Avaliação da dor crônica: domínios, métodos e mecanismos – Parte 2

Avaliação da dor crônica: domínios, métodos e mecanismos – Parte 2
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A Parte 1 deste artigo sobre a avaliação da dor crônica foi publicada na semana passada. Nesta Parte 2, conheça os métodos para avaliação dos mecanismos da dor, bem como as conclusões e recomendações.

Autores: Roger B. Fillingima, John D. Loeserb, Ralf Baronc e Robert R. Edwardsd

  1. Pain Research & Intervention Center of Excellence, University of Florida, Gainesville, Florida.
  2. University of Washington, Department of Neurological Surgery, Seattle, Washington.
  3. University of Kiel, Department of Neurology, Kiel, Germany.
  4. Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

Avaliação dos mecanismos da dor

Os objetivos do diagnóstico são entender a prevalência e caracterizar indivíduos em contextos clínicos e de pesquisa, a fim de subsidiar decisões políticas e regulatórias. Mas talvez o objetivo principal seja orientar o tratamento, e o tratamento ideal exija o conhecimento dos mecanismos subjacentes da dor. Portanto, métodos de avaliação que fornecem informações sobre os processos fisiopatológicos que contribuem para a dor dos pacientes podem ser muito úteis na promoção da classificação da dor baseada em mecanismos.12 Dado nosso entendimento limitado dos mecanismos fisiopatológicos responsáveis ​​pela maioria dos distúrbios da dor crônica, atualmente não é realista adotar uma abordagem completamente baseada em mecanismos para a classificação da dor. No entanto, para incentivar a inclusão de informações mecanicistas nos diagnósticos da dor, a AAPT incorporou a Dimensão 5, que “inclui mecanismos neurobiológicos e psicossociais que contribuem para o distúrbio da dor, incluindo possíveis fatores de risco e fatores de proteção”.3 Abaixo, discutimos métodos de avaliação emergentes que podem fornecer informações importantes sobre os mecanismos da dor neurobiológica (ver Baron e cols.4 e Tabela 2). As abordagens para avaliar os mecanismos psicossociais são discutidas por Edwards e colegas.

Tabela 2

Abordagens para avaliação dos mecanismos da dor em populações clínicas

AbordagemObjetivoComentários
Testes sensoriais quantitativos56Avaliar contribuições da função somatossensorial e moduladora da dor para a dor.A Rede Alemã de Dor Neuropática (DFNS) desenvolveu um protocolo padronizado. Medidas dinâmicas, como soma temporal da dor e modulação condicionada da dor, avaliam a facilitação e a inibição da dor, respectivamente. O uso clínico dessas medidas permanece pouco frequente.
Biópsias de pele para medir a densidade cutânea de
fibras nervosas78910
Avaliar a inervação ou desnervação periférica que pode contribuir para a dor.Foi observada diminuição da densidade da fibra do nervo epidérmico (DENF) na fibromialgia, neuropatia associada ao HIV e na neuropatia periférica de fibras pequenas. Os resultados permanecem um tanto controversos e o uso clínico é raro.
Microneurografia1112Avaliar anormalidades da atividade da fibra C que podem contribuir para a dor.Atividade anormal dos nociceptores C tem sido observada na fibromialgia e na dor neuropática. Não é amplamente aceito para uso clínico.
Imagem cerebral funcional e estrutural1314Avaliar contribuições da estrutura e função cerebral cerebral para a dor.O volume reduzido de substância cinzenta foi relatado em várias condições de dor crônica. Além disso, mudanças na conectividade estrutural e funcional foram associadas à dor crônica. As despesas e a falta de especificidade limitam a utilidade clínica atual.
Neuroimagem Química1516Avaliar contribuições de sistemas neuroquímicos específicos para a dor.A imagem baseada em ligantes demonstrou diferenças de opioidérgicos e sistemas dopaminérgicos na dor crônica. A espectroscopia de ressonância magnética mostrou função glutamatérgica anormal em fibromialgia e em pacientes com dor após lesão da medula espinhal. Despesas e falta de especificidade limitam a utilidade clínica atual.
Fenotipagem Farmacológica17Utiliza sondas farmacológicas para avaliar a contribuição de neuroquímicos específicos caminhos para a dor.Os pacientes podem ser agrupados com base em sua resposta clínica a medicamentos com farmacologia conhecida, que fornece informações sobre mecanismos que contribuem para a dor. Prova empírica potencialmente promissora, mas limitada até o momento.
Genotipagem1819Identificar marcadores genéticos de proteínas ou vias que contribuem para a dor.Vários marcadores genéticos têm sido associados à dor experimental e clínica, incluindo o gene da catecol-o- metil-transferase, o gene do receptor opióide mu, o gene da G-ciclo-hidrolase e vários genes do canal de sódio. A não replicação dos achados é comum e a utilidade clínica permanece baixa.

Teste Sensorial Quantitativo (QST)

O QST refere-se a um conjunto de métodos em que as respostas perceptivas dos pacientes a estímulos sensoriais quantificáveis ​​são avaliadas para caracterizar a função ou disfunção somatossensorial.20 Múltiplas modalidades de estímulo podem ser usadas para obter percepções dolorosas e não dolorosas, mais comumente incluindo estímulos térmicos (calor, frio) e mecânicos (tátil, pressão, vibração), mas também estímulos elétricos, isquêmicos e químicos. Modalidades e parâmetros de estímulo podem ser selecionados para envolver preferencialmente diferentes terminações nervosas, fibras nervosas e vias do sistema nervoso central, a fim de avaliar sistematicamente a transmissão somatossensorial e o processamento da dor. Além disso, abordagens dinâmicas de QST podem fornecer informações valiosas sobre a função inibidora e facilitadora da dor. Vários autores discutiram o uso do QST na avaliação e classificação da dor nos últimos anos.212223 A seguir, revisaremos brevemente a aplicação do QST na avaliação da dor neuropática e o uso do QST na determinação da função moduladora da dor.

A aplicação clínica do QST foi mais bem desenvolvida na caracterização da dor neuropática.242526 A abordagem mais sistemática foi desenvolvida pela German Neuropathic Pain Network (DFNS).27 A abordagem DFNS obtém 13 medidas diferentes em resposta a estímulos térmicos e mecânicos, que refletem alterações no ganho de função (por exemplo, alodinia, hiperalgesia) e perda de função (por exemplo, insensibilidade ao frio ou vibração). O protocolo DFNS demonstrou ter excelente confiabilidade entre avaliadores e teste-reteste28, e eles relataram valores de referência de um grupo de controles sem dor.2930 Usando esse protocolo QST, esses pesquisadores identificaram vários perfis somatossensitivos nos principais grupos de diagnóstico de dor neuropática, sugerindo que diferentes mecanismos podem estar em jogo para pacientes com os mesmos diagnósticos de dor neuropática e que esses subgrupos respondem de maneira diferente ao tratamento.3132 Usando a metodologia DFNS QST, um ensaio clínico randomizado duplo-cego prévio em pacientes com dor neuropática periférica constatou que o bloqueador dos canais de sódio oxcarbazepina mostrou eficácia substancialmente maior em pacientes que apresentaram ganho sensorial (ou seja, hiperalgesia) em comparação com aqueles que mostraram perda sensorial. É importante ressaltar que esses grupos fenotípicos não diferiram em suas respostas ao placebo. Mainka et al.33 trataram pacientes com dor neuropática periférica com adesivos tópicos de capsaicina a 8% e analisaram respondentes e não respondedores ao tratamento retrospectivamente com base em seu perfil inicial do DFNS QST. As pessoas que responderam à capsaicina e as que não responderam puderam ser distinguidas com base na presença de hiperalgesia por picada de alfinete e frio, mas não diferiram em relação aos outros parâmetros de QST. No entanto, diferentemente do estudo de Demant et al34, este estudo não incluiu uma condição placebo; portanto, é possível que esses parâmetros de QST possam prever efeitos inespecíficos do tratamento. Assim, usando o protocolo DFNS, o QST forneceu informações valiosas sobre perfis somatossensoriais na dor neuropática, e essas informações têm implicações mecânicas e de tratamento importantes.

O QST tem sido cada vez mais estudado em condições de dor não neuropáticas. Nesse contexto, o objetivo geral é caracterizar globalmente a função moduladora da dor, em contraste com o maior foco na função aferente periférica na avaliação da dor neuropática. Yarnitsky e colegas35 propuseram o conceito de um perfil de modulação da dor, que reflete o equilíbrio de um indivíduo de facilitação da dor versus inibição da dor. A medida de facilitação da dor mais frequentemente usada é a soma temporal, que se refere a uma forma transitória de sensibilização central, manifestada pelo aumento da dor evocada pelo estímulo repetitivo rápido, com intensidade de estímulo fixa. A inibição da dor é mais comumente avaliada por meio da modulação condicionada da dor (CPM), que se refere à diminuição da dor evocada por um estímulo (o estímulo de teste) produzido pela aplicação contemporânea de um segundo estímulo à dor em um local corporal diferente (o estímulo condicionador). Evidências consideráveis ​​demonstram que indivíduos com dor crônica geralmente exibem um desequilíbrio modulador da dor, caracterizado por maior facilitação da dor e menor inibição da dor.3637 Esse padrão foi observado para múltiplas condições de dor, incluindo FM, distúrbios temporomandibulares, síndrome do intestino irritável e osteoartrite.38394041 Assim, o uso do QST para avaliar perfis modulatórios da dor em pacientes com condições de dor crônica pode fornecer informações mecanicamente úteis com importantes implicações no tratamento.

As abordagens de QST descritas acima requerem equipamento e treinamento especializados e tempo considerável para serem concluídos; portanto, sua integração na avaliação clínica de rotina é improvável. No entanto, estão disponíveis métodos à beira do leito, que são clinicamente viáveis ​​e podem fornecer informações valiosas sobre a função somatossensorial. Por exemplo, monofilamentos de von Frey e diapasões podem ser usados ​​para avaliar a sensação mecânica. Os monofilamentos também podem ser usados ​​para avaliar a dor pontual e a soma temporal mecânica. A algometria de pressão pode avaliar a sensibilidade à pressão, e as hastes de metal aquecidas ou resfriadas podem avaliar a sensibilidade térmica. Algumas evidências apóiam a confiabilidade e a validade dessa abordagem42; portanto, o QST à beira do leito pode fornecer um próximo passo importante na avaliação da dor baseada em mecanismos.43

Abordagens Emergentes na Avaliação Baseada em Mecanismos

Com base em pesquisas recentes e em andamento, várias abordagens adicionais para a avaliação da dor baseada em mecanismo podem ser úteis no futuro próximo. As contribuições periféricas para a dor foram examinadas pela quantificação da inervação dos tecidos cutâneos usando biópsias de pele. Por exemplo, a densidade da fibra nervosa epidérmica (ENFD), que normalmente requer a realização de uma biópsia por punção da pele, é uma técnica padrão para diagnosticar neuropatia periférica de pequenas fibras; no entanto, evidências recentes mostram que o ENFD não está relacionado à dor neuropática.444546 No entanto, a ENFD se correlacionou com a dor clínica em pacientes com polineuropatia associada ao HIV.47 Além disso, uma proporção substancialmente maior de pacientes com FM do que os controles mostrou achados diminuídos no ENFD consistentes com polineuropatia de pequenas fibras.484950 Por outro lado, os pacientes com FM apresentaram aumento da inervação peptidérgica dos shunts cutâneos de arteríola-vênula em comparação aos controles51. Outra abordagem para identificar contribuições periféricas à dor é a microneurografia, que permite o registro direto do nervo não mielinizado por meio de agulhas de tungstênio inseridas no fascículo do nervo periférico.52 Serra e colegas demonstraram atividade anormal dos nociceptores C entre pacientes com fibromialgia e pacientes com dor neuropática.5354 Assim, a biópsia de pele e a microneurografia representam técnicas existentes que podem ser incorporadas em futuros protocolos de avaliação para fornecer informações sobre mecanismos periféricos que contribuem para a dor clínica.

O progresso na imagem cerebral tem sido exponencial nos últimos anos, produzindo evidências de alterações na estrutura e na função cerebral em pacientes com dor crônica.55 Por exemplo, alguns pesquisadores relataram um volume reduzido de substância cinzenta em pacientes com dor crônica em comparação com controles sem dor, e isso foi revertido pelo sucesso do tratamento da dor em um estudo.565758 Curiosamente, o volume reduzido de massa cinzenta em várias regiões do cérebro também previu sensibilidade visceral e somática à dor em indivíduos saudáveis.5960 A imagem tensorial de difusão identificou anormalidades da substância branca em várias condições de dor crônica, sugerindo conectividade estrutural alterada entre as regiões do cérebro.61626364 Além disso, a conectividade funcional do estado de repouso (ou seja, covariações na atividade entre diferentes regiões do cérebro quando uma pessoa está em repouso) difere entre pessoas com dor crônica e controles saudáveis.6566 Embora os mecanismos que conduzem essas alterações relacionadas à dor na estrutura e função do cérebro permaneçam amplamente desconhecidos, os resultados sugerem que a imagem cerebral pode ser uma ferramenta útil para a avaliação da dor baseada em mecanismos no futuro. Além disso, outras abordagens de imagem cerebral podem fornecer informações específicas sobre alterações neuroquímicas na dor crônica. Os ligantes radiomarcados podem ser usados ​​para identificar a função alterada de sistemas específicos de neurotransmissores cerebrais676869 e a espectroscopia de ressonância magnética pode revelar alterações neuroquímicas em regiões cerebrais específicas.707172 Obviamente, devido às suas despesas e à natureza emergente de algumas das descobertas, os métodos de imagem cerebral acima ainda não estão prontos para implementação clínica. Além disso, é importante reconhecer que, embora a imagem cerebral possa fornecer informações valiosas sobre os mecanismos neurais que contribuem para a dor, a imagem cerebral não substitui o autorrelato do paciente, que continua sendo o padrão-ouro para a avaliação da dor.

Outra abordagem para revelar os mecanismos da dor é avaliar as respostas dos pacientes a intervenções farmacológicas ou fenotipagem farmacológica. Ou seja, em um grupo de pacientes, alguns responderão positivamente a uma sonda farmacológica direcionada a um mecanismo específico, como um inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina, enquanto outros responderão a um medicamento direcionado a um mecanismo diferente, como um canal alfa de cálcio. Agonista 2-delta. As respostas a essas intervenções farmacológicas fornecem informações sobre a relevância de seus respectivos alvos para a fisiopatologia da dor naquele paciente em particular. Esse princípio é ilustrado em um estudo de caso intrigante de um paciente com dor bilateral na lesão medular ao nível da medula espinhal.73 A descrição clínica da dor nos dois lados era idêntica; no entanto, o QST revelou evidências de sensibilização central à direita e desaferenciação à esquerda. A pregabalina foi administrada, o que reduziu significativamente a dor no lado direito (associada à sensibilização central), mas não afetou a dor de desaferenciação do lado esquerdo. Esses achados revelam o valor mecanicista do QST e da fenotipagem farmacológica.

Uma abordagem final para a avaliação mecanicista é examinar marcadores genéticos usando amostras biológicas dos pacientes. Usando abordagens de genes principalmente candidatos, vários genes foram associados à percepção da dor e à dor clínica em vários estudos, incluindo o gene da catecol-o-metil-transferase, o gene do receptor mu-opioide, o gene da G-ciclo-hidrolase e vários canais de sódio genes.74757677 Se polimorfismos de genes que codificam proteínas envolvidas no processamento nociceptivo e na modulação da dor mostram frequências alélicas diferentes em pacientes versus controles, isso potencialmente implica essa proteína ou via no distúrbio da dor. Portanto, identificar subgrupos de pacientes com base em seu genótipo pode ajudar a estratificar os pacientes de uma maneira mecanicamente significativa. Atualmente, o teste genético não é realizado rotineiramente no ambiente clínico, mas sua acessibilidade e potencial para orientar o tratamento tornam a genotipagem uma opção futura atraente para a classificação mecanicista da dor.

Conclusões e Recomendações

A avaliação da dor é um componente crítico da classificação precisa das condições de dor crônica. Múltiplos domínios da dor devem ser avaliados, incluindo a intensidade e o efeito da dor, além de outras qualidades perceptivas da dor. Várias abordagens confiáveis ​​e válidas estão disponíveis para avaliar essas dimensões da dor. Além disso, as características temporais da dor são importantes, incluindo não apenas a duração da dor, mas também os padrões temporais da dor, que podem fornecer informações importantes para orientar o diagnóstico e o tratamento. No cenário clínico, essas características são mais comumente avaliadas usando recordação retrospectiva; no entanto, a EMA fornece dados muito mais precisos e de alta resolução em relação aos aspectos temporais da dor. Um objetivo importante da avaliação da dor é elucidar os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à dor. Várias abordagens atualmente relegadas principalmente à pesquisa podem, em última análise, ser integradas à avaliação clínica, a fim de gerar essas informações mecanicistas. O QST fornece informações sobre a função somatossensorial e moduladora da dor, e estão surgindo métodos QST à beira do leito que são clinicamente implementáveis. Além disso, biópsias de pele e microneurografia estão produzindo resultados clinicamente relevantes relacionados a estudos de inervação e função aferentes periféricas. A imagem cerebral está progredindo rapidamente, fornecendo informações importantes sobre a estrutura e função do cérebro e sistemas neuroquímicos que modulam a dor clínica. A fenotipagem farmacológica também pode identificar sistemas neuroquímicos que contribuem para a dor, e a genotipagem revela sistemas e vias biológicas que podem contribuir para a dor.

Com base na revisão acima dos métodos disponíveis para avaliação da dor e seus mecanismos, as seguintes recomendações são oferecidas para otimizar a avaliação da dor, promovendo assim uma classificação da dor mais precisa e mecanicamente informativa.

Avalie quatro componentes principais da dor em todos os pacientes: intensidade da dor, outras qualidades perceptivas da dor, distribuição corporal da dor e características temporais da dor. Isso aumentará não apenas a classificação da dor, mas também o planejamento do tratamento e o rastreamento de resultados.

Considere incorporar abordagens baseadas em mecanismos nos protocolos de avaliação clínica. Isso pode incluir uma avaliação completa das qualidades perceptivas da dor, incluindo ferramentas de triagem para dor neuropática. Além disso, as abordagens de QST à beira do leito podem ser informativas e viáveis ​​em muitos contextos, enquanto o protocolo completo de QST tem seu lugar no cenário de pesquisa e nos ensaios de fase II. As biópsias de pele também podem ser usadas para certos pacientes, assumindo que os conhecimentos para análise estejam disponíveis.

A avaliação da dor precisa ser combinada com a avaliação de outros domínios importantes, incluindo o funcionamento físico e psicossocial. Abordagens para avaliação desses domínios são discutidas em outras partes deste suplemento (Edwards et al; Turk et al).

É importante ressaltar que a avaliação sistemática da dor melhorará o diagnóstico da dor, reduzindo o viés do observador, que é mais provável que surja na ausência de dados cuidadosamente coletados sobre a dor do paciente. Portanto, uma avaliação completa da dor deve ser conduzida de forma consistente, pois os resultados representam os dados que informarão a pesquisa, diagnóstico, manejo clínico, política e tomada de decisão.

Perspectiva

A avaliação da dor é um pré-requisito crítico para a classificação precisa da dor. Este artigo descreve características importantes da dor que devem ser avaliadas e discute métodos que podem ser usados ​​para avaliar as características e identificar mecanismos fisiopatológicos que contribuem para a dor.

  • A avaliação da dor representa um componente crítico da classificação da dor crônica
  • Vários domínios da dor devem ser avaliados, incluindo: gravidade da dor, qualidades da dor, distribuição corporal da dor e características temporais da dor
  • Os métodos para avaliação dos mecanismos da dor também devem ser considerados, incluindo: testes sensoriais quantitativos, imagens cerebrais, densidade da fibra nervosa epidérmica, microneurografia e fenotipagem farmacológica

Nota do Blog:
Não perca a Parte 1 deste artigo publicada pelo blog recentemente.

Tradução livre de “Assessment of Chronic Pain: Domains, Methods, and Mechanisms”, publicado no The Journal of Pain: Jornal Oficial da American Pain Society, Setembro 2016 , 17 (9 Suppl): T10-20. DOI: 10.1016 / j.jpain.2015.08.010  PMID: 27586827  PMCID: PMC5010652

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