Controle das emoções na Dor Crônica – Parte 4

Controle das emoções na Dor Crônica – Parte 4
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Goste-se ou não, é impossível entender a dor crônica sem saber como ela resulta de um processo de modulação que ocorre no Sistema Nervoso Central. Dor modulada, isto é, adequada não só a um estímulo (ex.: uma agressão qualquer, uma ferida) mas também a TUDO do que a pessoa é consciente (memórias da infância, inclusive) nesse momento. Já ouviu falar que a dor é um fenômeno multifatorial? Ou seja, que ela é o resultado de fatores sensoriais, cognitivos, emocionais etc.? Faz sentido, certo? Pois bem, em algo assim como um milissegundo, um processo de modulação neural captura informações de todas essas fontes e diz ao cérebro se o perigo justifica decretar dor. A dor crônica surge quando esse delicado mecanismo de auditoria falha de maneira persistente. Entender esse mecanismo é o primeiro passo para entendê-la.

Nota do blog:
Para facilitar o acesso de todos eu tomei a liberdade de dividir o artigo em 6 partes a serem postadas semanalmente, e retirei também algumas seções que me pareceram densas demais. Espero que ninguém me processe. O artigo original pode ser visto aqui.

1 Cognição, Emoção e Dor Ver post →
2 Atenção e emoção influenciam a dor de forma diferente Ver post →
3 Mudanças consistentemente identificadas no cérebro de pacientes com dor crônica Ver post →
4 Efeitos da dor crônica na modulação da dor  
5 A base neuroquímica da modulação cognitiva e emocional da dor
6 Se alterado, o circuito modulatório da dor pode ser revertido em pacientes com dor crônica?

Tradução livre do artigo “Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain”, publicado na Nature Reviews Neuroscience em Julho/2013.

Autores: M. Catherine Bushnell, Marta Čeko e Lucie A. Low

Parte 4 – Efeitos da dor crônica na modulação da dor

Pacientes com dor crônica frequentemente relatam que estímulos que deveriam ser inócuos são de fato dolorosos para eles. Isso pode variar desde o movimento normal das articulações, causando dor em pacientes com artrite, até o toque da roupa na pele, causando dor em queimação em pacientes com lesões nos nervos. Em estudos de laboratório, os pacientes com várias síndromes de dor crônica, incluindo artrite, dor nas costas, fibromialgia, síndrome do intestino irritável (SII) e vestibulite vulvar, mostram classificações de dor mais altas e respostas neurais evocadas pela dor aumentadas quando estímulos experimentais de dor são apresentados do que os controles123456. Mesmo os estímulos que não são dolorosos em pessoas saudáveis, mas são percebidos como dolorosos pelos pacientes, produzem um padrão de ativação relacionado à dor no cérebro789.

A ativação aumentada das vias da dor pode surgir da sensibilização periférica e / ou central nas vias nociceptivas ascendentes, mas há evidências de que algumas das amplificações podem surgir de anormalidades nos sistemas modulatórios descendentes1011. Evidências perceptivas para anormalidades na modulação descendente da dor em pacientes com dor crônica vêm de estudos de modulação condicionada da dor. Nesses paradigmas, um estímulo de teste doloroso é avaliado na ausência e presença de um segundo estímulo doloroso (condicionamento) aplicado a uma região remota do corpo. Em um sistema nociceptivo funcionando normalmente, a quantidade de dor experimentada no local do teste primário será reduzida quando o segundo estímulo nocivo é apresentado (classicamente denominado contra-irritação ou ‘dor inibe a dor’). Estudos em roedores anestesiados mostram uma alça moduladora espinhal, tronco cerebral, que reduz a ativação nociceptiva aferente, que é denominada controle inibitório nocivo difuso12. No entanto, em humanos conscientes, os mecanismos supraespinhais também contribuem para a modulação condicionada da dor13. Mais de 30 estudos já examinaram a modulação condicionada da dor em pacientes com dor crônica, com paradigmas variados e resultados mistos. No entanto, uma meta-análise recente concluiu que a modulação da dor condicionada é prejudicada em populações com dor crônica14. Esse comprometimento em um sistema que normalmente reduz a dor pode contribuir para o aumento da percepção da dor observada em pacientes com dor crônica. Estudos de imagens cerebrais funcionais em pacientes com dor crônica também apoiam a ideia de que os sistemas modulatórios da dor endógena podem ser disfuncionais nesses pacientes. Em resposta a estímulos de dor experimental, pacientes com distúrbios de dor crônica, incluindo fibromialgia, SII e dor nas costas, mostram padrões de ativação anormais nas regiões do cérebro envolvidas na regulação da dor, incluindo o ACC rostral e córtex frontal15161718.

Mudanças estruturais nos sistemas modulatórios da dor na dor crônica

Atualmente, existem inúmeras evidências sugerindo que os pacientes com dor crônica podem apresentar alterações anatômicas em regiões envolvidas na modulação cognitiva e emocional da dor, como o PFC dorsolateral e medial, o ACC e a ínsula. Por exemplo, há menos massa cinzenta no cérebro de pacientes com dor lombar crônica do que nos cérebros de indivíduos controle pareados por idade, especialmente no PFC dorsolateral192021. A perda de massa cinzenta também foi relatada em pacientes que sofrem de outros distúrbios de dor crônica, como fibromialgia, dor de cabeça, SII, síndrome de dor regional complexa (CRPS) e osteoartrite (para uma revisão, consulte a REF.22) Embora as reduções de massa cinzenta sejam encontradas em várias regiões do cérebro, as regiões mais comuns para manifestar tais reduções são a ínsula, ACC e PFC. Além das mudanças na substância cinzenta, as alterações na substância branca estão começando a ser reveladas usando técnicas de imagem ponderada por difusão, como imagem por tensor de difusão, em que a anisotropia fracionada – uma medida da direcionalidade do movimento da água – é medida como um substituto para a integridade da substância branca. Esses estudos sugerem que vários tipos de dor crônica podem levar a interrupções nos tratos da substância branca23242526272829. Embora a ressonância magnética convencional não possa determinar a histopatologia subjacente às alterações da substância cinzenta e branca, várias linhas de evidência sugerem a possibilidade de que a entrada nociceptiva excessiva pode prejudicar a estrutura e função da substância cinzenta, incluindo possível perda neuronal relacionada à excitotoxicidade30. Estudos em ratos e camundongos sugerem que um estado de dor crônica pode causar uma resposta neuroinflamatória supraespinhal3132, além de mudanças na estrutura dendrítica e sináptica e função em regiões envolvidas no processamento da dor3334. Juntamente com os dados anatômicos, isso sugere que pacientes com dor crônica podem sofrer processos degenerativos ou pelo menos alterações funcionais em áreas do cérebro envolvidas na analgesia modulada cognitivamente. 

Não deixe de ver a Parte 1, Parte 2 e Parte 3 deste artigo publicado recentemente, e a Parte 5 a ser publicada na próxima semana.

Glossário

Sistemas modulatórios descendentes da dor Redes no cérebro que envolvem vias do córtex cerebral até a medula espinhal que podem levar à inibição ou excitação de sinais de dor aferentes em vários níveis do cérebro.
Fibromialgia Distúrbio em que há dor generalizada em todos os quatro quadrantes do corpo por um período mínimo de 3 meses. Além disso, pelo menos 11 dos 18 pontos especificados nas regiões do pescoço, ombro, tórax, quadril, joelho e cotovelo mostram sensibilidade à pressão.
Vestibulite vulvar Desordem caracterizada por sensibilidade ao redor do orifício vaginal, com dor provocada por contato ou pressão.
Vias nociceptivas ascendentes Fibras que viajam para o cérebro a partir de receptores nos tecidos do corpo que respondem a estímulos que causam dano ao tecido ou potencialmente danificam o tecido (nociceptores). Eles fazem sinapses com neurônios de segunda ordem no corno dorsal da medula espinhal, que enviam projeções para o tronco cerebral, o tálamo ou outras regiões do cérebro. A partir daí, neurônios de terceira e quarta ordem enviam projeções para o córtex cerebral.
Síndrome complexa de dor regional (CRPS). Doença de dor crônica que pode afetar qualquer parte do corpo, mas afeta com mais frequência um braço ou uma perna. Depois do que geralmente é uma lesão leve, como uma torção no tornozelo, há uma dor intensa em queimação, muito mais forte do que seria de se esperar para o tipo de lesão. A dor piora em vez de melhorar com o tempo e costuma ser acompanhada por mudanças tróficas, como temperatura e textura da pele alteradas, crescimento mais rápido de unhas e cabelos e até mesmo perda de densidade óssea.
Tarefa de jogo de Iowa Uma tarefa psicológica usada para investigar a tomada de decisões emocionais. Envolve jogar com quatro baralhos de cartas para ganhar dinheiro. Jogar com dois dos decks leva a mais vitórias do que derrotas, enquanto jogar com os outros decks leva a mais perdas do que vitórias. Pessoas saudáveis gravitam rapidamente para os ‘bons’ decks. Pacientes com vários tipos de lesões do lobo frontal não aprendem a usar preferencialmente os “bons” decks.

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2 comentários
  1. Sou portadora de dor crônica há três anos. Tive espondilose ( dça degenerativa) com listese grau III….. passado todo esse período e vários tratamentos depois recebi diagnóstico de transtorno bipolar tipo 2 que também é caracterizada como doença degenerativa. Agora leio que a dor crônica também é degenerativa…. Qual orientação o senhor sugere, para modular essa ação inflamatória generalizada?

    1. A explicação é um pouco longa. A ausência de dor de qualquer ser humano é porque há um equilíbrio entre o que o sistema nervoso manda para cima, para o cérebro (que aliás, faz parte do sistema nervoso), e o que o cérebro faz quando ele pergunta para o próprio sistema nervoso se acaso o estímulo é o suficiente para decretar dor.
      A dor ocorre quando há um desequilíbrio, quando aquilo que vem de baixo e que diz “aqui aconteceu alguma coisa terrível”, sufoca, atropela, o que o cérebro pode fazer para, de alguma forma, amenizar esta corrente elétrica que vai subindo. Nós temos ópio, por incrível que pareça, ou seja, opioides e eles servem para controlar a dor, quando o estímulo que vem de baixo não é tão forte.
      O que pode gerar esse desequilíbrio é uma ferida, um trauma, algo visível. Ou um desequilíbrio que não tem uma causa aparente, e que está sendo cada vez mais estudado, porque mais reconhecido, que seria a chamada sensibilização central, ou também se fala hoje em dor de sensibilização central. É quando há um desequilíbrio provavelmente no corno dorsal, que é onde se concentra mais os nervos condutores da dor, causa estas situações inflamatórias que você menciona como ação inflamatória generalizada.
      Bom, corretamente você usou o termo “modular”. Assim como a modulação saiu do prumo, você precisa levá-la ao equilíbrio. Como se faz isso? De onde vem os impulsos que são chamados inibitórios da dor? Eles vêm do cérebro na direção do corno dorsal, e são inspirados por remédios que agem no cérebro e bloqueiam ou geram alguma ação analgésica da dor, e/ou você pode ajudar tudo isso com pensamentos que não sejam tóxicos, de paz e tranquilidade (com a meditação, por exemplo), com hábitos saudáveis (como uma dieta adequada, por exemplo), com horários que sejam respeitados para ir dormir, para levantar de manhã cuidando, assim, do sono… Em outras palavras, levar uma vida saudável ameniza a dor porque se transforma em uma corrente inibitória daquilo que vem subindo ao cérebro.
      Eu procurei em termos simples mostrar o que cabe no seu caso. É uma opinião que não é médica, mas sim de um amigo seu da internet e que resolveu falar o que sabe, mas não substitui nenhum remédio ou tratamento que um médico pode oferecer. O que eu acho que cabe é ter paciência, desenvolver um plano de vida que seja saudável, aceitar a sua condição que é severa, pelo que disse, e checar o que você está pensando fazer por si mesma com um médico de confiança. Mas, deixando bem claro que a liderança é sua.
      Desejo-lhe muita sorte e paciência no seu caminho. Mas ele pode ser percorrido com seu empenho.
      Julio

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