Dor muscular, modelo de evitação do medo

Dor muscular, modelo de evitação do medo

Pior do que a dor é o medo da dor.
Veja por que – e veja também como sair dessa.

Goubert, L., Crombez, G., &Vlaeyen, J.W.S.

Definição

Os modelos de evitação do medo explicam como e por que os pacientes que sofrem de dor aguda podem se tornar pacientes crônicos e ficar presos em um círculo vicioso de mais dor e incapacidade. Comum nestes modelos é focar no papel do medo relacionado à dor (medo da dor, medo do movimento e de tornar a se lesionar) e em processos dinâmicos de aprendizagem (aprendizagem preventiva).

Características

A dor é mais que uma experiência perceptiva e emocional desagradável. Provoca respostas inatas e tendências de ação que preparam e facilitam a fuga da dor (Eccleston e Crombez, 1999). A dor (também) é uma experiência que impulsiona o aprendizado. A relevância do aprendizado na dor crônica tem sido reconhecida bem cedo no campo do estudo da dor (Fordyce 1976) e continua a desempenhar um papel em relatos biopsicossociais mais recentes relativos a dor crônica (Asmundson et al., 2004; Gatchel et al., 2007; Vlaeyen e Linton, 2000).

Fordyce (1976) foi o primeiro a aplicar os princípios do condicionamento operante aos problemas de pacientes com dor crônica. A ideia central era que o “comportamento da dor” (por exemplo, queixas verbais, uso de medicação, descanso na cama, evasão de tarefas domésticas e de trabalho) deveria ser concebido como comportamentos que são aprendidos e mantidos por suas conseqüências positivas (empatia de cônjuges solícitos, acesso a medicamentos para dor, compensação financeira, evitação de atividades que pioram a dor ou escape de eventos angustiantes). No contexto dos modelos de prevenção do medo, os princípios do condicionamento clássico e do condicionamento operante são de suma importância. Muito comportamento é aprendido porque permite que a pessoa evite ou adie uma experiência aversiva. O que exatamente é evitado pode variar consideravelmente entre as pessoas. Um exemplo óbvio de comportamento de evasão é que os pacientes aprendem a evitar a dor. Alguns pacientes não evitam atividades devido a dor antecipada, mas porque temem que essas atividades possam levar a repetição de lesões (Kori et al., 1990). Também pode ser verdade que os comportamentos da dor sejam mantidos evitando experiências aversivas não relacionadas com a dor. Um exemplo popular é que o comportamento da dor e, em particular, a licença por doença, podem ser reforçados e mantidos por meio da prevenção de condições de trabalho aversivas e insatisfatórias. Sempre que esses benefícios extras superam os custos do comportamento da dor, fala-se de ganhos secundários. Embora a prática clínica sugira que o ganho secundário do fato ocorre, sua incidência provavelmente é superestimada. Muitas vezes é negligenciado que a presença de dor também cria angústia e frustração no trabalho. Pacientes cuja dor interfere com suas atividades profissionais mais valorizadas, podem não retomar o trabalho para evitar essas experiências dolorosas e frustrantes.

Com base no modelo de Lethem et al. (1983), um modelo cognitivo-comportamental do medo do movimento e de tornar a se lesionar foi desenvolvido para explicar o avanço do sofrimento crônico na dor lombar não específica. Vlaeyen e Linton (2000) postularam duas respostas extremas à dor, nomeadamente o confronto e a evasão.

Figura 1

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Conforme ilustrado na Figura 1, o confronto e a retomada gradual das atividades diárias apesar da dor constituem uma resposta adaptativa que eventualmente leva à redução do medo, ao incentivo à recuperação física e à reabilitação funcional. Em contraste, uma interpretação catastrófica da dor é considerada uma resposta não adaptativa que inicia um círculo vicioso em que o medo do movimento e de tornar a se lesionar, e o subsequente evitação de atividades (que supostamente podem produzir dor), aumentam a incapacidade funcional e a experiência da dor por meio de hipervigilância, depressão e desuso (Vlaeyen e Linton 2000; Leeuw et al., 2007). Esta última resposta também é conhecida como kinesiophobia.

Vários estudos empíricos forneceram suporte para essas ideias centrais. Primeiro, catastrofizar a dor, uma orientação negativa exagerada em relação às experiências de dor reais ou antecipadas, foi fortemente relacionada ao medo relacionado à dor (por exemplo, Goubert et al., 2006b, Vlaeyen e Linton, 2000). Em segundo lugar, o medo do movimento e de tornar a se lesionar foi caracterizado por comportamentos de escape e evasão para diminuir a capacidade de realizar tarefas de vida diária. Os pacientes que têm medo da dor ou de ferir-se novamente durante atividades físicas tendem a evitar essas atividades ou relutam em se esforçar vigorosamente durante testes físicos padrão (Crombez et al., 1999, ver extrato de vídeo). Como os comportamentos de evasão ocorrem em antecipação à dor e não como resposta à dor, as oportunidades para corrigir crenças (erradas) sobre a dor são limitadas. Como conseqüência, o medo e a evasão relacionados à dor podem tornar-se resistentes e persistentes (por exemplo, Crombez et al., 1999; Vlaeyen e Crombez, 1999). Estudos prospectivos confirmaram ainda mais o papel importante e único do medo e da evasão relacionados à dor como preditores de problemas de dor crônica (Jensen et al., 2009; Klenerman et al., 1995; Linton et al., 2000). Em terceiro lugar, a evasão excessiva de atividades físicas pode ter conseqüências físicas e psicológicas prejudiciais. Uma diminuição na mobilidade, diminuição da força muscular e perda de aptidão podem ocorrer, possivelmente resultando em uma “síndrome do desuso” (Verbunt et al., 2003). A prevenção também pode resultar em perda de auto-estima, privação de agentes reforçadores, depressão e excesso de preocupação. Em quarto lugar, o medo relacionado à dor tem sido relacionado a uma hipervigilância pela dor (Goubert et al., 2004b) e a uma dificuldade em afastar a atenção da dor (Eccleston e Crombez, 1999). Esse padrão de hipervigilância em pacientes dolorosos com dor crônica pode diminuir ainda mais a capacidade de realizar atividades diárias e dificultar o recrutamento de estratégias de enfrentamento da dor (Eccleston e Crombez 1999, McCracken e Gross, 1993). Recentemente, o modelo de prevenção do medo foi aplicado a outras populações, por exemplo, idosos (Kempen et al., 2009). Além disso, o modelo tem sido considerado válido para explicar o desenvolvimento de queixas persistentes após uma lesão aguda do chicote ou whiplash (Vangronsveld et al., 2007). Os modelos de evitação do medo são dinâmicos toda vez que o medo e a evasão relacionados à dor não são características estáticas ou estáveis do indivíduo (Goubert et al. 2006b), mas são o resultado de interações complexas típicas de uma perspectiva biopsicossocial. O pensamento catastrófico sobre a dor e o medo relacionado à dor não emergem num vácuo social e cultural. Nas culturas ocidentais, muitas pessoas, mesmo sem dor, possuem uma visão biomédica da dor nas costas. Como conseqüência, elas acreditam que a dor nas costas é causada por uma lesão, que um movimento errado pode levar a sérios problemas se alguém tiver dor nas costas, que os exames de raios-X e de imagem sempre podem identificar a causa da dor nas costas e que o descanso na cama é uma parte importante do tratamento (Goubert et al., 2004a). Os prestadores de cuidados de saúde podem ainda reforçar inadvertidamente essas crenças, alimentando o medo e a evasão relacionados à dor. De fato, estudos demonstraram que muitos prestadores de cuidados de saúde ainda aconselham os pacientes a evitar movimentos dolorosos e acreditam que a redução da dor é um requisito necessário para o retorno ao trabalho ou que a licença por doença é um tratamento adequado para a dor nas costas (Linton et al., 2002 Coudeyre et al., 2006). Uma das implicações clínicas dos modelos de prevenção do medo é que o tratamento deve abordar diretamente o medo e a prevenção causados pela dor. Portanto, em analogia com distúrbios de fobia e ansiedade, a exposição in vivo foi proposta como um tratamento do medo relacionado à dor potencialmente efetivo (Vlaeyen et al., 2002). Durante a exposição, os pacientes são gradualmente expostos a atividades físicas que eles temem ou consideram prejudiciais, a fim de corrigir cognições erradas e extinguir o medo e o evitação. Atualmente, vários estudos demonstraram a efetividade da exposição in vivo para reduzir o medo, o pensamento catastrófico e a incapacidade causada pela dor (Leeuw et al., 2008; Vlaeyen et al., 2002).

Referências:

  1. Asmundson GJG, Vlaeyen JWS, Crombez G (2004) “Understanding and treating fear of pain”. Oxford University Press, Oxford, p 367
  2. Coudeyre E, Rannou F, Tubach F, Baron G, Coriat F, Brin S, Revel M, Poiraudeau S (2006) “General practitioners’ fear-avoidance beliefs influence their management of patients with low back pain”. Pain 124:330-337
  3. Crombez G, Vlaeyen JWS, Heuts PHTG et al. (1999) “Pain-related fear is more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability”. Pain 80:329-339
  4. Eccleston C, Crombez G (1999) “Pain demands attention: a cognitive-affective model of interruptive function of pain”. Psychol Bull 3:356-366
  5. Fordyce W E (1976). “Behavioral methods for chronic pain and illness”. The C.V. Mosby Company, Saint Louis
  6. Gatchel RE, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC (2007) “The biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directions”. Psychol Bull 133:581-624
  7. Goubert L, Crombez G, De Bourdeaudhuij I (2004a) “Low back pain, disability and back pain myths in a community sample: prevalence and interrelationships”. European J Pain 8:385-394
  8. Goubert L, Crombez G, Van Damme S (2004b) “The role of neuroticism, pain catastrophizing and pain-related fear in vigilance to pain: a structural equations approach”. Pain 107:234-241
  9. Jensen JN, Albertsen K, Borg V, Nabe-Nielsen K (2009) “The predictive effect of fear-avoidance beliefs on low back pain among newly qualified health care workers with and without previous low back pain: a prospective cohort study”. BMC Musculoskeletal Disorders 10:117
  10. Kempen GIJM, van Haastregt JCM, Mckee KJ, Delbaere K, Zijlstra GAR (2009) “Socio-demographic health-related and psychosocial correlates of fear of falling and avoidance of activity in community-living older persons who avoid activity due to fear of falling”. BMC Public Health 9:170
  11. Klenerman L, Slade PD, Stanley M et al. (1995) “The prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting”. Spine 20:478-484
  12. Kori SH, Miller RP, Todd DD (1990) “Kinesiophobia: a new view of chronic pain behavior”. Pain Manage Jan / Feb:35-43
  13. Leeuw M, Goossens MEJB, Linton SJ, Crombez G, Boersma K, Vlaeyen JWS (2007) “The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: Current state of scientific evidence”. J Behav Med 30:77-94
  14. Leeuw M, Goossens MEJB, van Breukelen GJP, de Jong JR, Heuts PHTG, Smeets RJEM, Koke AJA, Vlaeyen JWS (2008) “Exposure in vivo versus operant graded activity in chronic low back pain patients: Results of a randomized controlled trial”. Pain 138:192-207
  15. Lethem J, Slade PD, Troup JD et al. (1983) “Outline of a fear-avoidance model of exaggerated pain perception” I. Behav Res Ther 21:401-408
  16. Linton SJ, Buer N, Vlaeyen JWS et al. (2000). “Are fear-avoidance beliefs related to the inception of an episode of back pain? A prospective study”. Psychol Health 14:1051-1059
  17. Linton SJ, Vlaeyen JWS, Ostelo RW (2002). “The back pain beliefs of health care providers: are we fear-avoidant?” J Occup Rehabil 12:223-232
  18. McCracken LM, Gross RT (1993) “Does anxiety affect coping with chronic pain?” Clin J Pain 9:253-259
  19. Vangronsveld K, Peters M, Goossens M, et al (2007) “Applying the fear-avoidance model to the chronic whiplash syndrome”. Pain 131:258-261.
  20. Vlaeyen JWS, Crombez G (1999) “Fear of movement / (re)injury, avoidance and pain disability in chronic low back pain patients”. Man Ther 4:187-195
  21. Vlaeyen JWS, Linton SJ (2000) “Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art”. Pain 85:317-332
  22. Vlaeyen JWS, de Jong JR, Sieben JM et al. (2002) “Graded exposure in vivo for pain-related fear”. In: Turk DC, Gatchel RJ (eds) “Psychological approaches to pain management: a practitioner’s handbook”. The Guilford Press, New York, pp 210-233
  23. Verbunt JA, Seelen HA, Vlaeyen JWS et al. (2003) “Disuse and deconditioning in chronic low back pain: concepts and hypotheses on contributing mechanisms”. Eur J Pain 7:9-21

Veja outros posts relacionados...

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *