos pacientes em relação à dor. Por exemplo, o “fenômeno de pico de pico” foi bem documentado, de modo que, quando solicitado a relatar dor experimentada em um período recente (por exemplo, a última semana), o recall do paciente é predominantemente influenciado pela pior dor experimentada naquele período (por exemplo, a pico) e a dor mais recente que experimentaram (isto é, o fim).282930 Um método projetado para aprimorar a recuperação do paciente é o Método de Reconstrução Diurna (DRM), que solicita que os indivíduos se lembrem de episódios do dia anterior em que se envolveram em uma atividade, “reconstruindo” seu dia. Então, eles são solicitados a relatar seu nível de dor naquele momento ou durante essa atividade.31 De maneira ideal, pode-se usar metodologias diárias de diário (retrospectivo, horário ou baseado em episódios) e usar papel e lápis ou instruções eletrônicas (por exemplo, sistemas interativos de gravação de voz [IVRS], avaliação momentânea ecológica [EMA]). A EMA avalia a dinâmica temporal da dor em tempo real, incluindo fatores de modificação e é normalmente concluída usando um dispositivo eletrônico que solicita que os pacientes relatem dor (e possivelmente outros eventos ou sintomas) em intervalos aleatórios ao longo do dia. Essa abordagem supera os problemas de recordação e conformidade que podem prejudicar os relatos retrospectivos dos pacientes sobre dor, incluindo diários de fim de dia.3233 Esses dados de alta resolução podem ajudar a revelar fatores que exacerbam ou melhoram a dor. Além disso, a EMA pode produzir novas medidas de resultado além da intensidade média da dor, incluindo medidas distributivas (por exemplo, proporção de classificações de dor acima de 50), medidas de variabilidade e medidas contingentes ao tempo (por exemplo, hora do dia em que a dor é mais alta), o que pode fornecer informações importantes, informações sobre os resultados do tratamento e mecanismos de dor.34 No entanto, a coleta de dados da EMA consome muitos recursos e pode ser inconveniente para os pacientes; portanto, é mais provável que esses métodos sejam usados ​​em pesquisas do que quando um profissional está tentando classificar um paciente individualmente.

Localização da dor e distribuição corporal

A localização da dor pode ter implicações óbvias no diagnóstico, porque os sistemas de diagnóstico atuais, incluindo o AAPT, categorizam as condições da dor principalmente por local do corpo ou sistema orgânico.35 O desenho da dor representa o método mais comum para avaliar a localização e a distribuição corporal da dor.36 O desenho da dor geralmente consiste em desenhos de linhas da frente e de trás e os pacientes são instruídos a sombrear áreas nas quais sentem dor, e esses desenhos também podem obter informações sobre diferentes características da dor (por exemplo, intensidade, qualidades perceptivas) em diferentes locais. Esses desenhos são incorporados a vários instrumentos de dor, incluindo o MPQ, o BPI, o PainDETECT e a Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS). Além disso, é importante perguntar aos pacientes se a dor irradia em diferentes áreas do corpo. Além disso, essas áreas devem ser capturadas no desenho da dor. Desenhos específicos para a cabeça e o rosto podem ser usados ​​para indivíduos com dor de cabeça e dor orofacial. A pontuação normalmente consiste em contar o número de regiões do corpo que experimentam dor. Algumas implementações incluem a opção de os pacientes usarem símbolos ou cores para indicar diferentes qualidades de dor (por exemplo, dor aguda/intensa x dor intensa). Da mesma forma, os pacientes podem ser solicitados a fornecer classificações de intensidade separadas para diferentes locais de dor. Nos últimos anos, foram desenvolvidos desenhos eletrônicos de dor, usando computadores e dispositivos portáteis.3738 Os desenhos em papel e a lápis e suas contrapartes eletrônicas têm demonstrado alta confiabilidade.394041

A localização e extensão corporal da dor têm implicações importantes no diagnóstico e tratamento. De fato, um paciente com dor lombar que apoia a dor corporal generalizada apresenta um desafio diagnóstico e de tratamento diferente do que um paciente com dor lombar localizada. Finalmente, algumas condições de dor como a fibromialgia (FM) têm critérios de diagnóstico que especificam um limiar para a distribuição espacial da dor.42

Medidas eletrônicas de dor

Como observado acima, as abordagens eletrônicas são ideais para coletar classificações diárias de dor; no entanto, o software de computadores e dispositivos móveis está sendo cada vez mais usado para avaliar vários aspectos da experiência da dor. Por exemplo, o PROMIS (Sistema de Informações sobre Medição de Resultados Relatados pelo Paciente) implementou testes adaptativos por computador para otimizar a eficiência da avaliação confiável e válida dos resultados relatados pelo paciente, incluindo a dor. As medidas do PROMIS foram implementadas recentemente em um registro de dor crônica, a fim de coletar dados de qualidade de pesquisa no contexto de atendimento clínico4344. Além disso, vários aplicativos de avaliação da dor estão disponíveis para dispositivos móveis; no entanto, a maioria dos aplicativos cientificamente validados não está disponível nas lojas de aplicativos45. Uma exceção é o PainOmeter, que inclui várias escalas de dor e foi considerado fácil de usar em pesquisas anteriores46. No entanto, parece inevitável que aplicativos móveis para medição da dor se tornem rotina no cenário clínico em um futuro próximo. De fato, seria de esperar que os aplicativos de smartphone vinculados à tecnologia de rastreamento de atividades permitirão que médicos e pesquisadores avaliem sistematicamente a dor no contexto da vida cotidiana, incluindo o impacto da dor na atividade física e no sono e vice-versa.

Medidas de dor provocantes e comportamentais

Além das medidas relatadas pelos pacientes, a classificação precisa da dor às vezes requer testes de dor provocativos e/ou medidas comportamentais de dor, que normalmente são obtidas no contexto de um exame físico. Por exemplo, o levantamento da perna reta foi reconhecido como valioso na classificação da dor lombar, principalmente para estudos de intervenções invasivas.47 Além disso, os critérios diagnósticos existentes para desordens temporomandibulares e FM requerem avaliação da sensibilidade à palpação digital.4849 Além disso, a observação do examinador dos comportamentos de dor pode fornecer informações úteis. Isso inclui expressões faciais de dor e outras expressões abertas de dor (“comportamentos de dor”), como mancar, proteger e apoiar. Os sofisticados sistemas para quantificar comportamentos de dor que foram desenvolvidos para fins de pesquisa não são realistas no cenário clínico.505152 No entanto, elas foram adaptadas a abordagens à beira do leito, que mostraram confiabilidade e validade adequadas.5354 A avaliação desses comportamentos não-verbais da dor pode ser particularmente útil em pacientes com capacidade comunicativa reduzida, como crianças muito pequenas e indivíduos com limitações cognitivas.5556 Respostas fisiológicas objetivas também podem ser úteis como medidas adjuvantes da dor nessas populações. Por exemplo, o fluxo sanguíneo da pele foi aplicado com sucesso em neonatos.57 Da mesma forma, a condutância da pele tem sido usada como uma medida de resposta a estímulos nociceptivos em mulheres anestesiadas.58 Embora esses tipos de medidas autonômicas possam ser componentes úteis na avaliação da dor, são inespecíficos e não devem suplantar as medidas de autorrelato quando podem ser obtidas.

Não perca a Parte 2 deste artigo a ser publicada pelo blog brevemente.

Tradução livre de “Assessment of Chronic Pain: Domains, Methods, and Mechanisms”, publicado no The Journal of Pain: Jornal Oficial da American Pain Society, Setembro 2016 , 17 (9 Suppl): T10-20. DOI: 10.1016 / j.jpain.2015.08.010  PMID: 27586827  PMCID: PMC5010652

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