Como a dor crônica afeta o sono

Como a dor crônica afeta o sono
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A superposição entre dor crônica e insônia tem sido demonstrada por várias pesquisas. Este artigo, escrito em linguagem acessível por uma neurologista e expert no campo da saúde do cérebro, examina 5 aspectos dessa relação: os distúrbios do sono causados pela dor crônica; como a dor crônica afeta o sono; os distúrbios do sono que afetam a resposta de uma pessoa à dor; as consequências psiquiátricas de distúrbios do sono relacionados à dor crônica; e as estratégias de avaliação e tratamento.

“A privação de sono é fisicamente miserável e criativamente catártica, à medida que as paisagens internas emergem de suas cinzas adormecidas.”

Jaeda Dewalt

Nota do blog:

A insônia no Brasil atinge 73 milhões de pessoas, segundo a Associação Brasileira do Sono (ABS). Nem tanto, se tomamos como referência os 30 milhões de americanos que, segundo a revista médica Psychiatric Times, são diagnosticados com insônia nos Estados Unidos. (A população brasileira é dois terços da americana).

Mais seguro é ficar com o dado aportado por um artigo científico na virada do século, com (aproximadamente) pelo menos 6% da população atendendo a critérios diagnósticos rigorosos, e até 48% apresentando sintomas.

De qualquer maneira, é claro que a insônia é um distúrbio do sono prevalente, e principalmente em tempos de pandemia, seja nos Estados Unidos ou no Brasil.

Mais importante para nós agora é que estudos epidemiológicos, transversais e prospectivos concordam em que insônia, dor crônica e depressão interagem mutuamente, cada uma aumentando o risco de surgimento e/ou exacerbação da outra.

O artigo transcrito a seguir se concentra na relação entre dor crônica e insônia. É inegável que a comorbidade entre ambas as condições existe: num estudo de 772 pacientes, homens e mulheres, a insônia caracterizou os com fibromialgia (39,8%), artrose (27,3%), artrite reumatoide (25,6%), cefaleia do tipo tensional (17,6 %) e enxaqueca (16,8%) – todas doenças crônicas que geram dor persistente.

DISTÚRBIOS DO SONO COMO SEQUELAS DE DOR CRÔNICA

Autora: Dra. Heidi Moawad, MD

A dor tem um impacto substancial no sono, e uma quantidade insuficiente de sono reparador pode aumentar a suscetibilidade à dor. Breves surtos de dor – como dor devido a uma lesão traumática ou um problema médico de curta duração – podem causar efeitos adversos quase imediatos no funcionamento diurno e alerta. Os sintomas podem começar a se manifestar logo no dia seguinte a uma noite de sono inadequado. A dor crônica pode levar à privação de sono prolongada que pode ter complicações físicas, emocionais e comportamentais. Por exemplo, na literatura reumatológica, há muito tempo se observa que há uma associação entre dor musculoesquelética crônica, distúrbios do sono e depressão.1 Pesquisas mais recentes tentam elucidar os fatores contribuintes e abordar o planejamento do tratamento.

O sono restaurador é um benefício do controle eficaz da dor. Uma estratégia de controle da dor também pode exigir atenção dedicada à qualidade e quantidade do sono. A avaliação dos distúrbios do sono no contexto da dor crônica requer uma avaliação abrangente dos sintomas subjetivos e testes objetivos, como questionários de sono e uma polissonografia durante a noite. O tratamento dos problemas do sono causados ​​pela dor crônica é individualizado e multifacetado e deve levar em consideração a condição de dor crônica, o distúrbio específico do sono e as sequelas psiquiátricas.

Distúrbios do sono causados ​​por dor crônica

Estima-se que entre 50% a 80% das pessoas que vivem com dor crônica têm distúrbios do sono. Por exemplo, um estudo revelou que 53% dos participantes com dor crônica preencheram os critérios para insônia, enquanto apenas 3% dos controles sem dor preencheram os critérios.2 Também existe uma relação potencial de dose-resposta entre a intensidade da dor e seu impacto no sono.

A insônia é o distúrbio do sono mais comumente observado associado à dor crônica. Uma grande meta-análise também observou uma alta prevalência de outras interrupções do sono, com as 3 mais comuns sendo insônia com 72%, síndrome das pernas inquietas com prevalência de 32% e apneia obstrutiva do sono com prevalência de 32%.3

Tabela – Transtornos do sono comuns associados à dor crônica

INTERRUPÇÃO DO SONO PREVALÊNCIA (%)
Insônia 72
Síndrome das pernas inquietas 32
Apneia obstrutiva do sono 32

É notável que os 3 distúrbios do sono mais comumente observados somaram mais de 100%, ressaltando o fato de que a dor crônica pode estar associada a mais de um tipo de distúrbio do sono por vez (Tabela) .

Como a dor afeta o sono

Existem vários mecanismos pelos quais a dor interfere no sono. A dor é uma distração óbvia que dificulta o adormecimento e pode levar ao despertar noturno, especialmente quando o efeito da medicação para dor passa. No entanto, a dor também interfere na fisiologia do sono de maneiras direcionadas que vão além da distração consciente causada pelo desconforto. Existe uma variabilidade nos diagnósticos de dor crônica, e os tipos distintos de síndromes de dor afetam o sono de maneira diferente. Além disso, o impacto da dor crônica no sono parece ser multidimensional. Pesquisas sobre várias síndromes de dor e seu impacto fisiológico no sono fornecem uma série de insights sobre as formas como a dor interfere no sono.

Por exemplo, a dor aguda pós-cirúrgica também tem efeitos quantificáveis ​​no sono, incluindo uma diminuição mensurável no tempo gasto na fase de movimento rápido dos olhos (REM) do sono. As alterações são observadas não apenas após a anestesia geral, mas também após a anestesia regional.4 Essa observação sugere que a própria dor (em vez do efeito do anestésico geral) é pelo menos um fator que contribui para os distúrbios do sono associados à dor pós-operatória.

A fibromialgia está frequentemente associada a distúrbios do sono.1 Pacientes com fibromialgia apresentam redução do sono de ondas curtas e ritmos α anormais, com episódios de vigília durante o sono não REM.5 Fadiga diurna e sono não restaurador são queixas comuns entre pacientes com fibromialgia, e esses achados da polissonografia são consistentes com qualidade de sono inadequada, mesmo quando os pacientes parecem ter dormido por um número adequado de horas.

A dor neuropática também está associada a distúrbios do sono, e há uma forte relação bidirecional entre os distúrbios do sono e as características neuropáticas da dor.6

Os distúrbios do sono são comuns entre pacientes com cefaleias crônicas e recorrentes. Os tipos de cefaleia comuns, incluindo cefaleias tensionais e enxaquecas, costumam ter sintomas associados além da dor, incluindo distúrbios do sono.7 Tal como acontece com a fibromialgia, a quantidade de tempo gasto dormindo não é necessariamente diminuída em pacientes com distúrbios do sono associados à cefaleia. Em vez disso, são os efeitos restauradores do sono que são afetados pela dor de cabeça crônica, e não a quantidade total de sono por noite. As características dos distúrbios do sono também podem variar com diferentes tipos de dores de cabeça.8

Privação de sono e dor

Os distúrbios do sono também podem afetar a resposta de uma pessoa à dor. À medida que os estágios do sono são comprometidos, a dor diurna aumenta por meio de um processo de hiperalgesia, no qual estímulos menores de dor resultam em maior percepção da dor e maior comprometimento associado à dor do que seria de esperar.9

De acordo com pesquisas em pacientes com fibromialgia, a privação do sono prejudica as vias de inibição da dor que normalmente ajudam a controlar a dor.10 Estudos também sugerem que a privação do sono pode levar à inflamação sistêmica que pode amplificar a dor.11 As evidências não sugerem que a privação do sono pode causar dor de forma independente; em vez disso, a privação do sono pode amplificar a percepção da dor que já está ocorrendo como resultado de causas subjacentes.

“Quero dormir, mas meu cérebro não para de falar sozinho.”

É importante observar que, embora haja uma forte associação entre distúrbios do sono e dor crônica e distúrbios do humor, é muito difícil determinar qual deles tem um impacto mais forte sobre os outros.12

Consequências psiquiátricas de distúrbios do sono relacionados à dor

Uma série de sequelas psiquiátricas podem complicar os distúrbios do sono induzidos pela dor. Existe uma forte relação entre a dor crônica associada a distúrbios do sono e os diagnósticos subsequentes de depressão e ansiedade.13 Outros problemas psiquiátricos, como delírios, alucinações ou mania, não são comumente observados com distúrbios do sono induzidos pela dor.

Estudos que analisam a dor neuropática sugerem que a inflamação pode estar associada a mudanças psiquiátricas e alterações comportamentais.14 No entanto, os especialistas não têm certeza se pode haver outros fatores contribuintes também, e pesquisas futuras a respeito da etiologia dos distúrbios psiquiátricos nos distúrbios do sono induzidos pela dor podem responder a algumas das perguntas atualmente sem resposta sobre essas relações complexas.

Independentemente da causa molecular exata, os diagnósticos psiquiátricos de ansiedade ou depressão podem causar grave sofrimento ao paciente e também podem levar a mudanças comportamentais. Essas questões devem ser abordadas no ambiente clínico para que os pacientes possam ter acesso ao alívio dos sintomas e uma melhor qualidade de vida.

Estratégias de avaliação e tratamento

Devido à relação bidirecional entre a dor e os distúrbios do sono, os especialistas recomendam avaliar os pacientes com dor crônica para distúrbios do sono não diagnosticados.15 A avaliação pode incluir questionários de sono comumente usados, como o Mini Sleep Questionnaire (MSQ), o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) e a Escala de Sonolência de Epworth. As medidas objetivas incluem polissonografia, Teste de Latência Múltipla do Sono (MSLT) e Teste de Manutenção da Vigília (MWT). Além disso, testes de triagem para depressão e ansiedade também são frequentemente necessários. Os principais componentes da avaliação incluem o diagnóstico das sequelas da dor, além do diagnóstico da síndrome da dor.

O tratamento da dor tem efeitos de longo alcance além do controle da dor. No entanto, o controle dos distúrbios do sono relacionados à dor não se baseia apenas no controle da dor. As intervenções que visam diretamente o tratamento dos distúrbios do sono estão associadas a um melhor resultado do que as intervenções que visam apenas tratar a dor.16

Atualmente, muito pouca pesquisa tem sido feita sobre o tratamento ideal dos distúrbios do sono em pacientes com dor crônica e há uma falta de diretrizes formais para abordar o problema. A pesquisa está surgindo, no entanto, e alguns especialistas recomendam adaptar os cuidados do sono para o paciente específico, em vez de usar uma abordagem geral para gerenciar os distúrbios do sono para pacientes nos quais se acredita que a dor crônica seja a causa do problema do sono.17 Alguns autores chegam a sugerir que a dor crônica é uma tríade que inclui dor, distúrbios do sono e depressão.18

Existem várias abordagens de tratamento diferentes para distúrbios do sono associados à dor, incluindo terapia cognitivo-comportamental, medicação e suporte respiratório durante o sono para pacientes que deles precisam.19 O tratamento da dor crônica deve sempre levar em consideração os problemas do sono. Os opioides, por exemplo, podem alterar a arquitetura do sono e, embora existam muitas desvantagens no uso de opioides a longo prazo para o tratamento da dor crônica, são raras as situações em que são prescritos. Este tratamento pode ser especialmente problemático para pacientes com distúrbios respiratórios do sono, como apneia do sono. Dado o complicado equilíbrio envolvido no controle da dor crônica, os opioides ainda podem ser uma parte apropriada do plano de tratamento para certos pacientes que apresentam efeitos colaterais respiratórios. Nesses casos, o uso de assistência respiratória, como pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) durante o sono, pode ser uma solução eficaz.20

A abordagem geral para o tratamento da dor, que é complicada por problemas psiquiátricos e de sono, requer um plano personalizado. Pode ou não envolver tratamentos para mais de um diagnóstico da tríade dor / distúrbio do sono / depressão. Por exemplo, os antidepressivos podem ajudar no controle da dor e na estabilização do humor. E os anticonvulsivos podem ajudar no controle da dor enquanto também melhoram o sono.21 Mas, apesar dessas sobreposições potenciais óbvias no tratamento, alguns pacientes podem se beneficiar de abordagens de tratamento ideais adaptadas a cada diagnóstico, mesmo que tratamentos completamente separados para cada condição sejam necessários para obter o controle dos sintomas. Frequentemente, as intervenções farmacológicas devem ser selecionadas com base nos sintomas-alvo. Mesmo as abordagens de manejo conservadoras, como aconselhamento, terapia cognitivo-comportamental e fisioterapia são mais eficazes quando são específicas para sintomas, porque as abordagens conservadoras para tratar cada condição não são idênticas.22

A Dra. Moawad é Editora Associada de Ciências Humanas em Neurologia, Professora Assistente Clínica da Case Western Reserve University School of Medicine, Div. de Medical Education e editora-chefe emérita do Neurology Times (2017-2019).

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