Controle das emoções na Dor Crônica – Parte 5

Controle das emoções na Dor Crônica – Parte 5
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Pacientes com dor crônica podem ter alterações na neuroquímica nos sistemas cerebrais envolvidos na analgesia psicologicamente modulada. Assim sendo, eles deveriam ter reduzido ou alterado a modulação cognitiva da dor em comparação com indivíduos saudáveis. Agora, se sabe que essas deficiências vão além da própria dor. Esses pacientes também mostram mudanças nos domínios cognitivo e emocional, e mudanças semelhantes são encontradas em modelos pré-clínicos de dor crônica. Este artigo sugere que a modulação da dor endógena altera a modulação emocional. E mostra os possíveis mecanismos dessas alterações nas regiões cerebrais relacionadas à dor.

“Nossa abordagem aos cuidados de saúde modernos se concentra tanto na remoção dos sintomas, que aprendemos a equiparar o alívio imediato à cura. Mas curar é muito mais do que simplesmente se sentir melhor no momento; requer uma verdadeira transformação, e a transformação raramente é confortável.”

– Jessica Moore

Nota do blog:
Para facilitar o acesso de todos eu tomei a liberdade de dividir o artigo em 6 partes a serem postadas semanalmente, e retirei também algumas seções que me pareceram densas demais. Espero que ninguém me processe. O artigo original pode ser visto aqui.

1 Cognição, Emoção e Dor Ver post →
2 Atenção e emoção influenciam a dor de forma diferente Ver post →
3 Mudanças consistentemente identificadas no cérebro de pacientes com dor crônica Ver post →
4 Efeitos da dor crônica na modulação da dor Ver post →
5 A base neuroquímica da modulação cognitiva e emocional da dor  
6 Se alterado, o circuito modulatório da dor pode ser revertido em pacientes com dor crônica?

Tradução livre do artigo “Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain”, publicado na Nature Reviews Neuroscience em Julho/2013.

Autores: M. Catherine Bushnell, Marta Čeko e Lucie A. Low

Parte 5 – A base neuroquímica da modulação cognitiva e emocional da dor

Os estudos agora estão começando a mostrar que os pacientes com dor crônica podem ter alterações na neuroquímica nos sistemas cerebrais envolvidos na analgesia psicologicamente modulada. Achados de estudos usando espectrometria de ressonância magnética de prótons in vivo mostram aumentos no glutamato e / ou diminuições do marcador neuronal N- acetil aspartato no córtex frontal de pacientes com dor lombar crônica e fibromialgia12345; tais achados apóiam a ideia de que a redução da massa cinzenta em pacientes com dor crônica pode estar relacionada a uma possível excitotoxicidade. Um estudo usando estimulação magnética transcraniana encontrou menor facilitação intracortical e menor inibição intracortical em pacientes com fibromialgia do que em controles6, sugerindo que há déficits na modulação intracortical envolvendo mecanismos GABAérgicos e glutamatérgicos. Outros estudos mostraram alterações nos sistemas opioidérgico e dopaminérgico em pacientes com dor crônica e modelos de dor crônica em roedores. Vários estudos de imagem molecular usando tomografia por emissão de pósitrons mostraram diminuições cerebrais na ligação do receptor opioide em pacientes com dor neuropática, artrite reumatoide e fibromialgia78910. Reduções nos níveis de dopamina no prosencéfalo de pacientes com fibromialgia também foram relatadas11. Disfunção opioidérgica também foi observada no córtex e na amígdala de camundongos com inflamação crônica ou lesão nervosa, que estava relacionada a aumentos nos comportamentos de ansiedade1213. Tomados em conjunto, esses estudos sugerem que as alterações nos sistemas de neurotransmissores podem significar que os pacientes com dor crônica diminuíram a disponibilidade do receptor ou aumentaram a liberação endógena desses neurotransmissores. Em ambos os casos, parece que os neuroquímicos importantes para a analgesia com placebo não estão agindo da mesma forma que em pessoas saudáveis.

Juntas, a evidência de funcionamento neuroanatômico e neuroquímico alterado em regiões do cérebro envolvidas na modulação cognitiva da dor leva à previsão de que os pacientes com dor crônica deveriam ter reduzido ou alterado a modulação cognitiva da dor em comparação com indivíduos saudáveis ​​(Figura 4)

Figura 4

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Mudanças consistentemente identificadas no cérebro de pacientes com dor crônica

As três regiões corticais que mostram consistentemente diminuições na massa cinzenta são o córtex cingulado anterior (ACC), o córtex pré-frontal (PFC) e a ínsula. Estudos também identificaram mudanças na integridade da substância branca nessas regiões; tais alterações são manifestadas pela diminuição da anisotropia fracionada (AF), o que sugere que há uma diminuição na saúde da substância branca. Estudos de imagem molecular mostram diminuições na ligação ao receptor opioide em pacientes com dor crônica em todas as três regiões. Estudos usando espectrometria de ressonância magnética de prótons in vivo mostram diminuições relacionadas à dor crônica do marcador neuronal N- acetil aspartato (NAA) no córtex frontal e na ínsula. Finalmente, estudos com roedores mostram aumento da neuroinflamação no ACC e no PFC. Setas pretas mostram os caminhos descendentes. Setas cinza mostram vias aferentes da dor.

Há evidências de que a interrupção dos sistemas modulatórios da dor endógena altera a modulação cognitiva e emocional da dor em pacientes com dor crônica?

Agora há evidências acumuladas de que as deficiências observadas em pacientes com dor crônica vão além da própria dor. Esses pacientes também mostram mudanças nos domínios cognitivo e emocional, e mudanças semelhantes são encontradas em modelos pré-clínicos de dor crônica14. Por exemplo, pacientes com fibromialgia são menos capazes de reter novas informações quando o ensaio é impedida por uma distração do que controles saudáveis151617. Pacientes com dor nas costas, fibromialgia ou CRPS demonstraram ter déficits na tomada de decisão emocional quando foram testados com a tarefa de jogo de Iowa181920. Estudos pré-clínicos confirmam déficits em tarefas de tomada de decisão emocional em modelos de dor crônica em roedores21. Déficits nessas tarefas também são observados em pacientes com distúrbios como lesão cerebral traumática e esclerose múltipla que apresentam lesões em regiões cerebrais implicadas na modulação descendente da dor, incluindo o PFC medial e o ACC rostral2223242526. Além disso, as regiões cerebrais que são alteradas em pacientes com dor crônica estão entre aquelas que são ativadas durante as tarefas nas quais os pacientes apresentam desempenho insatisfatório2728. Portanto, as mudanças anatômicas observadas em pacientes com dor crônica podem ser um fator subjacente em seu desempenho alterado em tarefas cognitivas.

Possíveis mecanismos para alterações cerebrais relacionadas à dor humana

Os roedores podem não ser capazes de nos dizer como estão se sentindo, mas se comportam de maneiras que podem nos informar sobre seus estados mentais, com a vantagem adicional de nos dar uma visão sobre as mudanças neurobiológicas induzidas pela dor de uma forma que é simplesmente não é possível em humanos.

Semelhante a achados em humanos, estudos comportamentais em ratos confirmaram que a dor aguda interrompe a atenção29 e que desviar a atenção dessa dor pode reduzir os comportamentos de dor30. Essas interrupções na cognição podem ser atribuídas ao circuito envolvido – por exemplo, a dor da artrite em ratos prejudicou a tomada de decisão em uma ‘tarefa de jogo de rato’ devido à inibição feedforward do córtex pré-frontal medial da amígdala basolateral31.

Os déficits cognitivos também podem ser vistos em modelos animais de dor crônica. A indução de um estado inflamatório ou neuropático em um rato pode causar problemas de atenção32, tomada de decisão33 e aprendizado e memória34. É importante ressaltar que as bases neurais desses podem ser investigadas. Reduções de massa cinzenta podem ser mostradas por meio de ressonância magnética35, e as mudanças celulares e moleculares podem ser documentadas. Por exemplo, demonstrou-se que a neuropatia aumenta a ramificação dendrítica basal e a densidade da coluna em áreas corticais pré-frontais mediais, e o grau de hipersensibilidade está relacionado à razão NMDA / AMPA36. Outros estudos mostraram aumento da neuroinflamação nos córtices frontais após a lesão3738 bem como mudanças na função opioidérgica3940. Juntos, esses estudos sugerem mecanismos potenciais para explicar as mudanças na função cerebral vistas em pacientes com dor crônica e as alterações vistas nas regiões cerebrais relacionadas à dor.

Se as alterações anatômicas relacionadas à dor crônica em regiões do cérebro envolvidas na cognição, emoções e modulação da dor realmente têm uma consequência funcional, então seria de prever que os pacientes com dor crônica deveriam ter alterado a modulação psicológica da dor, incluindo possíveis alterações na responsividade ao placebo. Alternativamente, os pacientes podem ter modulação psicológica normal da dor, mas podem estar usando circuitos cerebrais diferentes para atingir a modulação. Poucos estudos testaram esse conceito, mas há algumas evidências apontando para a diminuição da modulação psicológica da dor e o envolvimento de novas vias em tal modulação. Por exemplo, em resposta ao relaxamento, os pacientes com SII demonstram modulação reduzida da dor induzida por distensão retal e ativação reduzida da ínsula41. Por outro lado, esses pacientes demonstram modulação induzida por estresse mais pronunciada da ativação neural em vários locais do cérebro envolvidos na modulação da dor, incluindo a ínsula e PFC42 ventrolateral .

Enquanto alguns estudos encontraram modulação da dor da atenção43 e afetiva44 semelhante entre pacientes com fibromialgia e controles saudáveis, outros estudos observaram déficits na modulação da dor da atenção em pacientes com dor crônica45 e modulação afetiva anormal do processamento somatossensorial do cérebro em pacientes com fibromialgia46. Em termos de analgesia com placebo, um estudo realizado em pacientes com SII (um tipo de dor visceral crônica) encontrou uma redução da dor perceptual relacionada ao placebo, mas observou, ao contrário dos achados em indivíduos saudáveis, que o antagonista do receptor opioide naloxona não reduziu o placebo resposta, sugerindo que qualquer resposta ao placebo mostrada em pacientes com IBS não foi mediada por opióides47.

Embora o acúmulo de evidências sugira que os pacientes com dor crônica podem ter alterado a modulação psicológica da dor e sistemas modulatórios alterados no cérebro, comparações mais diretas entre os pacientes com dor crônica e indivíduos saudáveis ​​precisam ser feitas para entender completamente como esses sistemas modulatórios podem ser afetados por a presença contínua de dor.

Não deixe de ver as Parte 1, Parte 2, Parte 3 e Parte 4 deste artigo publicado recentemente, e a Parte 6, e última, a ser publicada na próxima semana.

Glossário

Sistemas modulatórios descendentes da dor Redes no cérebro que envolvem vias do córtex cerebral até a medula espinhal que podem levar à inibição ou excitação de sinais de dor aferentes em vários níveis do cérebro.
Fibromialgia Distúrbio em que há dor generalizada em todos os quatro quadrantes do corpo por um período mínimo de 3 meses. Além disso, pelo menos 11 dos 18 pontos especificados nas regiões do pescoço, ombro, tórax, quadril, joelho e cotovelo mostram sensibilidade à pressão.
Vestibulite vulvar Desordem caracterizada por sensibilidade ao redor do orifício vaginal, com dor provocada por contato ou pressão.
Vias nociceptivas ascendentes Fibras que viajam para o cérebro a partir de receptores nos tecidos do corpo que respondem a estímulos que causam dano ao tecido ou potencialmente danificam o tecido (nociceptores). Eles fazem sinapses com neurônios de segunda ordem no corno dorsal da medula espinhal, que enviam projeções para o tronco cerebral, o tálamo ou outras regiões do cérebro. A partir daí, neurônios de terceira e quarta ordem enviam projeções para o córtex cerebral.
Síndrome complexa de dor regional (CRPS). Doença de dor crônica que pode afetar qualquer parte do corpo, mas afeta com mais frequência um braço ou uma perna. Depois do que geralmente é uma lesão leve, como uma torção no tornozelo, há uma dor intensa em queimação, muito mais forte do que seria de se esperar para o tipo de lesão. A dor piora em vez de melhorar com o tempo e costuma ser acompanhada por mudanças tróficas, como temperatura e textura da pele alteradas, crescimento mais rápido de unhas e cabelos e até mesmo perda de densidade óssea.
Tarefa de jogo de Iowa Uma tarefa psicológica usada para investigar a tomada de decisões emocionais. Envolve jogar com quatro baralhos de cartas para ganhar dinheiro. Jogar com dois dos decks leva a mais vitórias do que derrotas, enquanto jogar com os outros decks leva a mais perdas do que vitórias. Pessoas saudáveis gravitam rapidamente para os ‘bons’ decks. Pacientes com vários tipos de lesões do lobo frontal não aprendem a usar preferencialmente os “bons” decks.

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