Diagnóstico, Gerenciamento e Classificação da Lombalgia Crônica

Diagnóstico, Gerenciamento e Classificação da Lombalgia Crônica

De uma perspectiva biopsicossocial baseada em mecanismos

Dr Peter O’Sullivan

Especialista Fisioterapeuta Musculoesquelético
Fisioterapia Corporal Lógica
215 Nicholson Rd
Shenton Park
Austrália Ocidental 6008

Professor Associado
Departamento de Fisioterapia
Universidade Curtin de Tecnologia, Austrália Ocidental
P.OSullivan@curtin.edu.au


Abreviaturas:

PFAssoalho pélvico
TrATransverso abdominis
IOOblíquo interno
OEOblíquo externo
RAReto abdominal
LMMultifidus lombar
ESEretor espinhal
NZZona neutra
PIAPressão intra-abdominal
Z JtArticulação zigapofisária
SI JtArticulação sacro-ilíaca
CLBDor lombar crônica
LMSSistema muscular local
GMSSistema muscular global
CNSSistema nervoso central
M / SMusculoesquelética

Lombalgia o problema clínico

  • Dor lombar (lombalgia) afeta mais de 80% da população.
  • LBP freqüentemente se desenvolve na adolescência.
  • muitas pessoas recuperam dentro de 4-6 semanas (50-80%).
  • 80% de chance de uma recorrência nos próximos 12 meses.
  • Alguns desenvolvem dor lombar recorrente e crônica.
  • 45 – 60% com dor e incapacidade menor.
  • 8-15% com incapacidade grave.
  • Predisposição para a recorrência de dor nas costas tem sido associada a uma disfunção muscular específica (LM) em um subgrupo (Hides, 2000).

Dor nas costas e gravidez

  • 50% das mulheres desenvolverão lombalgia e dor pélvica durante a gravidez.
  • A maioria se recuperará espontaneamente.
  • Alguns desenvolvem incapacitação da dor lombar e dor pélvica.

Fatores de risco para o desenvolvimento de um distúrbio da lombalgia crônica física e psico-social (força-tarefa de Paris (2000)

  • Repouso total na cama por mais de 3 dias.
  • História prévia de dor nas costas.
  • Má aptidão muscular (redução da resistência muscular nas costas).
  • Trabalho manual.
  • Comportamento de evitação do medo – pessoas que temem se mover devido à percepção de que irão se danificar.
  • Presença de distúrbio psicológico prévio ou coexistente (ansiedade e depressão).
  • Buscando compensação financeira.

CLBP

  • 45% das pessoas que desenvolvem dor lombar aguda desenvolvem dor lombar crônica – é aí que a dor persiste após 3 meses.
  • Dor lombar episódica recorrente que se torna crônica.
  • 8 – 10% desenvolverão dor lombar crônica incapacitante.

Diagnóstico de LBP

Identificar patologia de bandeira vermelha – câncer, doença inflamatória, infecção

Patologia específica de 15%

  • Espondilolistese instável.
  • Estenose espinal e foraminal com dor no nervo.
  • Hérnia de DIV com dor radicular.
  • Doença discal degenerativa lombar com alterações modicas.
  • Baseado em radiologia.
  • Nota – 40% de anormalidade existe naqueles sem LBP com MRI.
  • Mesmo na presença de classificação patológica é necessário determinar se o paciente tem uma resposta adaptativa ou mal adaptativa ao distúrbio.

85% de dor lombar não específica – (sem base radiológica para a condição de dor)

  • O desafio é identificar subgrupos (subclassificação).
  • O diagnóstico deve basear-se em critérios diferentes dos da radiologia.

Classificações propostas de CLBP – contribuições / limitações

  • Patho-anatômico – importante em pequeno grupo – limitado a 15% (Nachemson 1999).
  • Fonte de dor – importante e pode identificar a maioria dos distúrbios da dor, mas não identifica o mecanismo que direciona a dor.
  • Área da dor – muitas estruturas podem se referir ao mesmo local – diferencia a raiz nervosa da dor somática referida, dor periférica (localizada) da dor do sistema nervoso central (generalizada / regional).
  • Intolerância ao exercício – pode ser secundária à desordem.
  • Articular – a mobilidade articular não se correlaciona com a dor. O aumento da ADM na coluna correlaciona-se com resultados positivos na DLC. O tratamento manual da terapia isoladamente é limitado nos distúrbios da lombalgia crônica.
  • Mckenzie – validade em LBP aguda / subaguda – limitada em DCL.
  • Disfunção muscular – presente na lombalgia – resposta não homogênea à dor (apresentação altamente variável). O dilema de causa / efeito.
  • Controle motor – o controle motor alterado está presente no CLBP – o dilema causa / efeito.
  • Deficiências de movimento (Sahrmann) – o dilema de causa / efeito.
  • Modelo biomecânico – fatores biomecânicos contribuem para a provocação da lombalgia, considerado isoladamente é limitado e unidimensional.
  • Fatores neurofisiológicos
    • A dor pode ser gerada perifericamente com a entrada nociceptiva periférica contínua.
    • Entrada periférica contínua pode levar à medula espinhal e sensibilização central.
    • Dor também pode ser gerada centralmente do cérebro médio e / ou do prosencéfalo.
    • O cérebro anterior pode gerar e influenciar grandemente a modulação da dor (secundário a fatores cognitivos e emocionais) (Zusman 2002; O’Sullivan 2005).
  • Modelo psicossocial – fatores cognitivos e emocionais negativos podem dirigir e amplificar a dor através do SNC através do prosencéfalo (Zusman 2002; O’Sullivan 2005).
    • Fatores negativos do prosencéfalo – ansiedade, medo, crenças negativas, enfrentamento passivo, enfrentamento excessivamente ativo, hipervigilância, falta de consciência dos mecanismos da dor, -as emoções, locus externo de controle.
    • Fatores positivos do prosencéfalo – enfrentamento positivo, distração, crenças realistas, consciência dos mecanismos da dor, crenças positivas e emoções ve.

Todos os fatores que podem contribuir para um distúrbio da dor devem ser considerados (O’Sullivan, Man Ther. 2005) e a contribuição e dominância dos diferentes fatores determinados.

Estes podem incluir: pathoanatomical, físico, sinais e sintomas, sociais, ambientais, psicológicos, neurofisiológicos, fatores genéticos.

Um modelo biopsicossocial para lombalgia deve ser considerado. Com base nisso, o diagnóstico e a classificação são feitos levando-se em conta o estágio do distúrbio.

Todos os distúrbios da dor têm um componente de sinais orgânicos e não orgânicos

O objetivo do exame é determinar o equilíbrio entre os dois e determinar se um é dominante.

Diagnóstico deve considerar:

  1. Diagnóstico (específico vs não específico).
  2. Classificação (com base no mecanismo subjacente que conduz o distúrbio).
  3. Estágio da desordem (aguda, subaguda, crônica).

Isso representa um modelo biopsicossocial. A classificação é baseada em mecanismos e direciona o gerenciamento do transtorno.

(Elvey e O’Sullivan 2004; O’Sullivan 2005)

Controle motor

Controle motor descreve a maneira como uma tarefa é executada – movimentos e postura – não é uma contração muscular!

O controle motor alterado descreve a maneira pela qual o movimento ou postura mudou.

É descrito pela cinemática e sinergia do controle muscular e não dos músculos. Nenhum músculo trabalha isoladamente.

O cérebro pensa em realizar uma tarefa – não contrair um músculo! Entender como os diferentes músculos agem em sinergia para controlar a cinemática da coluna ajuda-nos a entender o controle motor.

O controle motor pode ser adaptativo ou mal-adaptativo.

Controle motor adaptativo

Executar uma tarefa mantendo um equilíbrio entre … eficiência máximaenquanto protege o sistema M / S e os processos fisiológicos dos corpos.

Mal – controle motor adaptativo

Realizar uma tarefa de maneira que resulte no comprometimento do sistema M / S e / ou dos processos fisiológicos dos corpos.

Distinguir os padrões motores adaptativos dos mal adaptativos nos distúrbios da dor lombo-pélvica…. precisamos entender os mecanismos que acionam o controle motor.

Biomecânica sacroilíaca básica da articulação

(Pool-Goudzwaard, Vleeming et al. 1998)

Superfícies articulares:

  • Articulação auricular.
  • Desenvolvimento de sulcos e sulcos como adultos (articulação de fricção).
  • Superfície articular sacral – fibro-cartilagem.
  • Superfície articular do ílio – cartilagem hialina.

Ligamentos estabilizantes:

  • Interósseo – estabilizador primário (extremamente forte).
  • Posterior SI.
  • Longa dorsal SI – tensionada sob contraindicação.
  • Sacro-tuberosa – tensionada sob nutação / posterior nutação ílio.
  • Sacro-espinhosa.
  • Ilio-lumbar – estabiliza o L5 no ílio.

Movimentos:

  • SIJ é uma junta muito rígida com movimento mínimo (1-2mm).
  • Projetado para estabilidade e transferência de carga e mobilidade.
  • Sacrum – nutation está associada à extensão L5 / S1.
  • Contra-nutação está associada à flexão L5 / S1.
  • Movimento ilíaco no sacro – rotação anterior / rotação posterior.

Supine – sacro encontra-se em contra-nutação.

Permanente – nutados do sacro devido à influência da gravidade e das forças musculares Flexão da coluna lombar – nutação sacral (autotravamento).

Extensão da coluna lombar – nutação sacral (autotravamento) Flexão da anca – rotação posterior ilíaco.

Extensão do quadril – rotação anterior do ílio.

Mecanismos de estabilidade:

(Vleeming / Schneiders)

A) Fecho da forma – “a posição estável da junta com superfícies articulares bem encaixadas”.

  • Posição estável é a nutação do sacro em relação ao ílio. A nutação acaba com a maioria dos ligamentos SI e aumenta a compressão da articulação.
  • A posição solta é a contra-nutação do sacro em relação ao ílio.

B) Forçar fechamento – é necessário quando o fechamento do formulário está ausente ou é insuficiente. O SI jt é estabilizado por compressão (em uma articulação de atrito) imposta pela ação dos músculos e da fáscia.

Biomecânica básica da coluna lombar

A) Flexão – translação anterior + rotação anterior presa por Zjts.

B) Extensão – translação posterior + rotação posterior presa por Zjts.

C) Rotação – movimento acoplado com inclinação lateral / flexão ou extensão.

  • O Zjt não desliza.
  • Gapping representa afrouxamento rotacional da articulação 2 a patologia.

(Mcfadden e Taylor, 1989, Spine)

D) Flexão lateral – movimento acoplado como na rotação.

E) Compressão – A coluna lombar é bem projetada para sustentar a carga compressiva.

  • Vulnerável a flambagem, tensão de cisalhamento (translação e rotação) e hipermobilidade.
  • NB extensão é a posição compacta para a coluna lombar A compressão sustentada pode ser prejudicial

F) Modelo em Arco – a estabilidade de um arco é fornecida pela geração de forças compressivas ao longo de seu comprimento, de tal forma que forças extrínsecas não são necessárias para manter o equilíbrio (Aspden, 1992).

Se a linha de impulso estiver fora do arco, a estabilidade será comprometida.

Posição ereta descansada – lordose lombar com compartilhamento de carga entre Zjts e IVD.

Carga compressiva crescente – a lordose reduz com a carga sendo suportada através dos corpos vertebrais e do disco (zona neutra) e não através dos ZJts.

Zona Neutra (NZ)

….. uma região de alta flexibilidade ou flacidez em torno da posição neutra de um segmento da coluna vertebral (Panjabi, 1992; Panjabi, 1992).

  • Zona segura para carregar.
  • Dependente dos músculos para controle (co-contração máxima).
  • Dependente do feedback proprioceptivo dos fusos musculares para controle.
  • Perda de controle de NZ com perda de controle motor.
  • NZ aumentou com lesão e degeneração do disco intervertebral.

Zona Elástica

  • No final da faixa, a carga aumentada é colocada nas estruturas passivas.
  • Maior risco de lesão tecidular na zona elástica.
  • Relaxamento do sistema motor à medida que a carga se desloca para as estruturas passivas.

Zonas neutras ativas

…. ocorrem in-vivo com a influência das forças musculares inter-segmentares através de um segmento de movimento (Panjabi 92)

  • Forças musculares segmentares simuladas através de um segmento de movimento danificado restauraram NZ do segmento dentro dos limites normais (Panjabi, Abumi, Duranceau, & Oxland, 1989).
  • NZ reduziu em 83% com forças musculares segmentares simuladas.
  • LM tem maior influência (2/3 rigidez) (Wilke et al, 1995).
  • Aumento da contração voluntária máxima de 1-2% de LM suficiente para restaurar a estabilidade (Cholewicke & McGill, 1996).
  • Nenhuma medida precisa in vivo atualmente disponível.

A estabilidade da coluna vertebral depende da interação entre três sistemas (Panjabi 92)

  • Passivo – compreendendo vértebras, IVD, ZJt’s, cápsula, ligt.s.
  • Ativo – influência das forças musculares atuantes no segmento.
  • Neural – compreende o sistema nervoso central e periférico que controla o sistema ativo no fornecimento de estabilidade dinâmica (Panjabi, 1992; Panjabi, 1992).
  • Psicológico – emoções e fatores psicológicos influenciam o controle motor (Vleeming & Lee, 2000).

Quando a coluna lombar é vulnerável à instabilidade / flambagem segmentar?

  • Posições neutras (NZ).
  • Baixas cargas quando as forças musculares estão baixas.
  • Rigidez passiva reduzida do sistema (10%).
  • Controle NM ruim (tempo).

(Cholewicke e McGill, 1996; Gardener-Morse, Stokes e Laible, 1995)

Risco de coluna lombar de falha de tecido

  • Alta carga compressiva.
  • Altos níveis de forças musculares.
  • Carregamento sustentado.
  • Carga espinhal do final da carga – zona elástica (Cholewicke & McGill, 1996).

Sistema Neuromuscular

Músculos envolvidos na criação de força de fechamento da pelve

  • Multifidus lombar – nutato sacro.
  • TrA e IO anterior inferior – comprimir a articulação através do efeito nut-cracker.
  • Assoalho pélvico – compressa internamente SIJ.
  • Glúteo máximo / piriforme – correr perpendicularmente à articulação para comprimir.
  • RA, OE, OI, ES, parede abdominal e quadrado lombar – aumento da compressão do JAS.

Sistema muscular local (LMS)

(Bergmark, 1989)

  • Todos os músculos que se ligam diretamente às vértebras da coluna lombar.
  • Influência direta na zona neutra ativa (estabilidade segmentar).
  • Pequeno potencial de torque.
  • Alguns desses músculos surgem e controlam a pélvis nos quadris.
  • LM, Psoas, ES lombar, quandratus lumborum, TrA, IO.
  • Controle motor desses músculos muito influenciado pela postura espino-pélvica e amplitude de movimento da coluna vertebral (zona elástica vs. neutra).
  • A queda na posição sentada e a posição ortostática torácica inibe o LMS.
  • Sessão lombo-pélvica ativa o LMS (O’Sullivan, Grahamslaw et al. 2002).

Músculos que controlam o IAP

  • Assoalho pélvico, parede abdominal (TrA, IO, EO), diafragma.
  • Controle influenciado pela carga espinhal, demanda de estabilidade, demanda por continência, respiração (Thompson, O’Sullivan et al. 2003).

Sistema muscular global (GMS)

(Bergmark, 1989)

  • Consiste de músculos que transferem a carga diretamente entre a caixa torácica e a pelve, sem nenhum apego à coluna lombar.
  • Influência indireta na NZ e controle segmentar.
  • Grandes produtores de torque.
  • Capaz de exercer altos níveis de carga compressiva na coluna.
  • Facilmente orientado por exercícios gerais e treinamento de força.

Músculos que controlam o quadril

  • O controle dos quadris é fundamental para a postura lombo-pélvica e ativação do LMS.
    • Condições de carga baixa: LMS – ativação tônica está associada a baixos níveis de PIA e respiração relaxada.
  • Atividade tônica observada no assoalho pélvico, parede abdominal transversa (menor IO e TrA) e LM / PS.
    • GMS – envolvido na iniciação do movimento, alinhamento postural e grande estabilidade em associação com baixos níveis de PIA e respiração relaxada
  • Os níveis de ativação são influenciados pela postura e pelo grau de carga das estruturas espinhais passivas

Condições de alta carga:

  • LMS trabalha em co-contração com GMS, em associação com altos níveis de IAP, para atuar como estabilizadores para “splint” do tórax para a pelve e restringir o movimento.
  • Diafragma age como um estabilizador via controle de IAP.

Carregamento repentino:

  • Respostas motoras de avanço e feedback do sistema motor para estabilizar a região lombo-pélvica.

Fáscia toraco-lombar

  • 3 camadas.
  • Envoltório médio e posterior em torno dos músculos ES.
  • Dá fixação às fibras médias de TrA, IO (fibras posteriores), latissimus dorsi, glúteo máximo, trapézio inferior, isquiotibiais.
  • Capaz de ser tensionado longitudinalmente, lateralmente e obliquamente.

Transversus abdominus (TrA)

  • Tem função respiratória e estabilização.
  • Nenhum momento direto da articulação.
  • Alta prop. fibras tipo 1.
  • Influência primordial sobre a IAP agindo com o diafragma e o assoalho pélvico.
  • Controle neural separado / independência de outros músculos abdominais.
  • Proporciona estabilidade lateral e rotativa através da fáscia toraco-lombar.
  • Atua em co-contração com LM, PF e IO inferior.
  • A disfunção está presente na população de CLBP (Hodges e Richardson, 1996; Hodges, Richardson, & Jull, 1996).

Oblíquo Interno

  • Função em parte se assemelha TrA.
  • Maior dos músculos da parede abdominal.
  • Fibras inferiores são transversais e contínuas com TrA / suprimento nervoso comum.
  • Estabiliza o SI Jt.
  • As fibras laterais correm verticalmente e atuam como flexores e estabilizadores do tórax.
  • Apenas as fibras posteriores se fixam à coluna lombar via fáscia toraco-lombar.
  • Mestre de estabilidade rotativa importante e motorista de IAP.
  • Disfunção na CLBP (Hodges e Richardson, 1996; O’Sullivan, Twomey e Allison, 1997b).

Diafragma

  • Função respiratória e de estabilização.
  • Músculo inspiratório e controles IAP.
  • Agindo isoladamente incha barriga.
  • Atuando em co-contração com TrA e aumento de IAP desloca lateralmente a caixa torácica inferior.
  • Padrão de mudanças de contração dependendo da demanda de estabilidade da tarefa.
  • Atua como estabilizador para gerar altos níveis de IAP sob condições de alta carga e splinting da coluna.
  • Disfunção na CLBP – (O’Sullivan 2002).

Músculos do assoalho pélvico (elevador do ânus e coccioso)

  • Forma o diafragma pélvico, fornece o fechamento da força para a articulação SI (A Poole 2005).
  • Controla a nutação sacral (estabiliza o sacro em co-contração com LM).
  • Sinergismo com LM, TrA, IO e Diafragma com aumento da PIA e estabilidade lombo-pélvica.
  • O movimento de levantamento da musculatura do assoalho pélvico para cima está associado à co-ativação de TrA e menor IO e respiração relaxada – estratégia estabilizadora de baixa carga.
  • Estratégias de imobilização ou imobilização – movimento do assoalho pélvico para baixo da ala associado à ativação dos músculos do assoalho pélvico e co-ativação da parede abdominal e do diafragma (O’Sullivan 2002) (Avery & O’Sullivan 2001).
  • Influenciado pela postura da coluna vertebral (Thompson & O’Sullivan 2006).

Multifidus lombar tem uma inervação segmentar

  • Fibras segmentares profundas e fibras multissegmentares mais superficiais.
  • Controle de lordose segmentar e nutato sacro.
  • Fornece até 2/3 do controle sobre a NZ.
  • Mudança mínima de comprimento com ROM.
  • Trabalha em co-contração com TrA para controlar NZ (reflexo espinhal).
  • Disfunção em LBP e CLBP (Hides & Richardson, 1995; Hides, Richardson, & Jull, 1996b).
  • Pode ficar hiper ou hipoga ativa !!Dankaerts et al, Spine (2006).

Psoas

  • Ação sinérgica com LM para controle da lordose e rotação pélvica anterior nos quadris.
  • A ação na coluna lombar depende do centro de rotação do segmento de movimento.
  • Estabilização segmentar (anterior).
  • Controla o controle excêntrico de flexão para trás.
  • Músculo crítico em sessão.
  • Como com LM pode tornar-se hiper ou hypo active !!

Iliocostal lombar e longuíssimo

  • Fornece uma função estabilizadora.
  • Controla as forças de cisalhamento anteriores na flexão lombar.
  • Parece não tão vulnerável à disfunção como LM a dor.

Componente torácico

  • Liga-se à coluna lombar através de aponeurose lombar.
  • 70-80% do momento extensor para a coluna lombar superior / 50% para a coluna lombar baixa.
  • Cria um carregamento compressivo.
  • Ativação tônica em posturas verticais.

Quadratus lombar

  • Estabilizador lateral da região lombo-pélvica.
  • Pode ficar hiper ou hipoga ativa !!
  • Estreitamente ligado ao controlo da região pélvica / da anca, especialmente no suporte de perna única.

Teorias de estabilização dinâmica da coluna lombar:

  • Padrões de co-contração entre o LMS e o GMS.
  • Pré-carga compressiva aumenta a rigidez / estabilidade da junta.
  • Arco da coluna dá estabilidade.
  • IAP – aumenta com o aumento das exigências de estabilidade.

Como o LMS e o GMS funcionam sob diferentes condições de carga?

  • Posturas estáticas.
  • Movimento dinâmico a baixa carga.
  • Movimentos assimétricos.
  • Movimentos rápidos ou repentinos.
  • Carregamento assimétrico.
  • Carregamento pesado.
  • Dá uma visão sobre a reabilitação adequada (O’Sullivan et al 1998).

Relação entre o controle neural dos sistemas respiratório e estabilidade

  • Supino – sem tom abdominal – respiração abdominal (diafragma não oposto).
  • Baixa carga – ativação tônica de PF, TrA, IO inferior, LM, ES, abdômen superior respirando relaxado, baixos níveis de IAP.
  • Carga moderada – ativação tônica de FP, TrA, OI, EO, LM, ES, ventre superior relaxado e tórax lateral, níveis moderados de PIA.
  • Alta carga – co-contração de LMS e GMS, altos níveis de IAP, diafragma fixo, respiração apical (talas).

Fatores que influenciam o controle motor

  • Postura (influência gravitacional).
  • Fim da amplitude de movimento da coluna – flexão de relaxamento.
  • Respiração.
  • Demanda de estabilidade.
  • Demanda de continuidade.
  • Fatores psicossociais (ansiedade / depressão).
  • Dor.

A dor influencia o controle motor – natureza da ruptura influenciada por:

  • Mecanismo e natureza da lesão.
  • Estruturas envolvidas – neural, osso, tecido conjuntivo.
  • Fatores neurofisiológicos.
  • Fatores hormonais.
  • Fatores de atividade / postura / estilo de vida.
  • Fatores genéticos.
  • Fatores neurodesenvolvimentistas.
  • Fatores psicossociais.
  • Crenças / aconselhar.
  • Medo / ansiedade.
  • Compensação.

CLBP resulta em mudanças no programa motor – altamente variável

  • Força (variável).
  • Perda de resistência (seletiva).
  • Padrões alterados de recrutamento entre sinergistas.
  • Alteração do tempo de co-contração.
  • Mudanças segmentares.
  • Controle neural alterado.

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Disfunção de movimento

  • Dor periférica de SN associada a uma perda dolorosa do movimento fisiológico normal de um segmento vertebral em uma ou mais direções.

Classificação baseada em:

  • História de dor lombar subaguda ou crônica secundária a lesão traumática ou esforço repetitivo.
  • A história sustenta que o movimento normal não foi restaurado após o episódio de dor aguda, seja devido ao retorno precoce à atividade normal, ao comportamento de evitar o medo, à crença de que a dor é prejudicial, aconselhar a não provocar dor.
  • LBP localizado intermitente.
  • A indução da dor foi postular e passar para o comprometimento do movimento (baixo componente inflamatório).
  • Perda de movimento ativo do segmento espinhal sensível à dor ao se mover na direção da dor.
  • Perda do movimento passivo sensível à dor no segmento da coluna vertebral ao se mover na direção da dor.
  • O comprometimento pode ser devido a uma perda de aderência das estruturas espinhais passivas e / ou da proteção muscular dos músculos antagonistas na direção da provocação da dor.
  • Medo e proteção muscular associados à provocação da dor.
  • Aliviado com atividade suave, calor, alongamento.
  • Dor com teste de provocação na direção da deficiência.
  • Movimentos repetidos ativos e passivos (se gentis, não ameaçadores e não associados à proteção muscular) reduzem a dor.
  • Associado à proteção muscular na direção da dor.
  • Flexão, extensão, flexão lateral, rotação, multi-direcional.

Nota: se um distúrbio do paciente estiver associado à doença discal degenerativa avançada, o movimento prejudicado pode ser uma consequência normal da alteração morfológica no segmento espinhal. Mobilizar esse segmento para além dos novos limites fisiológicos provavelmente exacerbará o distúrbio. Esses distúrbios podem, de fato, ser controlados por distúrbios de comprometimento – que têm um comprometimento do movimento “normal” quando a morfologia é considerada. Esses distúrbios são comumente confundidos com distúrbios do comprometimento do movimento. A mobilização em direção ao alcance doloroso exacerba o distúrbio – é necessário estabelecer controle espinal segmentar dentro de uma pequena margem de movimento fisiológico.

FlexãoTranstorno de dor resultante de um comprometimento do movimento do segmento lombar em flexão (associado a uma perda dolorosa de flexão segmentar).
Deslocamento lateral
(flexão> extensão)
Transtorno da dor resultante de um comprometimento do movimento do segmento lombar no plano frontal (flexão lateral / rotação). Esse padrão também está associado a um comprometimento do movimento em flexão ou extensão.
ExtensãoTranstorno de dor resultante de um comprometimento do movimento do segmento lombar em extensão (diminuição da lordose).
Multi-direcionalTranstorno de dor resultante de um movimento multidirecional comprometimento da coluna lombar (combinações de acima).

Controlar distúrbios de deficiência

  • Distúrbio de dor periférica de SN, resultante da perda do controle funcional de um segmento da coluna vertebral em uma ou mais direções.

Classificação baseada em:

  • História de dor lombar subaguda ou crônica secundária a lesão traumática ou lesão por esforço repetitivo.
  • LBP dominante intermitente com encaminhamento periférico mínimo.
  • Base mecânica clara da desordem: movimentos posturais e funcionais específicos que agravam e aliviam os sintomas.
  • Dor induzida com postura e movimento na direção do comprometimento do controle.
  • Não há comprometimento do movimento na direção da dor (segmento sintomático).
  • Movimentos ativos.
  • Movimentos passivos.
  • Prejuízos no controle do (s) segmento (s) de movimento na (s) direção (s) provocativa (s) do movimento.
  • Dor reduzida com movimento ou carga afastada da direção do comprometimento do controle (a menos que padrão multidirecional).
  • Alívio de sintomas com ativação motora aumentada do segmento espinal sintomático na direção de provocação.
  • Dor aliviada com o aumento do controle motor do segmento sintomático na direção da provocação.
  • Movimentos repetidos ativos e passivos em direção à provocação da dor aumentam a dor.
FlexãoTranstorno da dor resultante da perda do controle motor do segmento lombar em flexão (perda associada de lordose segmentar).
Deslocamento lateral
(flexão> extensão)
Transtorno da dor resultante da perda do controle motor do segmento lombar no plano frontal (padrão de deslocamento lateral). Esse padrão também está associado a uma perda de controle flexão ou extensão.
Extensão ativaTranstorno de dor resultante do segmento lombar sendo “ativamente” mantido em extensão (aumento da lordose segmentar).
Extensão passivaTranstorno da dor resultante da perda do controle motor do segmento lombar em extensão. Isto está associado com uma tendência de ultrapassar passivamente (articulação) no segmento sintomático da coluna lombar.
Multi-direcionalDesordem de dor que resulta de uma perda de controle multidirecional de um segmento espinal lombar (combinações de acima).

Três aspectos para o exame de controle motor

(i) testes de movimento funcional:

Estes envolvem uma série de testes de movimentos funcionais analisando as posturas agravantes e os movimentos funcionais relatados pelo paciente.

  • Análise da estratégia de controle motor adotada em deficiências funcionais primárias, conforme relatado pelo paciente.
  • Analisar a estratégia de controle motor que o paciente adotou para realizar tarefas agravantes e sua relação com o distúrbio da dor.
  • Identificar se existe uma base direcional para o distúrbio da dor.
  • Observar comportamentos evitativos e provocativos de dor.
  • Observar hábitos habituais de movimento.

(ii) ensaios específicos de movimento

A aplicação desses testes é baseada nas descobertas dos testes de movimento funcional.

Esses testes de movimento procuram identificar falhas de movimento específicas da região lombo-pélvica e determinar a relação entre a falta de movimento observada e o distúrbio de dor (se o controle motor alterado é adaptativo ou mal-adaptativo). Por exemplo, se a dor é reproduzida em uma postura específica ou durante um movimento durante a bateria de teste de movimento funcional, então a correção da postura do padrão de movimento permite avaliar a relação entre os sintomas e o distúrbio de dor. Se a correção do padrão resulta em uma redução da dor, então isso sustenta que o distúrbio do movimento é uma causa do distúrbio da dor. Se, por outro lado, os sintomas forem exacerbados, isso pode indicar que o déficit no controle motor está sendo “impulsionado” por algum outro processo.

(iii) teste muscular específico

Testes musculares específicos formam a terceira parte do exame neuromuscular.

Deve-se notar que estes são cognitivos e não funcionais e, portanto, não possuem especificidade diagnóstica. Isso procura examinar especificamente a capacidade do paciente de isolar conscientemente a ativação do sistema muscular local sem a ativação dominante do sistema muscular global sob condições de baixa carga. Mais especificamente, testa a capacidade do paciente para co-contrair o transverso abdominal, fibras transversais do oblíquo interno e do assoalho pélvico com multífidos segmentares em uma postura lordótica neutra enquanto controla a respiração. Este aspecto do exame procura identificar a capacidade de iniciar uma estratégia estabilizadora de baixa carga. Esta forma de exame foi descrita em detalhes anteriormente [Richardson, 1995 # 825; Richardson, 1999 # 984]. Fig 4

Fatores sugestivos de perda de força de fechamento do SIJ

  • Posturas passivas habituais (sentar-se, balançar de pé, pendurar uma perna).
  • + ve ASLR – PF / parede abdominal baixa / LM.
  • Excessiva rotação pélvica lateral e inferior do tronco com carga do membro.
  • Incapacidade de “levantar” o assoalho pélvico e iniciar uma contração da parede abdominal baixa com respiração controlada (sem peso e peso).
  • Estratégias de órtese abdominal.
  • Mau funcionamento glúteo, LM.
  • Piriforme frequentemente hiperativação (em compensação pela perda do fechamento da força de SIJ).
  • Más estratégias de carregamento na carga.
  • Continência urinária comprometida.

Fatores sugestivos de força excessiva de fechamento do SIJ

  • Posturas rígidas verticais.
  • Ve ASLR.
  • Aumento do tônus ​​muscular – parede abdominal, QL, LM, músculos glúteos.
  • Incapacidade de “relaxar” o assoalho pélvico e a parede abdominal.
  • Contração cognitiva excessiva do assoalho pélvico e da parede abdominal.
  • Agravação com compressão pélvica.
  • Alívio com alongamento, massagem, relaxamento, posturas passivas.
  • Continência urinária comprometida.
  • Transtorno de ansiedade.

Entrevista com o paciente

Compreender os mecanismos que impulsionam a dor.

Bandeiras vermelhas

  • Questionários: desenho de dor / escala de incapacidade / escala de evitaação do medo / Orebro (enfrentamento / estresse / ansiedade).
  • Área e natureza da dor (geração de dor central vs periférica) História de desordem (especialmente precoce – onde ocorreu errado?) Histórico de tratamento – sucesso e fracasso.
  • Insuficiências Funcionais (nível de deficiência / base direcional à dor) Fatores provocativos (tanto físicos como psico-sociais).
  • Fatores de flexibilização (físicos e psicossociais) Natureza do comprometimento – social, trabalho, família, emocional Estratégias de enfrentamento (ativo versus passivo).
  • – estimulação / distração / exercício / descanso / medicação / passiva Tx Entendimento / crenças do paciente quanto à causa do distúrbio da dor Os medos das crenças dos pacientes são desordem / o futuro.
  • Crenças sobre se eles são propensos a ficar melhor Ansiedade / depressão.
  • Reflita inconsistências de volta ao paciente de maneira gentil Corrija falsas crenças ou informações.
  • Observar postura, apresentação, comportamento de dor, comportamento de movimento, respiração etc.

Gestão de distúrbios de controle do comprometimento

Evidências para apoiar a intervenção de controle motor:

(O’Sullivan, Twomey, & Allison, 1997a e 1997b, O’Sullivan, 2000, O’Sullivan 2001)

O objetivo do tratamento é mudar o programa motor

Objetivo é mudar o comportamento de movimento que atua como um mecanismo subjacente para o distúrbio da CLB.

(O’Sullivan, Twomey, & Allison, 1997a) (Lindgren, Sihvonen, Leino, e Pitkanen, 1993) (Cresswell, Blake, & Thorstensson, 1994).

Essa abordagem não substitui os programas gerais de exercícios e reabilitação – ela precede e, em alguns casos, é integrada a eles.

Aprendizagem motora não é treinamento físico.

Ele combina estratégias cognitivas com comportamento de movimento de reciclagem. A mudança do controle motor requer a mudança de comportamento cognitivo (crenças, consciência, estratégias de enfrentamento) e comportamento de movimento (posturas habituais e padrões de movimento).

Princípios de aprendizagem motora

(Shumway-Cook e Woollacott 1995)

  1. Estágio cognitivo – exige um alto nível de cognição e consciência.
  2. Estágio associativo – foco em refinar um padrão particular de movimento.
  3. Estágio autônomo – baixo grau de atenção necessário para executar a tarefa corretamente, de forma que ela se torne automática.

Estratégias cognitivas

  • Fornecer informações sobre o mecanismo do distúrbio.
  • Ensinar controle ativo sobre a dor (coping ativo).
  • Reduzir o medo e a ansiedade através do controlo da dor e função melhorada.
  • Mudar crenças negativas.
  • Reduzir o foco patológico na dor / melhorar o foco da função na dor.
  • Reduzir a hipervigilância.
  • Ativação funcional.

Aprendizagem motora

  • Controle de movimento.
  • Foco na qualidade.
  • Inibir atividade motora indesejada.
  • Menos unidades motoras recrutadas.
  • Foco / conscientização máxima.
  • Foco na aprendizagem.
  • Mudar o ambiente.
  • Precede o condicionamento.
  • Treino diário (6-12 semanas).
  • Mudar comportamentos de movimento.
  • Efeito de treinamento permanece uma vez que a intervenção cessou.

Programas de condicionamento

  • Força.
  • Resistência.
  • Fitness cardiovascular.
  • Endurecimento do trabalho.
  • Unidades motoras máximas recrutadas.
  • Menos foco na aprendizagem.
  • Pode ser contra-indicado se os déficits do controle motor estiverem presentes e dominantes.
  • Treinar 3-4 vezes por semana / 6 semanas +.
  • O efeito de treinamento é perdido quando a intervenção cessar.

Intervenção de aprendizagem motora

  • Classificação baseada.
  • Identificar falha no controle motor, mantendo o distúrbio da dor.
  • Treinar padrões de movimento defeituosos.
  • Treinar a co-contração do LMS funcionalmente com respiração controlada.
  • Controle de zona neutra.
  • Integração funcional.
  • Foco na qualidade e controle do movimento.
  • Controle da dor.
  • Integrado com exercício geral (exercício cardio-vascular).

Identifique falhas de movimento e divida em componentes

 Etapas 1. Estágio cognitive

  • Estágio crítico.
  • Mecanismo de educação sobre dor.
  • Exercício do cérebro (mude a fiação).
  • Identificar os principais movimentos e posturas defeituosos ligados ao distúrbio da dor.
  • Treinar os componentes desses movimentos e posturas.
  • Nenhum conjunto mantém ou números inicialmente – a especificidade é crítica.
  • Ponto de fadiga ou substituição.
  • Sem aumento da dor.
  • Feedback e conscientização são críticos.
  • 1-4 semanas se muito crônico!

Principais estratégias iniciais

  • Treine o movimento lombo-pélvico dos quadris / independente do tórax.
  • Iniciar a respiração do diafragma.
  • Ativação funcional de LMS em peso NB. prestar atenção para substituição.

Problemas durante o estágio 1?

  • Primeiro deve treinar pelve e Lx em posição neutra lordótica independente do tórax.

1. Problemas respiratórios (respiração apical)

  • Relaxe e alinhe as posturas torácicas.
  • Respiração lenta do nariz / foco na fase expiratória da respiração.
  • Barriga superior do trem / respiração costal lateral.
  • Começar a treinar supino (invertido) e passar para o rolamento de peso.

2. Incapacidade de isolar a rotação pélvica anterior e extensão lombar inferior do tórax (padrão de flexão)

  • Deitado – isolar a rotação pélvica anterior dos quadris (relaxar torácico ES).
  • Treinar com controle da respiração.
  • Treinar com flexão da coluna torácica (supina / sentada apoiada / ajoelhada).
  • Progredir para “colocar-se em pé” para “flexionar” a flexão.

3. Incapacidade de isolar a rotação pélvica posterior e a flexão lombo-sacral dos flexores do tórax e do quadril (padrão de extensão ativa)

  • Deitado – isolar a rotação pélvica posterior dos quadris (relaxar a parte superior da barriga e os flexores do quadril).
  • Progredir para o supino sendo standing step standing gait etc.

4. Lx ES / hiperatividade LM / Psoas superficial (padrão de extensão ativa)

  • Controle pélvico posterior do trem com tórax relaxado e flexores do quadril (do membro inferior).
  • Inibir os músculos hiperativos – ST massagem, alongamento, técnicas de energia muscular.
  • Treinar o assoalho pélvico / TA em posturas flexionadas inicialmente (4 pontos ajoelhado, sentado).
  • Incentivar posturas passivas.

5. Incapacidade de isolar a rotação pélvica lateral dos adutores do tórax e do quadril (padrão de deslocamento lateral)

  • Deitado de costas unilateral – isolar a rotação pélvica lateral dos adutores e tórax do quadril, também realizada lateralmente.
  • Suporte de perna única – transferência de carga correta (controle espino-pélvico / do quadril).

6. Dominância da estratégia de estabilização torácica

  • Respirar diafragma de trem.
  • Evitar treinamento muscular cognitivo.
  • Liberação de tecido mole da parede abdominal superior.
  • Foco na posição da coluna vertebral, em vez de ativação muscular.
  • Treinar posturas torácicas neutras (relaxar tórax e cintura escapular).
  • Treinar controle lombo-pélvico independente.

Etapa 2. Estágio associative

  • Identificar e treinar novas posturas provocativas e padrões de movimentos.
  • Resistência do trem de posturas estáticas.
  • Evite posturas e movimentos provocativos.
  • Decompor componentes de movimento e integrar-se em tarefas funcionais.
  • Integrar o movimento e o controle muscular em posturas e movimentos de sustentação funcionais.
  • Mudar posturas habituais e padrões de movimento.
  • Ativação frequente.
  • Controlar a dor.
  • Específico individual.
  • Exercício aeróbico de baixo nível e incorporado.

Estágios da aprendizagem motora para diferentes apresentações clínicas

1. Flexão

  • Treinar a inclinação pélvica anterior dos quadris / independente da extensão da coluna torácica.
  • Deitado de costas / sentado / ajoelhado.
  • Controle do trem de lordose neutra (com tórax relaxado) com carga no tronco para a frente.
  • Sentado com a frente curvada pelos quadris.
  • Sente-se para ficar.
  • Agachamento.
  • Marcha.
  • Controle do trem de lordose neutra (co-contração) com flexão / rotação da coluna torácica independente e controle independente do quadril.
  • Sentado.
  • Em pé.
  • Agachamento.
  • Treinar através do controle segmentar da escala com co-contração.
  • Flexão lombar sentada.
  • Agachamento com flexão lombar.
  • Flexão em pé.
  • Atividades funcionais / levantamento / adicionar carga etc.
  • Espelhos / palpação.

2. (a) extensão (passiva)

  • Treinar posturas neuro-tóricas-lombares.
  • Sentado, ajoelhado, em pé (Correção postural crítica – oscilação correta / COG anterior).
  • Foco na lordose neutra segmentarmente com lordose lombar superior.
  • Inibir a atividade dominante da parede abdominal superior com controle postural.
  • Controle de trem de lordose neutra com carga de tronco para a frente.
  • Sentado com a frente curvada pelos quadris.
  • Sente-se para ficar.
  • Agachamento.
  • Controle de trem de pé neutro lordosis, stand de perna única, marcha.
  • Foco no deslocamento anterior do tórax em relação à pelve.
  • Controle de trem de flexão para trás através dos quadris e Lx superior com controle de lordose – ajoelhado, em pé.
  • Treinar atividades funcionais / adicionar carga etc.

2. (b) extensão (ativa)

  • Treinar a inclinação pélvica posterior independente dos flexores do quadril e da flexão da coluna torácica.
  • Deitado de costas, deitado de costas, sentado, em pé.
  • Treinar posturas verticais com inclinação pélvica anterior reduzida e lordose lombar.
  • Treinar posturas mais passivas (foco na pélvis).
  • Treinar o controle segmentar para carga e flexão para frente (evitar a hiperextensão segmentar – foco no controle abdominal e glúteo inferior).
  • Flexão lombar sentada.
  • Sente-se para ficar em pé (flexão lombar).
  • Agachamento (evitar extensão segmentar).
  • Flexão para frente em pé.
  • Postura em pé do trem (centro de mudança de carga posterior, nádegas “inferiores”, inclinação pélvica posterior isolada para os quadris e coluna lombar inferior).
  • Trem de flexão para trás.
  • Treino via rotação pélvica posterior (aumentar a extensão do quadril).
  • Treinar atividades funcionais / adicionar carga etc.

3. Lateral (deslocamento lateral recorrente)

  • Treinar rotação pélvica lateral independente dos adutores e tórax do quadril.
  • Treine o alinhamento toraco-lombar equilibrado.
  • Sentado com flexão de tronco / deslocamento de peso lateral.
  • Sente-se para ficar.
  • Ficar de pé.
  • Agachamento.
  • Ênfase particular é colocada no movimento simétrico e até mesmo no apoio de peso através dos membros.
  • Treinar o alinhamento spino-pélvico correto com a transferência de peso.
  • Suporte para uma perna.
  • Transferência de peso com agachamento.
  • Passo, marcha.

4. Multi directional

  • Treinar movimento lombo-pélvico (médio alcance) independente do tórax, dependendo do padrão (como acima).
  • Treinar lordose neutra e tórax relaxado.
  • Sentado.
  • Sente-se para ficar.
  • Stand – suporte de perna única – marcha.
  • Agachamento.
  • Tarefas funcionais.
  • Somente quando o controle da dor é atingido com todas as atividades funcionais, o controle da faixa é ensinado.

5. Fechamento de força prejudicada

  • Facilitar o controle funcional da elevação do assoalho pélvico, parede abdominal transversa, ML, músculo glúteo.
  • Inibir os músculos substitutos dominantes.
  • Facilitar posturas ativas – direcionar posturas e atividades provocativas.
  • Integração funcional.

6. Fechamento excessivo de força

  • Relaxamento do assoalho pélvico, parede abdominal transversa, ML, músculo glúteo.
  • Respiração diafragmática – relaxe posturas da coluna vertebral.
  • Evitar contrações cognitivas.
  • Direcione as posturas provocativas e retraia sem retenção da respiração e ativação reflexa.
  • Exercício cardiovascular.
  • 3 Automatic.
  • Aumentar a velocidade, a carga e a complexidade do treinamento, conforme necessário.
  • Dependente de demandas individuais.
  • Controle postural / níveis gerais de atividade.
  • Treinamento funcional ++.
  • Coordenação, velocidade de trabalho, trabalho proprioceptivo, sobrecarga de membro, trabalho de bola, trabalho de academia, endurecimento do trabalho, treinamento funcional, hidroterapia, exercício cardio-vascular como indicado e requerido.

Estratégias de facilitação

  • Cognitivo.
  • Educação e conscientização.
  • Feedback ++ (visual).
  • Imagens.
  • Feedback de dor.
  • Palpação, espelhos, vídeo, gravando.

* Estratégias de inibição

  • Educação e conscientização.
  • Feedback ++ (espelho).
  • Controle postural e respiratório, evitar treinamento muscular cognitivo, palpação, controle da dor, técnicas inibitórias miofasciais, treinamento de baixa carga.
  • Alinhamento correto, gravação.

O sucesso do tratamento depende de:

  • Alguns pacientes podem nunca atingir o estágio 3 por várias razões.
  • Precisão da classificação.
  • Fatores cognitivos (fatores psicossociais dominantes).
  • Especificidade do treinamento físico (habilidade do terapeuta).
  • Nível de sensibilização central.
  • LSI multidirecional (mais difícil de treinar).
  • Carga compressiva dolorosa em todas as posições (pior prognóstico).
  • Consciência proprioceptiva.
  • Conformidade.
  • Questões de compensação.
  • Fatores de desenvolvimento.

Referências:

  1. Aspden, R. (1992). Review of the functional anatomy of the spinal ligaments and the lumbar erector spinae muscles. Clinical Anatomy, 5, 372- 387.
  2. Bergmark, A. (1989). Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta Orthopaedica Scandinavia Supplementum, 230(60), 20-24.
  3. Cholewicke, J., & McGill, S. (1996). Mechanical stability of the in vivo lumbar spine: implications for injury and chronic low back pain. Clinical Biomechanics, 11(1), 1-15.
  4. Cresswell, A. G., Blake, P. L., & Thorstensson, A. (1994). The effect of an abdominal muscle training program on intra-abdominal pressure. Scandanavian Journal of Rehabilitative Medicine, 26, 79-86.
  5. Gardener-Morse, M., Stokes, I., & Laible, J. (1995). Role of muscles in Lumbar spine stability in Maximum extension efforts. Journal of Orthopaedic Research, 13(5), 802-808.
  6. Hides, J., Richardson, C., & Jull, G. (1996a). Multifidus muscle rehabilitation decreases recurrence of symptoms following first episodes of low back pain. In Proceedings of the 1996 National Physiotherapy Congress of Australia, . Brisbane, Queensland, Australia:
  7. Hides, J., Richardson, C., & Jull, G. (1996b). Multifidus recovery is not automatic following resolution of acute first episode of low back pain. Spine, 21(23), 2763-2769.
  8. Hodges, P., & Richardson, C. (1996). Inefficient muscular stabilisation of the lumbar spine associated with low back pain: A motor control evaluation of Transversus Abdominis. Spine, 21(22), 2640-2650.
  9. Hodges, P., Richardson, C., & Jull, G. (1996). Evaluation of the relationship between laboratory and clinical tests of transversus abdominus function. Physiotherapy Research International, 1(1), 30-40.
  10. Lindgren, K., Sihvonen, T., Leino, E., & Pitkanen, M. (1993). Exercise therapy effects on functional radiographic findings and segmental electromyographic activity in lumbar spine instability. Archives in Physical Medicine and Rehabilitation, 74, 933-939.
  11. O’Sullivan, P., Twomey, L., Allison, G & Taylor. (1997). Specific stabilising exercise in the treatment of chronic low back pain with a clinical and radiological diagnosis of lumbar segmental instability. In Manipulative Physiotherapists Association of Australia Tenth Biennial Conference, (pp. 139 -140) Melbourne, Australia.
  12. O’Sullivan, P., Twomey, L., & Allison, G. (1998). Altered abdominal muscle recruitment in back pain patients following specific exercise intervention. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 27(2), 114- 124.
  13. O’Sullivan, P., Twomey, L., & Allison, G. (1997). Altered patterns of abdominal muscle activation in patients with chronic back pain. Australian Journal of Physiotherapy, 43(2) 91-98.
  14. O’Sullivan, P., Twomey, L., & Allison, G. (1997c). Dysfunction of the neuro-muscular system in the presence of low back pain – implications for physical therapy management. Journal of Manual and Manipulative Therapy, 5(1), 20-26.
  15. O’Sullivan, P., Twomey, L., & Allison, G. (1997). Evaluation of specific stabilising exercise in the treatment of chronic low back pain with radiological diagnosis of spondylolysis and spondylolisthesis. Spine – volvo specialty issue, 22(24), 2959-2967.
  16. O’Sullivan, P., Twomey, L., & Allison, G. (1998). Dynamic stabilisation of the lumbar spine. Critical review of Physical and Rehabilitation Medicine, 9(3&4),315-330.
  17. O’Sullivan PB (2000) Lumbar segmental instability – clinical diagnosis and specific exercise managment, Manual Therapy feb.
  18. O’Sullivan, P., Beales, D., Beetham, J., Cripps J., Graf F., Lin, I., Tucker & Avery, A. (2002). Altered motor control in subjects with sacro-iliac joint pain during the active straight leg raise test, Spine, 27(1) E2-E8.
  19. O’Sullivan,P, Grahamslaw, KM, Kendell, M, Lapenskie, SC, Möller, NE Richards KV, (2002) The effect of different standing and sitting postures on trunk muscle activity in a pain free population, Spine, 27, 1238-1244.
  20. O’Sullivan, P., Burnett, A., Floyd, A., Gaddson, K,. Logiudice, J., Miller, D., Quirke, H., (2003) Lumbar repositioning deficit in a specific low back pain population, Spine, 28(10): 1074-1079.
  21. Elvey R, O’Sullivan P., (2004) A contemporary approach to manual therapy. Modern Manual Therapy, Jull and Boyling, 2nd Ed, Saunders.
  22. O’Sullivan P., (2004) Clinical instability of the lumbar spine. Modern Manual Therapy, Jull and Boyling, 2nd Ed, Saunders.
  23. Panjabi, M. (1992). The stabilizing system of the spine. Part 2. Neutral zone and instability hypothesis. Journal of Spinal Disorders, 5(4), 390-397.
  24. Panjabi, M., Abumi, K., Duranceau, J., & Oxland, T. (1989). Spinal stability and intersegmental muscle forces. A biomechanical model. Spine, 14(2), 194-199.
  25. Panjabi, M. M. (1992). The stabilizing system of the spine. Part 1. Function, dysfunction adaption and enhancement. Journal of Spinal Disorders, 5(4), 383-389.
  26. Elvey, R. and P. O’Sullivan (2004). A contemporary approach to manual therapy, Elsevier.
  27. Nachemson, A. (1999). “Back pain; delimiting the problem in the next millenium.” International Journal of Law Psychiatry 22(5-6): 473-480.
  28. O’Sullivan, P. (2005). “Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders- Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism.” Manual Therapy(in press).
  29. O’Sullivan, P. (2005). “Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism.” Manual Therapy accepted.
  30. O’Sullivan, P. (2004). Clinical instability of the lumbar spine, Elsevier.
  31. O’Sullivan, P., Beales, D., Beetham, J., Cripps J., Graf F., Lin, I., Tucker B. & Avery, A. (2002). “Altered motor control in subjects with sacro-iliac joint pain during the active straight leg raise test.” Spine 27(1): E1-E8.
  32. O’Sullivan, P., K. Grahamslaw, et al. (2002). “The effect of different standing and sitting postures on trunk muscle activity in a pain free population.” Spine 27: 1238-1244.
  33. Pool-Goudzwaard, A., A. Vleeming, et al. (1998). “Insufficient lumbopelvic stability: a clinical, anatomical and biomechanical approach to ‘a-specific’ low back pain.” Manual Therapy 3(1): 12-20.
  34. Thompson, J., P. O’Sullivan, et al. (2003). Motor Control Strategies involved in the Activation Of The Pelvic Floor muscles. National Continence Foundation Annual Conference, Sydney, Australia.
  35. Zusman, M. (2002). “Forebrain-mediated sensitization of central pain pathways: ‘non-specific’ pain and a new image for MT.” Manual Therapy 7(2): 80-88.- 247.
  36. 27 Richardson, C. A., & Jull, G. A. (1995). Muscle control – pain control. What exercises would you prescribe? Manual Therapy, 1(1), 2-10.
  37. Saal, J., & Saal, J. (1989). Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy: an outcome study. Spine, 14(14), 431- 437.
  38. Taylor, J & O’Sullivan, P (2000), Lumbar segmental instability – clinical diagnosis and specific exercise managment, Physical therapy of the low back, 2nd Ed, Saunders, 201
  39. Thompson, J. & O’Sullivan, P. (2003) Levator plate movement during pelvic floor muscle contraction in women with incontinence and prolapse: a field study. International Journal of Urogynaecology, 14, 84-88.
  40. Wilke, H., Wolf, S., Claes, L., Arand, M., & Wiesend, A. (1995). Stability increase of the lumbar spine with different muscle groups. Spine, 20(2), 192-198.

Veja outros posts relacionados...

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *