Como explicar a sensitização central?

Como explicar a sensitização central?

Você se perguntava para que servia a educação em neurociência da dor? A sua dúvida acaba aqui.

Como explicar a sensitização central para pacientes com dor músculo-esquelética crônica ‘inexplicável’: orientações práticas

Jo Nijs a, b, c, C. Paul van Wilgen e, f, Jessica Van Oosterwijck a, b, c, Miriam van Ittersum d, e, Mira Meeus a, b

  1. Departamento de Fisiologia Humana, Faculdade de Educação Física e Fisioterapia, Vrije Universiteit Brussel, Bélgica
  2. Divisão de Fisioterapia Osteomuscular, Departamento de Ciências da Saúde, Artesis University College, Antuérpia, Bélgica
  3. Departmento de Reabilitação e Fisioterapia, Hospital Universitário, Bruxelas, Bélgica
  4. Grupo de Pesquisa e Inovação em saúde e enfermagem, Hanze Universidade de Ciências Aplicadas, Groningen, Holanda
  5. Escola Graduada de Pesquisa em Saúde, University Medical Centre Groningen, Universidade de Groningen, Holanda
  6. Centro Universitário para o Esporte, Exercício e Saúde, Centro de Ciências do Movimento Humano, Centro Médico da Universidade Groningen, Holanda

Artigo histórico: Recebido em 30 de novembro de 2010, Revisado em 21 de abril de 2011, Aceito em 23 de abril de 2011, Disponível online em 31 de maio de 2011

Resumo

A sensitização central fornece uma explicação baseada em evidências para muitos casos de dor músculo-esquelética crônica ‘inexplicável’. Antes de iniciar a reabilitação em tais casos, é fundamental mudar percepções desadaptativas da doença, allterar cognições desadaptativas da dor e reconceptualizar a dor. Isso pode ser feito educando o paciente sobre sensitização central e seu papel na dor crônica, uma estratégia conhecida como educação da fisiologia da dor. A educação em fisiologia da dor é indicada quando: 1) o quadro clínico é caracterizado e dominado por sensitização central; e 2) percepções desadaptativas de doença estão presentes. Ambos são pré-requisitos para iniciar o ensino de fisiologia da dor. Sessões presenciais de ensino de fisiologia da dor, em conjunto com material educativo escrito, são eficazes para alterar as cognições de dor e melhorar o estado de saúde em pacientes com vários desordens de dor músculo-esquelética crônica. Estes incluem pacientes com lombalgia crônica, whiplash crônico, fibromialgia e síndrome de fadiga crônica. Depois da avaliação  biopsicossocial a educação em fisiologia da dor se compõe de uma sessão presencial explicando a fisiologia básica da dor e contrastando nocicepção aguda versus dor crônica (sessão 1). Informação escrita sobre a fisiologia da dor deve ser fornecida como lição de casa no meio da sessão 1 e 2. A segunda sessão pode ser usada para corrigir mal-entendidos e para facilitar a transição do conhecimento para maneiras adaptativas de conviver com a dor na vida diária. A educação em fisiologia da dor é um processo contínuo, iniciado durante as sessões educacionais e continuado tanto no tratamento ativo quanto durante o programa de reabilitação de prazo mais longo.

1. Introdução

Com o passar das últimas décadas, a compreensão científica de distúrbios de dor crônica “inexplicáveis” tem aumentado substancialmente. É evidente que a maioria dos casos de dor músculo-esquelética crônica é caracterizada por alterações no processamento a cargo do sistema nervoso central. Mais especificamente, a capacidade de resposta dos neurônios centrais a inputs de receptores unimodais e polimodais é aumentada, resultando em um estado patofisiológico correspondente a sensitização central, caracterizado por  hipersensibilidade generalizada ou disseminada (Meyer et al., 1995). Sensitização central engloba o funcionamento deficiente de mecaniscos anti-nocioceptivos descendentes (inibitórios) orquestrado pelo cérebro (Meeus et al., 2008) e a (super)ativação de pathways facilitatórios descendentes e ascendentes (Meeus e Nijs, 2007; Staud et al., 2007). O resultado líquido é o aumento ao invés da inibição da transmissão nociceptiva. Além do desiquilíbrio transitivo entre pathways, inibitórios e facilitadores, a sensitização central implica numa alteração do processamento sensorial no cérebro (Staud et al., 2007). Com efeito, uma ‘assinatura de dor’ modulada surge no cérebro de pacientes com sensitização central. A neuromatrix de dor alterada consiste de: a) um aumento da atividade em áreas do cérebro conhecidas por estarem envolvidas em sensações de dor aguda, por exemplo, a insula, córtex cingulado anterior e o córtex pré-frontal, mas não no córtex somatosensorial, primário ou secundário (SeifertandMaihöfner, 2009); e b) atividade cerebral em regiões geralmente não envolvidas nas sensações de dor aguda, por exemplo, vários núcleos do tronco cerebral, córtex frontal dorsolateral e cortex parietal associado (Seifert e Maihöfner, 2009).  A ‘Sensitização emocional cognitiva’ (Brosschot, 2002) refere-se à capacidade dos centros frontais para exercer poderosas influências em vários núcleos do tronco cerebral, incluindo o núcleo identificado como a origem das vias facilitadoras descendentes (Zusman, 2002). A atividade em vias descendentes não é constante, mas pode ser modulada, por exemplo, pelo nível de vigilância, atenção e estresse (Oldsakssamlingen et al., 2002).

Do ponto de vista músculo-esquelético, é importante perceber que mecanismos distantes/periféricos também participam na patofisiologia da sensitização central. Muitos casos de dor músculo-esquelética crônica evoluem de problemas músculo-esquelético locais nociceptivos, traumáticos ou não traumáticos, caracterizados por um período de input periférico massivo na fase de dor (sub) aguda para crônica  (por exemplo, distúrbios associados ao whiplash crônico ou pacientes relatando uma história de vários procedimentos cirúrgicos). Em resposta, o sistema nervoso central modula a sensitividade do sistema somatossensorial. Além disso, uma vez estabelecida a a sensitização central em casos de dor músculo esquelética crônica, a coisa permanece altamente plástica: qualquer nova lesão periférica pode servir como uma nova fonte de input nociceptivo ascendente (periférico), o que por sua vez sustenta ou agrava a processo de sensitização central (Affaitati et al, 2010). Sem novo input periférico, a sensitização central não se resolve rapidamente, preferindo sustentar a natureza crônica da doença.

Desde uma perspectiva clínica permanece desafiador para os médicos levar a ciência à prática. Diretrizes clínicas para o reconhecimento (Nijs et al, 2010) e tratamento (Nijs e Van Houdenhove, 2009; Nijs et al, 2009) de sensitização central em pacientes com dor crônica músculo-esquelética têm sido fornecidas, porém muitas questões permanecem. Por exemplo, como os médicos devem aplicar  a ciência da dor crônica e sensitização central a um caso de whiplash crônico, em que o paciente é cético em relação ao modelo biopsicosocial e está convencido de que um trauma inicial no pescoço causou severo dano cervical que permanece invisível aos modernos métodos de imagem? Ou um paciente com osteoartrite moderada no quadril dizendo:  “A cartilagem do meu quadril está derretendo devido a erosão, o que por sua vez é causado por sobrepeso nas minhas pernas e eu não vou participar de terapia de exercício porque vai piorar minha dor no quadril e, consequentemente, a erosão da minha cartilagem”.  Da mesma forma, um paciente com fibromialgia convencido de que a sua dor e sintomas relacionados se devem a um vírus indetectável ou ‘novo’, é improvável que adira à intervenções conservadoras.

É claro que iniciar um tratamento do tipo Atividade Gradual (Graded Activity) é improvável que seja bem sucedido nesses pacientes. Antes de iniciar o tratamento em tais casos, deve ser reduzida a lacuna entre as percepções que o paciente e seu terapeuta profissional possuem sobre dor e seu tratamento. Portanto, é fundamental mudar as percepções desadaptativas da doença e as cognições desadaptativas e reconceptualisar a dor antes de iniciar o tratamento. Isso pode ser feito educando o paciente sobre sensitização central e seu papel na dor crônica, uma estratégia frequentemente referida como ‘educação em neuro-fisiologia da dor’ ou ‘educação em biologia da dor’. Pacientes com dor músculo-esquelética crônica ‘inexplicável’ que estão mal informados sobre dor, consideram sua dor como mais ameaçadora e demonstram menor tolerância à dor, pensamentos mais catastróficos e menor uso de estratégias adaptativas para lidar com a dor (Jackson et al., 2005). A adesão ao tratamento no caso de tratamentos ativos é amiúde baixa nesses pacientes. Portanto, a educação vai aumentar a motivação para a reabilitação naqueles com dor músculo-esquelética crônica devido a sensitização central. Isso requer uma avaliação biopsicossocial e uma educação profunda sobre o processamento de inputs nociceptivos e não-nociceptivos por parte de um Sistema Nervoso Central alterado. Este será o foco do presente trabalho.

No que se segue o leitor terá uma breve visão geral das evidências clínicas do ensino da fisiologia de dor em pacientes com dor crônica músculo-esquelética. A maior parte do artigo é dedicada a orientações práticas sobre como aplicar o ensino de fisiologia da dor em pacientes com dor crônica músculo-esquelética.

2. Eficácia do ensino de fisiologia de dor

Vários grupos, estudaram os efeitos clínicos do ensino da fisiologia dor em várias populações com dor músculo-esquelética crônica, tal como dor lombar crônica (Moseley, 2002, 2003b, 2004, 2005; Moseley et al., 2004; Ryan et al., 2010), fibromialgia (Ittersum et al submetidos para publicação; Ittersum et al, no prelo; Van Oosterwijck et al, submetido para publicação), whiplash crônico associado a distúrbios (Van Oosterwijck et al., 2011) e síndrome de fadiga com dor crônica generalizada (Meeus et al., 2010a). Em pacientes com dor lombar crônica, a educação em fisiologia da dor altera as percepções de dor e, em conjunto com fisioterapia, melhora os resultados funcionais e sintomáticos (Moseley, 2002; Moseley, 2003b; Moseley et al., 2004; Moseley, 2005). Um recente estudo controlado randomizado indica que, a curto prazo, a educação em fisiologia de dor, sozinha, é mais eficaz para o alívio da dor e para melhorar o auto-tratamento da dor do que uma combinação de educação em fisiologia da dor com aulas de ginástica em grupo em pacientes com dor lombar crônica (Ryan et al., 2010). Percepções de dor alteradas estão diretamente associadas à alteração da performance no movimento naqueles com dor lombar crônica, mesmo não havendo oportunidade para os pacientes de estarem fisicamente activos durante o tratamento (Moseley, 2002, 2004). Isto implica que o desempenho motor pode ser limitado diretamente por percepções da dor. Com efeito, uma série de estudos de caso de um paciente com distúrbios associados a whiplash crônica mostrou melhorias na percepção da doença e no desempenho de movimento (Van Oosterwijck et al., 2011).

Em pacientes com síndrome da fadiga crônica, o ensino de fisiologia dor altera percepções de dor como catastrofismo e o comportamento de dor (Meeus et al., 2010a). Em outro teste clínico controlado randomizado, mostramos que simplesmente fornecer um folheto de informações detalhadas explicando a fisiologia da dor e a sensitização central, não alterava as percepções da doença ou o estado de saúde em pacientes com fibromialgia (Ittersum et al. submetido para publicação). No entanto, quando a mesma educação escrita sobre a fisiologia da dor foi combinada com duas sessões educacionais (uma sessão presencial e outra pelo telefone) de ensino de fisiologia da dor adaptadas individualmente, a vitalidade, o funcionamento físico e a saúde mental e geral dos pacientes com fibromialgia melhorava (Van Oosterwijck et al submetido para publicação). Isto indica que fisioterapeutas ou outros profissionais de saúde são obrigados a fornecer educação sob medida para satisfazer necessidades individuais ao invés de educação escrita padronizada, genérica.  Educação escrita sobre sensitização central e fisiologia da dor apenas, é insuficiente. No entanto, um livreto educativo sobre a fisiologia da dor é altamente apreciado por pacientes de fibromialgia (Ittersum et al., no prelo), indicando que ele pode ser usado em conjunto com reuniões educacionais presenciais.

Partindo da evidência disponível, conclui-se que sessões presenciais de ensino de fisiologia de dor, em conjunto com material educativo escrito, são eficazes para mudar percepções de dor e o estado de saúde em pacientes com vários transtornos de dor crônica músculo-esquelética, incluindo aqueles com dor lombar crônica, whiplash crônico, fibromialgia e síndrome de fadiga crônica. Orientações práticas sobre como aplicar o ensino da fisiologia de dor em pacientes com dor crônica músculo-esquelética são fornecidas abaixo (resumidas na Fig. 1).

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3. Diretrizes práticas para aplicar a educação de fisiologia de dor

3.1. antes de iniciar o ensino de fisiologia de dor

Antes de iniciar o ensino de fisiologia de dor, é importante se certificar de que isso seja indicado para o paciente com dor crônica. O ensino da fisiologia da dor é indicado quando: 1) o quadro clínico é caracterizado e dominado por sensitização central; e 2) cognições desadaptativas da dor, percepções de doença ou estratégias de enfrentamento da dor estão presentes. Ambas as indicações são pré-requisitos para iniciar o ensino de fisiologia de dor. Alguns pacientes com dor músculo-esquelética (aguda) podem não preencher esses requisitos inicialmente, mas fazê-lo mais adiante durante o curso do tratamento. Para examinar se a sensitização central está presente, os clínicos podem usar diretrizes para o reconhecimento de sensitização central em pacientes com dor músculo-esquelética (Nijs et al.,2010). Na avaliação de percepções de doença, os pacientes devem ser perguntados sobre as suas percepções em relação a causa da dor, suas consequências, o tratamento e a linha de tempo da dor. Cognições desadaptativas de dor incluem ruminar sobre dor e hipervigilância para sinais somáticos, cada um dos quais pode ser facilmente via auto-medições breves que possuem excelentes propriedades psicométricas (por exemplo, Pain Catastrophizing Scale1, Pain Vigilance and Awareness Questionnaire2, etc.) (Sullivan et al., 1995; Van Damme et al., 2002; Kraaimaat and Evers, 2003). Da mesma forma, a percepção de doença pode ser perguntada ou avaliada pelo uso do breve Perception Questionnaire3 (Broadbent et al., 2006). Essas informações devem ser usadas pelo terapeuta para modelar sessões individuais de educação.  (Lembre-se que o ensino de fisiologia da dor visa reconceptualizar dor).

3.2. primeira sessão educacional

É essencial para os médicos explicar o rationale do tratamento e discutir questões práticas relacionadas com o paciente. Em caso de sensitização central e dor músculo-esquelética crônica, explicar a lógica do tratamento é de primordial importância. Basicamente, os pacientes devem entender o mecanismo de sensibilizaçã central. Essa educação visa alterar o conhecimento dos pacientes sobre seus estados de dor e reconceptualizar a dor (Moseley,2004). Quando respostas exclusivamente cognitivas e comportamentais são encorajadas, sem reconceptualizar a dor, estas respostas podem ser contra-intuitivas para pacientes com dor crônica, porque a dor é ainda um sinal de dano para eles (Moseley, 2003b). Portanto, a educação do modelo de sensitização central depende de aprendizagem profunda, destinada a reconceptualizar a dor , com base no pressuposto de que as respostas cognitivas e comportamentais adequadas seguirão quando a dor for avaliada como menos perigosa (Moseley, 2003a). Por exemplo, lembre-se do paciente com whiplash crônico, convencido de que um trauma de pescoço inicial teria lhe causado graves danos cervicais que permaneciam invisível aos modernos métodos de imagem. Simplesmente fornecer educação sobre o Modelo de Evasão do Medo para incentivar uma abordagem de Atividade Gradual é improvável que seja benéfico. Educação em Fisiologia de Dor detalhada é necessária para reconceptualizar a dor e convencer o paciente de que a hipersensibilidade do seu Sistema Nervoso Central, ao invés de dano tecidual local, é a causa dos sintomas que apresenta.

A educação dos pacientes com dor músculo-esquelética crônica pode ser realizada com sessões educacionais do tipo face-a-face (cerca de 30 min por sessão; dependendo da mudança de cognições). Recomenda-se o auxílio de um livreto contendo explicação detalhada e ilustrações sobre a fisiologia da dor e os processos de sensitização central. O conteúdo das sessões de educação pode ser baseado no livro Explain Pain (Butler e Moseley, 2003), abrangendo, em especial, a fisiologia do sistema nervoso em geral e do sistema de dor. Os temas que devem ser abordados durante essas sessões incluem as características da dor aguda versus a dor crônica, como a dor aguda se origina no sistema nervoso (nociceptores, portões de íon, neurônios, potencial de ação, nocicepção, sensitização periférica, sinapses, brecha sináptica, produtos químicos inibitórios/excitantes, medula espinhal, de vias de dor descendentes/crescentes, papel do cérebro, memória de dor e percepção da dor), como a dor se torna crônica (plasticidade do sistema nervoso, modulação, modification, sensitização central, a teoria  neuromatrix da dor) e potenciais fatores de sustentação de sensitização central como emoções, estresse, percepções da doença, cognições de dor e comportamento de dor. Mecanismos nociceptivos agudos são normalmente explicados primeiro e em seguida são contrastados com os processos de sensitização central, por exemplo, no caso de dor crônica (por exemplo Figs 2 e 3). Metáforas, exemplos e ilustrações são usados com frequência (van Wilgen e Keizer, no prelo). A educação é apresentada verbalmente (explicação pelo terapeuta) e visualmente (resumos, fotos e diagramas em computador e papel). Durante as sessões os pacientes são encorajados a fazer perguntas e seus inputs devem ser usados para individualizar as informações.

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Fig. 2. Ilustração usada para explicar os princípios básicos de nocicepção aguda (redesenhada da referência (Butler e Moseley, 2003, p. 33) por Arend van Dam (van Wilgen e Nijs, 2010, p. 89); reproduzido com a permissão de Bohn Stafleu van Loghum). Ela apresenta um neurônio, com o lado esquerdo mostrando sensores’ ‘ capazes de sentir as mudanças de temperatura (indicado pela letra ‘ T ‘), substâncias químicas (‘A’) e  pressão mecânica (‘M’). A ativação de tal sensor abre o canal iônico correspondente na membrana celular do neurônio. Isso permite que o ingresso de íons de sódio no neurônio (‘cargas positivas entram na célula’), possivelmente resultando em uma ação potencial (‘a mensagem de perigo’). É importante o paciente  perceber que a presença de uma ação potencial não implica necessariamente que a dor está ou será experimentada.

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Fig. 3. Ilustração usada para explicar a diferença entre a nocicepção aguda e a sensitização central em pacientes com dor crônica ((van Wilgen e Nijs, 2010, p. 102) reproduzido com a permissão de Bohn StadisqueteUE van Loghum). Ela explica  uma das características essenciais da sensitização central em pacientes com dor crônica. A situação no topo representa a situação normal, com afferentes primários transportando 3 mensagens de perigo para os neurônios do Corno dorsal, como é o caso quando você corta o seu dedo. Em seguida, os neurônios do Corno dorsal ativam afferentes secundários que transportam as mesmas 3 mensagens de perigo ao cérebro para efeito de processamento. No entanto, em muitos casos os neurônios do Corno dorsal modulam as mensagens recebidas de perigo, conforme ilustrado no meio e abaixo. A situação no meio representa a nocicepção ‘real’, com 3 mensagens de perigo entrando nos neurônios da medula espinhal e 5 sendo enviados para o cérebro. Isto implica que as mensagens recebidas são amplificadas na medula espinhal, antes de entrar no cérebro. A situação abaixo ilustra a sensitização central em pacientes com dor crônica. Mesmo na ausência de nocicepção, mensagens da periferia (por exemplo, tocar a pele acima da região dolorosa ou mover o membro afetado) são amplificados de forma poderosa, com os neurônios do Corno dorsal enviando várias mensagens de perigo para o cérebro.

3.3. deveres entre sessões 1 e 2

Após a sessão face-to-face, os pacientes recebem um folheto com informações educativas sobre a neurofisiologia da dor e são solicitados a lê-lo em casa. Esse folheto não fornece novas informações, mas reforça a informação verbal pois conta a mesma história usando os mesmos desenhos. Pacientes com sensitização central muitas vezes têm deficiências neurocognitivas, incluindo dificuldades de concentração e deficiências na memória de curto prazo (Nijs et al, 2010), o que implica que eles podem esquecer alguns aspectos da educação verbal. Portanto informações escritas adicionais que possam ser lidas depois são uma parte valiosa e essencial da intervenção. Seções 1, 2 e 4 do livro “Explain Pain” (Butler e Moseley, 2003) pode ser fornecida como educação escrita com falantes nativos de inglês.

Para checar se o paciente entendeu a fisiologia da dor, pode-se usar o teste de Neurofisiologia de Dor (Moseley, 2003 c; Meeus et al., 2010b). É uma medida válida e confiável para pacientes com dor crônica (Meeus et al., 2010b). No final da sessão 1, o terapeuta pede ao paciente para responder o teste um dia antes de voltar para a clínica.

3.4. segunda sessão educacional

O resultado do teste de Neurofisiologia da Dor pode orientar o médico durante a segunda sessão educacional. Ele pode identificar temas que requerem explicação adicional. Durante a segunda sessão, o terapeuta responde e explica questões surgidas depois de o paciente ler o folheto de informações. Com base nas respostas incorretas que foram dadas no teste da Neurofisiologia da Dor, o terapeuta explica esses tópicos mais uma vez e se necessário em mais detalhe. Portanto, o médico verifica que a reconceptualização de dor foi realizada e a percepção da doença melhorou.

Em seguida, o terapeuta discute a existência de sensitização neste paciente em particular, fornecendo a ele insight em fatores somáticos, psicossociais e comportamentais associados a dor. Depois discute com o paciente se a informação fornecida pode ser aplicada  a situações cotidianas. Este é um passo crucial no programa do tratamento, porque irá pautar o caminho para a aplicação de estratégias adaptativas de enfrentamento a dor, programas de auto-gestão e terapias de atitude/exercício gradativas. O terapeuta deve começar por pedir ao paciente para explicar sua vontade quanto a aplicar o aumento de sua compreensão sobre o seu problema médico em sua vida, por exemplo, definindo novas metas. Exemplos típicos são parando de ruminar e se preocupar com a etiologia e a natureza de sua desordem dolorosa, reduzir o estresse, aumentar os níveis de atividade física, diminuira a hipervigilância, tornar-se mais fisicamente ativo, praticar relaxamento etc. Estas e outras estratégias adaptativas podem ser discutidas com o paciente e devem conduzir a um claro plano de ação sobre “como lidar com um  sistema nervoso hipersensível’. A transição do conhecimento para o enfrentamento adaptativo da dor pode ser melhorada usando o Pain Reaction Record (Sullivan, 2003), uma medida de facilmente aplicável, facilitando uma abordagem cognitiva ao enfrentamento da dor.

3.5. A aplicação do ensino de Fisiologia dor durante o tratamento

A educação em fisiologia da dor é um processo contínuo, iniciado durante as sessões educacionaisque vêm antes do início do tratamento ativo e depois rechecada  durante o programa de reabilitação. Com efeito, a educação em fisiologia da dor é seguida tipicamente de vários componentes de um programa de reabilitação biopsicossocial, como Gerenciamento de Estresse, Atividade Gradual e Terapia de Exercício. É importante para os clínicos introduzir estes componentes de tratamento durante as sessões educacionais e explicar porque e como os vários componentes do tratamento podem contribuir à diminuição da hipersensibilidade do Sistema Nervoso Central(como explicado em Nijs e Van Houdenhove, 2009 e Nijs et al., 2009). Alterar as percepções da doença muda a motivação dos pacientes para assumir e cumprir com o programa de reabilitação.

Da mesma forma, a longo prazo a reconceptualização de dor, as alterações nas crenças sobre a doença e as cognições adaptativas a dor são necessárias em todas as fases do programa de reabilitação. Isso pode ser feito facilmente, pedindo ao paciente para explicar a lógica de um componente específico no tratamento. Se durante o curso do tratamento qualquer das cognições sobre a dor ou as crenças sobre a doença retornam ao ponto de desadaptação, então, o terapeuta é aconselhado a re-educar o paciente. Isto último pode ser realizado pedindo ao paciente para re-ler a informação escrita sobre a fisiologia da dor e depois tentar relacionar essas informações com o seu atual programa de reabilitação. As percepções de dor adaptativas de longo prazo e  as consequentes estratégias de enfrentamento a dor  são necessárias para conformidade de um tratamento a longo prazo e a aplicação contínua de estratégias de autogestão.

Finalmente, efeitos colaterais frequentes e flutuações de sintomas podem ser explicadas usando o modelo de sensitização central (van Wilgen e Keizer, no prelo). Este último deve deslocar atenção do paciente de sinais somáticos para estratégias adaptativas de enfrentamento e reafirmação. A confiança do paciente no tratamento (resultado) deve ser um objetivo de tratamento contínuo naqueles com dor músculo-esquelética crônica.

4. Conclusão

Tem havido crescente conscientização de que a sensitização central fornece uma explicação baseada em evidências para muitos casos de dor crônica músculo-esquelética ‘inexplicável’. Daí,  a reabilitação de pacientes com dor crônica músculo-esquelética deve mirar, ou pelo menos ter em conta o processo de sensitização central. Antes de iniciar a reabilitação em tais pacientes, é fundamental mudar crenças desadaptativas sobre a doença, alterar cognições desadaptativas sobre a dor e reconceptualizar a dor. Isso pode ser feito educando o paciente em sensitização central e seu papel na dor crônica, como a estratégia conhecida como   Ensino da Fisiologia da Dor. Sessões face-to-face de ensino de fisiologia de dor, em conjunto com material educativo escrito, são eficazes para mudar cognições sobre a dor e o status de saúde em pacientes com várias doenças de dor crônica músculo-esquelética, incluindo aqueles com dor crônica lombar, whiplash crônica, fibromialgia e síndrome de fadiga crônica. O Ensino da Fisiologia da Dor é composto por uma primeira sessão presencial explicando a fisiologia básica da dor e contrastando a nocicepção aguda com a dor crônica. Informação escrita sobre a fisiologia da dor deve ser fornecida como lição de casa entre as sessões 1 e 2. A segunda sessão pode ser usada para corrigir mal-entendidos e para facilitar a transição do conhecimento para a adaptação a dor na vida diária. A educação em Fisiologia de Dor é um processo contínuo iniciado durante duas sessões educacionais antes de e depois de iniciar um tratamento ativo e também durante o  programa de reabilitação de prazo mais longo. 

Agradecimentos

Mira Meeus é pós-Doutoranda de pesquisa da Research Foundation Flanders – FWO (Bélgica). Jessica Van Oosterwijck é financeiramente patrocinada pela bolsa no. OZR1596 do Research Council do Vrije Universiteit Brussel, Bruxelas, Bélgica. Os autores gostariam de agradecer Lorna Paul (PhD, PT; University of Glasgow, Escócia, Reino Unido) por editar a versão final do artigo.

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