Diagnóstico e tratamento da dor lombar

Diagnóstico e tratamento da dor lombar

O manejo diagnóstico e terapêutico de pacientes com dor lombar tem sido caracterizado por considerável variação dentro e entre países, e entre clínicos gerais, médicos especialistas e outros profissionais de saúde – provavelmente com algum prejuízo para os pacientes. Este artigo procura diminuí-la fornecendo informações e diretrizes de alcance universal. 

Autores: BW Koes, M W van Tulder e S Thomas

Resumo:

A dor lombar é um problema de saúde considerável em todos os países desenvolvidos e é mais comumente tratada em ambientes de atenção primária à saúde. É geralmente definida como dor, tensão muscular ou rigidez localizada abaixo da margem costal e acima das dobras glúteas inferiores, com ou sem dor nas pernas (ciática). Os sintomas mais importantes da dor lombar inespecífica são dor e incapacidade. O manejo diagnóstico e terapêutico de pacientes com dor lombar tem sido caracterizado por considerável variação dentro e entre países, e entre clínicos gerais, médicos especialistas e outros profissionais de saúde.12 Recentemente, um grande número de ensaios clínicos randomizados foi realizado, revisões sistemáticas foram escritas e diretrizes clínicas foram disponibilizadas. As perspectivas para o gerenciamento baseado em evidências da dor lombar melhoraram bastante. Esta revisão apresenta o estado atual da ciência em relação ao diagnóstico e tratamento da dor lombar.

Fontes e critérios de seleção

Usamos a Biblioteca Cochrane para identificar revisões sistemáticas relevantes que avaliam a eficácia de intervenções conservadoras, complementares e cirúrgicas. Pesquisas Medline foram usadas para encontrar outras revisões sistemáticas relevantes sobre diagnóstico e tratamento da dor lombar, com as palavras-chave “dor lombar”, “revisão sistemática”, “meta-análise”, “diagnóstico” e “tratamento”. Nossos arquivos pessoais foram usados ​​para referências adicionais. Também verificamos as diretrizes clínicas disponíveis e usamos a evidência clínica como fonte de informações clinicamente relevantes sobre os benefícios e malefícios dos tratamentos.34

A quem afeta?

A maioria de nós experimentará pelo menos um episódio de dor lombar durante a vida. A prevalência relatada na vida varia de 49% a 70% e prevalências pontuais de 12% a 30% são relatadas nos países ocidentais.

Como é diagnosticado?

O processo diagnóstico é focado principalmente na triagem de pacientes com lombalgia específica ou inespecífica. A dor lombar específica é definida como sintomas causados ​​por um mecanismo fisiopatológico específico, como núcleos pulposos de hérnia, infecção, osteoporose, artrite reumatoide, fratura ou tumor. Um estudo realizado nos Estados Unidos descobriu que, de todos os pacientes com dor nas costas na atenção primária, 4% apresentam fratura por compressão, 3% espondilolistese, 0,7% tumor ou metástase, 0,3% espondilite anquilosante e 0,01% infecção.5 Dor lombar não específica é definida como sintomas sem uma causa específica clara – isto é, dor lombar de origem desconhecida. Cerca de 90% de todos os pacientes com lombalgia terão lombalgia inespecífica, o que, em essência, é um diagnóstico baseado na exclusão de patologia específica.

Pontos de resumo

A maioria dos episódios de dor lombar aguda tem um prognóstico favorável, mas as recorrências em um ano são comuns.

A triagem diagnóstica se concentra em excluir patologia específica e dor nas raízes nervosas.

A imagem pode ser indicada apenas em pacientes com condições de bandeira vermelha.

As evidências favorecem principalmente os tratamentos ativos em comparação com os tratamentos passivos na dor lombar aguda e crônica.

Diretrizes baseadas em evidências para o tratamento da dor lombar estão disponíveis em muitos países, mas a implementação precisa de mais esforço.

O principal desafio é a identificação precoce (por exemplo, com base em fatores de risco psicossociais) de pacientes com risco de cronicidade e, posteriormente, impedir a ocorrência de cronicidade.

Muitos profissionais de saúde usam uma variedade de etiquetas de diagnóstico. Por exemplo, os clínicos gerais podem usar lombalgia, hiperextensão dos fisioterapeutas, quiropráticos ou distúrbios articulares das facetas dos terapeutas manuais e problemas de disco degenerativo dos cirurgiões ortopédicos. No entanto, atualmente, não existe um sistema de classificação confiável e válido para a maioria dos casos de lombalgia inespecífica. Na prática clínica e na literatura, a dor lombar inespecífica é geralmente classificada pela duração das queixas. A dor lombar é definida como aguda quando persiste por menos de seis semanas, subaguda entre seis semanas e três meses e crônica quando dura mais de três meses. Na prática clínica, a triagem é focada na identificação de “sinais de alerta” (veja o Quadro 1) como indicadores de possíveis patologias subjacentes, incluindo problemas nas raízes nervosas. Quando as bandeiras vermelhas não estão presentes, o paciente é considerado como tendo lombalgia inespecífica.

Quadro 1: Condições de bandeira vermelha indicando possíveis patologias espinhais subjacentes ou problemas nas raízes nervosas

Bandeiras vermelhas

  • Idade de início <20 ou > 55 anos
  • Dor não mecânica (não relacionada ao tempo ou atividade)
  • Dor torácica
  • História prévia de carcinoma, esteroides, HIV
  • Sentindo mal
  • Perda de peso
  • Sintomas neurológicos generalizados
  • Deformidade espinhal estrutural

Indicadores para problemas nas raízes nervosas

  • Dor unilateral nas pernas > dor lombar
  • Irradia para pés ou dedos dos pés
  • Dormência e parestesia na mesma distribuição
  • Teste de elevação da perna reta induz mais dor nas pernas
  • Neurologia localizada (limitada a uma raiz nervosa)

Qual é o prognóstico?

Em geral, o curso clínico de um episódio de dor lombar aguda parece favorável, e a maior parte da dor e incapacidade relacionada serão resolvidas dentro de algumas semanas.6 Isso também é ilustrado pelo achado de que cerca de 90% dos pacientes com lombalgia na atenção primária terão parado de consultar seu médico dentro de três meses.7 Croft sugere que em muitos pacientes os sintomas da dor lombar flutuam com o tempo. A maioria dos pacientes com dor nas costas já passou por um episódio anterior, e os ataques agudos geralmente ocorrem como exacerbações da dor lombar crônica. Portanto, as recorrências são comuns. Pengel et al. estimaram que o risco cumulativo de pelo menos uma recorrência em um período de 12 meses fosse de 73% (intervalo de confiança de 95%, de 59% a 88%). A gravidade dessas recorrências, no entanto, geralmente é menor e nem sempre leva a uma nova visita ao clínico geral.89 Apenas uma pequena proporção (5%) das pessoas com um episódio agudo de lombalgia desenvolve dor lombar crônica e incapacidade relacionada.

Qual a utilidade dos exames de imagem?

Anormalidades na radiografia e na ressonância magnética e a ocorrência de lombalgia inespecífica parecem não estar fortemente associadas.10 As anormalidades encontradas em exames de imagem de pessoas sem dor nas costas são tão prevalentes quanto as encontradas em pacientes com dor nas costas. Van Tulder e Roland relataram anormalidades radiológicas variando de 40% a 50% para degeneração e espondilose em pessoas sem dor lombar. Eles disseram que os radiologistas deveriam incluir esses dados epidemiológicos ao relatar os achados de uma investigação radiológica.11 Muitas pessoas com dor lombar não mostram anormalidades. Nas diretrizes clínicas, esses achados levaram a recomendação a ser restritiva no encaminhamento para imagens em pacientes com dor lombar inespecífica. Somente em casos com condições de bandeira vermelha é que a imagem pode ser indicada. Jarvik et al mostraram que a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são igualmente precisas para o diagnóstico de hérnia e estenose do disco lombar – condições que podem ser facilmente separadas da dor lombar inespecífica pelo aparecimento de bandeiras vermelhas. A ressonância magnética é provavelmente mais precisa do que outros tipos de imagem para diagnosticar infecções e malignidades12, mas a prevalência dessas patologias específicas é baixa.

Quais são os indicadores prognósticos mais importantes para a cronicidade?

A identificação precoce de pacientes com lombalgia em risco de incapacidade prolongada e licença médica é importante em termos teóricos e práticos, pois intervenções precoces e específicas podem ser desenvolvidas e usadas nesse subgrupo de pacientes. Isso é de especial importância, porque a recuperação de pessoas que desenvolvem lombalgia crônica e incapacidade é cada vez menos provável, quanto mais os problemas persistirem.

A transição da dor lombar aguda para a crônica parece complicada, e muitos fatores individuais, psicossociais e relacionados ao local de trabalho podem desempenhar um papel. Nesse sentido, evidências crescentes indicam a importância de fatores psicossociais. Uma revisão sistemática recentemente publicada de estudos prospectivos de coorte descobriu que angústia, humor depressivo e somatização estão associados a um risco aumentado de dor lombar crônica.13

A Tabela 1 mostra uma lista de fatores individuais, psicossociais e ocupacionais, que foram identificados como fatores de risco para a ocorrência de lombalgia ou para o desenvolvimento de cronicidade. “Bandeiras amarelas” foram desenvolvidas para a identificação de pacientes com risco de dor e incapacidade crônica. Um instrumento de triagem baseado nessas bandeiras amarelas foi validado para uso na prática clínica.14 O valor preditivo das bandeiras amarelas e do instrumento de triagem precisa ser mais avaliado na prática clínica e na pesquisa.

Tabela 1

Fatores de risco para ocorrência e cronicidade da dor lombar w10

Fatores de riscoOcorrênciaCronicidade
IndividualIdade; aptidão física; fraqueza das costas e músculos abdominais; fumanteObesidade; baixa escolaridade; altos níveis de dor e incapacidade
PsicossocialEstresse; ansiedade; humor ou emoções negativas; mau funcionamento cognitivo; comportamento de dorAngústia; humor depressivo; somatização
OcupacionalManuseio manual de materiais; flexão e torção; vibração do corpo inteiro; insatisfação no trabalho; tarefas monótonas; más relações de trabalho e apoio socialInsatisfação no trabalho; indisponibilidade de serviço leve no retorno ao trabalho; exigência de trabalho de elevação por três quartos do dia

Qual a eficácia dos tratamentos geralmente disponíveis?

Mais de 1000 ensaios clínicos randomizados foram publicados avaliando todos os tipos de tratamentos conservadores, complementares ou cirúrgicos para lombalgia, comumente usados ​​nos cuidados primários e secundários. As evidências sobre o tratamento da dor lombar aguda e crônica da Cochrane e de outras revisões sistemáticas foram recentemente atualizadas com os resultados de estudos adicionais (tabela 2).1516

Tabela 2

Tratamentos para lombalgia aguda e crônica1718

EficáciaDor lombar agudaDor lombar crônica
BenéficoConselho para manter-se ativo, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Terapia por exercício, programas intensivos de tratamento multidisciplinar
TrocaRelaxantes muscularesRelaxantes musculares
Provavelmente será benéficoManipulação da coluna vertebral, terapia comportamental, programas de tratamento multidisciplinares (para dor lombar subaguda)Analgésicos, acupuntura, antidepressivos, escolas secundárias, terapia comportamental, AINEs, manipulação da coluna vertebral
DesconhecidoAnalgésicos, acupuntura, escolas secundárias, injeções peridurais de esteroides, suportes lombares, massagem, tratamento multidisciplinar (para lombalgia aguda), estimulação elétrica transcutânea do nervo, tração, tratamentos de temperatura, biofeedback eletromiográficoInjeções peridurais de esteroides, biofeedback EMG, suportes lombares, massagem, estimulação elétrica nervosa transcutânea, tração, injeções locais
Improvável que seja benéficoExercícios específicos para as costas
Ineficaz ou prejudicialDescanso de camaInjeções nas facetas das articulações

Qual a eficácia dos tratamentos na dor lombar aguda?

A evidência de que os anti-inflamatórios não esteroides aliviam a dor melhor que o placebo é forte. O conselho para permanecer ativo acelera a recuperação e reduz a incapacidade crônica. Relaxantes musculares aliviam mais a dor que o placebo, evidenciam fortes evidências, mas podem ocorrer efeitos colaterais como sonolência. Por outro lado, fortes evidências mostram que o repouso no leito e exercícios específicos para as costas (exercícios de fortalecimento, flexibilidade, alongamento, flexão e extensão) não são eficazes. Essas intervenções mencionadas foram igualmente tão eficazes quanto uma variedade de placebo, simulação ou nenhum tratamento. Evidências moderadas mostram que a manipulação da coluna vertebral, tratamento comportamental e tratamento multidisciplinar (para lombalgia subaguda) são eficazes para o alívio da dor. Por fim, nenhuma evidência mostra que outras intervenções (por exemplo, apoios lombares, tração, massagem ou acupuntura) são efetivas para dor lombar aguda ou crônica.19

Qual a eficácia dos tratamentos conservadores na dor lombar crônica?

Esse exercício e programas intensivos de tratamento multidisciplinar da dor são eficazes para a dor lombar crônica é apoiado por fortes evidências. Algumas evidências apoiam a eficácia da terapia comportamental (cognitiva), analgésicos, antidepressivos, anti-inflamatórios não esteroides e manipulação da coluna vertebral. Nenhuma evidência suporta o uso de outras intervenções (por exemplo, injeções de esteroides, suportes lombares e tração). Para tratamentos mais eficazes, os efeitos geralmente são pequenos e de curto prazo. Infelizmente, muitas intervenções comumente usadas não têm evidências suficientes para efeitos a longo prazo clinicamente relevantes.20

Qual o papel dos procedimentos invasivos na dor lombar crônica (não específica)?

Uma revisão publicada recentemente resumiu as evidências disponíveis sobre a eficácia da cirurgia e outras intervenções invasivas para dor lombar e ciática.21 Várias intervenções, incluindo injeções de faceta articular, epidural, ponto de gatilho e esclerosante, não demonstraram claramente ser eficazes. Nenhuma evidência sonora está disponível para a eficácia da cirurgia de estenose espinhal. A discectomia cirúrgica pode ser considerada em pacientes selecionados com ciática devido ao prolapso do disco lombar que não responde ao tratamento conservador inicial. O papel da cirurgia de fusão na dor lombar crônica está em debate.22 Ensaios clínicos randomizados recentes comparando cirurgia de fusão com tratamento conservador mostraram resultados conflitantes.232425 É difícil seguir as recomendações de que a cirurgia de fusão deve ser aplicada em pacientes cuidadosamente selecionados, porque não existem critérios claros e validados para identificar esses pacientes com antecedência. 

A intervenção psicossocial (precoce) impede a cronicidade?

Embora as evidências certamente mostrem a contribuição de fatores psicossociais para o desenvolvimento de lombalgia crônica e incapacidade, pouco se sabe sobre a eficácia de intervenções direcionadas a pacientes identificados com risco aumentado devido a esses fatores. Um estudo clínico publicado recentemente não encontrou efeitos positivos de uma intervenção projetada especificamente para ser aplicada por clínicos gerais em pacientes com dor lombar aguda ou subaguda.26 A intervenção concentrou-se na identificação de fatores prognósticos psicossociais – discutindo esses fatores com o paciente, estabelecendo metas específicas para a reativação e fornecendo um livreto educacional. Comparado com os cuidados usuais, no entanto, não foram encontradas diferenças em nenhuma medida de resultado durante um ano de acompanhamento. Além disso, nas diretrizes clínicas atualmente disponíveis, não há recomendações claras sobre o tratamento ideal de pacientes em risco (devido ao seu perfil psicossocial), uma vez identificados. O desenvolvimento e a avaliação de intervenções voltadas à prevenção da cronicidade são de extrema importância nos próximos anos.

Quadro 2: Resumo das recomendações de 11 diretrizes clínicas nacionais para dor lombar aguda27

Diagnóstico

  • Triagem diagnóstica (dor lombar inespecífica, síndrome radicular, patologia específica)
  • Anamnese e exame físico para excluir bandeiras vermelhas
  • Exame físico para triagem neurológica (incluindo teste de elevação da perna reta)
  • Considere fatores psicossociais se não houver melhora
  • Raios X não úteis para lombalgia inespecífica

Tratamento

  • Tranquilizar os pacientes (prognóstico favorável)
  • Aconselhe os pacientes a permanecerem ativos
  • Prescreva medicação, se necessário (de preferência em intervalos de tempo fixos): Paracetamol
  • Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides
  • Considere relaxantes musculares ou opioides
  • Desencorajar o repouso na cama
  • Considere manipulação da coluna vertebral para alívio da dor
  • Não aconselhe exercícios específicos para as costas

O que as diretrizes recomendam?

Em muitos países ocidentais, diretrizes clínicas foram emitidas para o tratamento da dor lombar. Em geral, as recomendações são semelhantes nas diretrizes. O Quadro 2 resume as principais recomendações para diagnóstico e tratamento para lombalgia aguda de 11 países.28 Para dor lombar crônica, há muito menos diretrizes disponíveis. O Quadro 3 mostra as recomendações das diretrizes clínicas européias recentemente publicadas para dor lombar crônica.29 No entanto, deve-se notar que essas recomendações são feitas por um único comitê de diretrizes.

Quadro 3: Recomendações nas diretrizes clínicas europeias para diagnóstico e tratamento da dor lombar crônica30

Diagnóstico

  • Triagem diagnóstica para excluir patologia específica e dor nas raízes nervosas.
  • Avaliação de fatores prognósticos (bandeiras amarelas), como fatores relacionados ao trabalho, sofrimento psicossocial, humor depressivo, gravidade da dor e impacto funcional, episódios anteriores de lombalgia, relatos extremos de sintomas e expectativas do paciente.
  • Imagem não é recomendada, a menos que uma causa específica seja fortemente suspeita.
  • A ressonância magnética é a melhor opção para sintomas radiculares, discite ou neoplasia.
  • A radiografia simples é a melhor opção para deformidades estruturais.

Tratamento

  • Recomendado – terapia cognitiva comportamental, terapia por exercício supervisionado, intervenções educacionais breves e tratamento multidisciplinar (biopsicossocial), uso a curto prazo de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides e opioides fracos.
  • A serem considerados – cursos curtos de manipulação e mobilização, antidepressivos noradrenérgicos ou noradrenérgicos-serotoninérgicos, relaxantes musculares e emplastros de capsicum.
  • Não recomendado – tratamentos passivos (por exemplo, ultrassom e ondas curtas) e gabapentina. Os tratamentos invasivos geralmente não são recomendados na dor lombar crônica inespecífica. 

Desenvolvimentos promissores

Identificação de subgrupos de pacientes mais receptivos a tratamentos específicos

Um ensaio clínico randomizado publicado recentemente descobriu que pacientes com dor lombar aguda ou subaguda tiveram resultados funcionais significativamente melhores quando receberam um tratamento combinado em comparação com um tratamento não correspondido.31 Os autores examinaram todos os pacientes antes do tratamento e os designaram para um dos três grupos (manipulação, exercícios de estabilização ou exercício específico) que provavelmente mais beneficiaram os pacientes. Os pacientes foram posteriormente randomizados, independentemente dessa atribuição de subgrupo para um dos três grupos de intervenções com os mesmos tratamentos. As análises foram focadas no tratamento combinado versus não correspondido, de acordo com a atribuição do subgrupo da linha de base.

Estudos anteriores também encontraram melhores resultados de tratamentos combinados em subgrupos de pacientes com lombalgia inespecífica. Por exemplo, um estudo mostrou que era possível identificar um subgrupo de pacientes que provavelmente se beneficiariam da manipulação da coluna vertebral.32 Esses tipos de estudos podem melhorar ainda mais o manejo de pacientes com lombalgia e adequar as opções de tratamento às necessidades de pacientes individuais. Pode ser recomendável investigar melhor quais subgrupos de pacientes com dor lombar crônica (por exemplo, com base em suas bandeiras amarelas psicossociais) se beneficiarão especialmente da terapia com exercícios ou terapia cognitiva comportamental.

Diretrizes clínicas que estimulam uma abordagem mais ativa do manejo

A evidência acumulada de estudos randomizados e revisões sistemáticas sobre o valor das intervenções diagnósticas e terapêuticas foi incorporada às diretrizes clínicas. Algumas pesquisas iniciais mostraram que essas diretrizes estão sendo seguidas até certo ponto, mas ainda há espaço para melhorias, especialmente nos países e locais em que existe uma grande discrepância entre as recomendações nas diretrizes e o gerenciamento real na prática clínica. Medidas devem ser tomadas para minimizar essa lacuna. O simples desenvolvimento e publicação de diretrizes baseadas em evidências e a subsequente disseminação dessas diretrizes podem não ser eficazes o suficiente para mudar a prática. A implementação parece essencial na mudança da prática clínica. Vários estudos avaliaram a implementação de diretrizes e seus efeitos nos resultados do paciente e do processo.33 Esses ensaios mostram, na melhor das hipóteses, efeitos modestos. Intervenções multifacetadas mais intensivas podem ser necessárias para alcançar mais progresso nessa área.

Sites úteis

  • Evidência clínica (www.clinicalevidence.org) – Evidências atualizadas para os médicos sobre os benefícios e malefícios dos tratamentos para uma variedade de distúrbios, incluindo dor lombar
  • Grupo Cochrane Back Review (www.cochrane.iwh.on.ca) – As atividades do grupo de revisão responsável por escrever revisões sistemáticas da Cochrane sobre a eficácia dos tratamentos para lombalgia
  • Colaboração Cochrane (www.cochrane.org) – A organização responsável por escrever revisões sistemáticas e meta-análises sobre a eficácia dos tratamentos publicados na Biblioteca Cochrane.
  • Diretrizes europeias (www.backpaineurope.org) – As diretrizes europeias recentemente publicadas sobre prevenção e tratamento da dor lombar

Pesquisa em andamento

Muita pesquisa está focada na detecção de subgrupos relevantes de pacientes com lombalgia com um prognóstico diferente e suscetibilidade a tratamentos específicos. Atenção especial é dada à identificação de pacientes em risco de desenvolver dor e incapacidade crônica e ao manejo adequado desses pacientes. Um grande número de ensaios clínicos randomizados está sendo realizado para avaliar a eficácia dos tratamentos comumente disponíveis para lombalgia aguda e crônica.

Perspectiva de um paciente

A dor nas costas entrou na minha vida há quatro anos, durante um feriado, e não foi embora desde então. Está sempre perturbando minha vida cotidiana, muitas vezes quase imperceptível, mas às vezes severa. Fui ver um especialista e fiz uma tomografia computadorizada, mas os médicos dizem que não há nada seriamente errado nas minhas costas. Quando sinto dores, tento fazer alguns exercícios que um fisioterapeuta me ensinou. Adoro andar e tentar manter minha rotina diária. A dor piora se eu não continuar em movimento. Só vou ao meu clínico geral quando penso que preciso de analgésicos.

Sou viúvo e moro sozinho. Meus filhos são solidários, mas às vezes me sento ao lado da cama e choro por causa da dor e do fato de que mal consigo me levantar para ir ao banheiro. Gosto muito da vida, mas às vezes acho difícil viver com períodos de dor e limitações. Acho que a vida será mais fácil quando eu me mudar para um lugar sem escadas e com alguma ajuda pessoal quando eu mais precisar.

Mooren-Baars, 76 anos, Breille

Eu nem me lembro exatamente quando minhas dores nas costas começaram. Deve ter sido cerca de 20 anos atrás, quando eu estava ensinando o jardim de infância. Esse tipo de trabalho é difícil para você: tudo acontece perto do chão. Fiz um check-up com um especialista que, depois de fazer exames de raio-x, me disse que minhas costas estavam fracas. Entendi que precisava cuidar melhor das minhas costas, então fui a um fisioterapeuta, que me ensinou alguns exercícios para fortalecer as costas.

Minha dor nas costas vem e vai. Quase nunca vejo meu clínico geral quando a dor volta: estou convencido de que a melhor maneira de se livrar da dor nas costas é seguir em frente e fazer meus exercícios. Recentemente, minha dor nas costas voltou enquanto eu arrumava a cama do meu neto. Eu imediatamente comecei a fazer meus exercícios novamente, pois queria fervorosamente jogar em nossa competição local de tênis, mas tinha medo de me mudar. Então a dor piorou. Meu clínico geral me disse para continuar, que acabou sendo um bom conselho.

Eu sei que o melhor tratamento para minha dor nas costas é fazer meus exercícios diariamente, mesmo quando minhas costas estão bem. Mas esse é um conselho difícil de seguir para uma mulher com uma vida ativa como a minha.

Veenhof-Orvan, 61 anos, Breille

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