Controle das emoções na Dor Crônica – Parte 1

Controle das emoções na Dor Crônica – Parte 1
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Este artigo examina uma das questões mais importantes – e intrigantes – sobre a dor crônica: como explicar por que pacientes com dor crônica de longa duração desenvolvem déficits cognitivos, bem como transtornos de ansiedade e depressão. Para tanto, os autores examinaram as alterações na integridade anatômica e no funcionamento das regiões cerebrais envolvidas no controle da dor e no funcionamento cognitivo e/ou emocional. À primeira vista não é uma leitura para leigos, mas o leigo arguto pode tirar muito proveito dela – se tiver interesse no tema.

“O cérebro humano funciona, até agora, de maneiras misteriosas e maravilhosas que são completamente diferentes das maneiras que os computadores calculam. Coisas como apetite ou emoção, como funcionam no cérebro?”

Paul Allen, co-fundador da Microsoft

Nota do blog:

Dentre os visitantes do blog há profissionais da saúde e (muitos) pacientes que são leigos em questões médicas. Este artigo é leitura fácil somente para neurologistas. Mas, por outro lado, quem estiver interessado em aprender sobre dor crônica, profissional da saúde ou paciente leigo, não conseguirá ir muito longe sem pagar um pedágio: entender algo da neurociência da dor – ou melhor, da contribuição que a neurociência faz ao conhecimento da dor em geral, e especialmente, ao da dor crônica em particular. Nesse sentido, o artigo publicado na Nature Reviews Neuroscience é um excelente ponto de partida.

Para facilitar o acesso de todos eu tomei a liberdade de dividir o artigo em 6 partes a serem postadas semanalmente, e retirei também algumas seções que me pareceram densas demais. Espero que ninguém me processe. O artigo original pode ser visto aqui.

1 Cognição, Emoção e Dor  
2 Atenção e emoção influenciam a dor de forma diferente Ver post →
3 Mudanças consistentemente identificadas no cérebro de pacientes com dor crônica Ver post →
4 Efeitos da dor crônica na modulação da dor Ver post →
5 A base neuroquímica da modulação cognitiva e emocional da dor
6 Se alterado, o circuito modulatório da dor pode ser revertido em pacientes com dor crônica?

Tradução livre do artigo “Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain”, publicado na Nature Reviews Neuroscience em Julho/2013.

Autores: M. Catherine Bushnell, Marta Čeko e Lucie A. Low

Parte 1 – Cognição, Emoção e Dor

A dor é uma experiência sensorial e emocional complexa que pode variar amplamente entre as pessoas e até mesmo dentro de um indivíduo, dependendo do contexto e do significado da dor e do estado psicológico da pessoa. Fatores cognitivos e emocionais têm uma influência surpreendentemente importante na percepção da dor. Uma expectativa negativa pode reverter completamente o efeito analgésico de uma dose clínica do agonista opioide remifentanil1, enquanto a expectativa de alívio da dor é um componente importante da analgesia placebo2. Estudos clínicos e experimentais mostram que mesmo uma simples manipulação psicológica, como distração, pode ter um efeito poderoso em nossa percepção da dor3.

Nosso estado emocional também tem uma enorme influência sobre a dor; um estado emocional negativo aumenta a dor, enquanto um estado positivo diminui a dor4. Não é de surpreender que estados emocionais complexos, como a empatia, que incorporam fatores emocionais e cognitivos, alteram a forma como o indivíduo sente a dor5.

Os estudos de imagens do cérebro nos permitiram examinar a base neural da modulação psicológica da dor. Esses estudos revelam que a atividade nas vias aferentes da dor é alterada pelo estado de atenção, emoções positivas e negativas, empatia e administração de um placebo6. Além disso, estudos de imagem mostram que fatores psicológicos ativam sistemas modulatórios intrínsecos no cérebro, incluindo aqueles envolvidos no alívio da dor relacionada aos opioides. Além disso, vários sistemas modulatórios descendentes da dor estão implicados no alívio da dor, com estados de atenção e emoções ativando diferentes sistemas no cérebro.

Ressonância magnética funcional em tempo real e controle da dor

A ressonância magnética funcional em tempo real (rtfMRI) fornece feedback direto sobre a ativação de uma área específica do cérebro, permitindo que uma pessoa aprenda como controlar a atividade nessa região do cérebro. O feedback de RtfMRI foi recentemente usado para treinar com sucesso controles saudáveis ​​para modular a ativação de seu próprio córtex cingulado anterior (ACC), a fim de alterar sua experiência de dor7. Os participantes receberam várias estratégias cognitivas que eles poderiam usar para manipular a atividade no ACC com base em estudos anteriores que mostraram a ativação desta região. Os participantes acabaram aprendendo a controlar a atividade no ACC e, quanto mais controle desenvolviam, mais eram capazes de diminuir a intensidade do estímulo experimental de dor. É importante ressaltar que, usando o mesmo paradigma, os pacientes com dor crônica foram capazes de diminuir o nível de sua dor contínua, controlando a ativação de seu ACC. Assim, a rtfMRI pode ser potencialmente usada como uma ferramenta para ajudar os pacientes a ativar diretamente os sistemas modulatórios da dor e controlar melhor a dor. No estudo acima, os indivíduos tiveram que tentar modificar a atividade em uma região específica do cérebro para modificar a dor. Contudo,8 e a aplicação dessa habilidade à modulação da dor pode maximizar o controle cognitivo da dor.

Paralelamente ao nosso maior entendimento dos circuitos subjacentes à modulação psicológica da dor, evidências recentes mostram que a dor crônica pode levar a alterações anatômicas e funcionais nesse mesmo circuito, resultando não apenas em dor, mas também em cognição e afeto alterados. Nas culturas orientais, o poder da mente para controlar o estado físico de uma pessoa com o uso de práticas como meditação e ioga é reconhecido há séculos. Hoje, as pessoas no mundo ocidental começaram a adotar essas técnicas para reduzir o estresse e controlar a dor, e muitos sofredores da dor agora reconhecem os efeitos terapêuticos potenciais dos procedimentos psicológicos. De acordo com os relatos dos pacientes, novos estudos experimentais mostram que intervenções como a meditação não apenas diminuem a dor, mas também têm efeitos protetores poderosos sobre a massa cinzenta do cérebro e conectividade dentro dos circuitos modulatórios da dor91011121314. A riqueza de novos estudos que mostram alterações nos cérebros de pacientes com dor crônica pode agora ser integrada à nossa maior compreensão dos circuitos cerebrais envolvidos na modulação psicológica da dor, permitindo-nos levantar a hipótese de um ciclo de feedback negativo entre circuitos modulatórios de dor prejudicados e processamento da dor, levando não apenas ao aumento da dor crônica, mas também a déficits cognitivos e emocionais que são comórbidos com a dor (Figura 1)

Figura 1

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Loops de feedback entre dor, emoções e cognição

A dor pode ter um efeito negativo nas emoções e na função cognitiva. Por outro lado, um estado emocional negativo pode levar ao aumento da dor, enquanto um estado positivo pode reduzir a dor. Da mesma forma, estados cognitivos como atenção e memória podem aumentar ou diminuir a dor. Claro, emoções e cognição também podem interagir reciprocamente. O sinal de menos se refere a um efeito negativo e o sinal de mais se refere a um efeito positivo.

Regiões do cérebro envolvidas na experiência de dor

Várias vias do Sistema Nervoso Central (SNC) estão envolvidas no processamento da dor. Estudos de imagem do cérebro humano revelaram redes corticais e subcorticais consistentes que são ativadas pela dor, incluindo regiões sensoriais, límbicas e associativas. As áreas do cérebro mais comumente ativadas por estímulos nocivos em estudos de imagem do cérebro humano são o córtex somatossensorial primário (S1), córtex somatosensorial secundário (S2), córtex cingulado anterior (ACC), ínsula, córtex pré-frontal (PFC), tálamo e cerebelo15 (Figura 2) A ativação neural nessas áreas é consistente com estudos anatômicos e eletrofisiológicos que mostram possível conectividade nociceptiva aferente para essas regiões1617181920212223. Outras regiões também mostraram ter entrada nociceptiva por meio de estudos anatômicos e eletrofisiológicos, e esses achados foram confirmados por estudos de imagens cerebrais. Essas regiões, que incluem o núcleo accumbens e a amígdala2425, provavelmente recebem entrada nociceptiva por meio das projeções espinoparabraquial-amígdala26, bem como o cinza periaquedutal (PAG)27, que recebe entrada nociceptiva por meio das vias espinorreticulares28.

Figura 2

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As vias aferentes da dor incluem várias regiões do cérebro

As informações nociceptivas aferentes entram no cérebro pela medula espinhal. As vias espinhais aferentes incluem as vias espinotalâmica, espinoparabráquio-amigdaloide e espinorreticulo-talâmica. A informação nociceptiva do tálamo é projetada para a ínsula, córtex cingulado anterior (ACC), córtex somatosensorial primário (S1) e córtex somatossensorial secundário (S2), enquanto a informação da amígdala (AMY) é projetada para os gânglios basais (BG). PAG, cinza periaquedutal; PB, núcleo parabraquial; PFC, córtex pré-frontal.

Como seria de se esperar, as múltiplas vias cerebrais relacionadas à dor são importantes para diferentes aspectos da experiência dolorosa. A dor envolve sensações com qualidades como ardência, queimação ou dor e tem locais e durações identificáveis. No entanto, o que torna a dor ‘dor’ geralmente é o componente afetivo da experiência – isto é, quão desagradável ela é. É o desagrado que motiva o indivíduo a se envolver em um comportamento, seja para fugir, lutar ou congelar. Em alguns casos, uma sensação dolorosa pode ser experimentada como prazerosa, como uma massagem profunda e, nesse caso, cria um estado motivacional positivo. Imagens do cérebro e estudos de lesões implicam diferentes regiões cerebrais nesses diferentes aspectos da experiência da dor. Os córtices somatossensoriais (S1 e S2) codificam informações sobre características sensoriais,2930313233. Alternativamente, o ACC e a ínsula, que há muito tempo são considerados componentes da parte límbica (emocional) do cérebro3435, são mais importantes para codificar os aspectos emocionais e motivacionais da dor. Pacientes com lesões nessas regiões apresentam respostas emocionais alteradas à dor36373839, e estudos de imagem e estimulação mostram uma relação entre aspectos emocionais e motivacionais da percepção da dor e ativação neural no ACC e ínsula40414243. No entanto, o acúmulo de evidências implica a ínsula tanto na sensação quanto no afeto da dor, sendo a porção anterior particularmente importante para a experiência subjetiva da dor4445.

Alguns estudos mostram que um insulto nocivo ao corpo não é necessário para a experiência da dor ou para a ativação das vias da dor. Uma série de estudos descobriram que simplesmente observar outro indivíduo com dor ativa algumas regiões cerebrais relacionadas com a dor (ver 46 para uma meta-análise), com tal ativação sendo mais forte quando se observa um ente querido com dor em vez de um estranho47. A ativação dessas regiões na ausência de um estímulo de dor pode induzir um estado de ‘priming‘ no cérebro, no qual um estímulo nocivo dado após o priming emocional de um sujeito provoca uma experiência de dor aumentada. Isso é exatamente o que foi encontrado em um estudo no qual os autores criaram um estado de empatia positiva ou negativa em relação a alguém que sente dor48. Quando os sujeitos demonstravam empatia positiva com o indivíduo com dor, sua própria experiência de dor aumentava. Respostas de dor empaticamente aumentadas semelhantes foram relatadas em roedores. Em outro estudo, os autores produziram evidências intrigantes de que os ratos são influenciados pelo estado de dor de um companheiro de gaiola49. Quando os ratos veem seus companheiros de gaiola sentindo dor, eles próprios apresentam comportamentos de dor aumentados – um fenômeno que os autores chamam de “contágio emocional”50.

Empatia é um estado cognitivo e emocional complexo que pode envolver alterações na atenção, emoções e expectativas. No entanto, manipulações cognitivas mais simples, como imaginar ou antecipar uma experiência dolorosa, também podem levar à ativação das vias de dor. Um estudo descobriu que imaginar um movimento doloroso da mão em um braço amputado ativou as vias da dor, envolvendo S1, ínsula e tálamo51. Da mesma forma, uma série de estudos mostraram que quando um indivíduo está antecipando o início da dor, as regiões do cérebro relacionadas à dor que são importantes para a sensação de dor, efeito da dor e modulação da dor tornam-se ativadas, incluindo os córtices somatossensoriais, ACC, ínsula, PFC e PAG52535455565758.

Juntas, essas descobertas indicam que as regiões do cérebro recebem entrada de dor aferente por meio de múltiplas rotas e que, pelo menos nas regiões superiores do cérebro, não existe uma ‘linha marcada’ entre a entrada nociceptiva periférica e a representação cortical final dessa entrada. Essa ideia é consistente com a evidência de múltiplos circuitos modulatórios descendentes, que aumentam ou reduzem o sinal aferente em várias regiões do neuroeixo, desde o córtex até a medula espinhal.

Não deixe de ver a Parte 2 deste artigo a ser publicado na próxima semana.

Glossário

Sistemas modulatórios descendentes da dor Redes no cérebro que envolvem vias do córtex cerebral até a medula espinhal que podem levar à inibição ou excitação de sinais de dor aferentes em vários níveis do cérebro.
Fibromialgia Distúrbio em que há dor generalizada em todos os quatro quadrantes do corpo por um período mínimo de 3 meses. Além disso, pelo menos 11 dos 18 pontos especificados nas regiões do pescoço, ombro, tórax, quadril, joelho e cotovelo mostram sensibilidade à pressão.
Vestibulite vulvar Desordem caracterizada por sensibilidade ao redor do orifício vaginal, com dor provocada por contato ou pressão.
Vias nociceptivas ascendentes Fibras que viajam para o cérebro a partir de receptores nos tecidos do corpo que respondem a estímulos que causam dano ao tecido ou potencialmente danificam o tecido (nociceptores). Eles fazem sinapses com neurônios de segunda ordem no corno dorsal da medula espinhal, que enviam projeções para o tronco cerebral, o tálamo ou outras regiões do cérebro. A partir daí, neurônios de terceira e quarta ordem enviam projeções para o córtex cerebral.
Síndrome complexa de dor regional (CRPS). Doença de dor crônica que pode afetar qualquer parte do corpo, mas afeta com mais frequência um braço ou uma perna. Depois do que geralmente é uma lesão leve, como uma torção no tornozelo, há uma dor intensa em queimação, muito mais forte do que seria de se esperar para o tipo de lesão. A dor piora em vez de melhorar com o tempo e costuma ser acompanhada por mudanças tróficas, como temperatura e textura da pele alteradas, crescimento mais rápido de unhas e cabelos e até mesmo perda de densidade óssea.
Tarefa de jogo de Iowa Uma tarefa psicológica usada para investigar a tomada de decisões emocionais. Envolve jogar com quatro baralhos de cartas para ganhar dinheiro. Jogar com dois dos decks leva a mais vitórias do que derrotas, enquanto jogar com os outros decks leva a mais perdas do que vitórias. Pessoas saudáveis gravitam rapidamente para os ‘bons’ decks. Pacientes com vários tipos de lesões do lobo frontal não aprendem a usar preferencialmente os “bons” decks.

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1 comentário
  1. Muito boa e inteligente a explicação desse artigo, minha esposa tem fibromialgia e no que eu li pode ser usado no caso dela, um pensamento positivo pode sim mudar a intensidade da dor, muito obrigado pela ajuda vou esperar o próximo abs.

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