Dor neuropática e a sua prevenção

Dor neuropática e a sua prevenção
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A dor neuropática é causada por uma lesão ou doença do sistema somatossensorial, incluindo fibras periféricas (fibras Aβ, Aδ e C) e neurônios centrais. Ela afeta muita gente – entre 7 e 10% da população global – e pode ter múltiplas causas (ex.: sinalização somatossensorial excitatória e inibitória desequilibrada, modulação da dor pelo Sistema Nervoso Central e outras) e tem séria incidência sobre a qualidade de vida. Por isso me interessei por um artigo publicado recentemente na revista da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor e que se concentra sucintamente na sua prevenção. Ou seja, na identificação precoce de fatores de risco e de recursos para aliviar a dor, por exemplo, antes de ela se tornar crônica. Didático, o artigo explica o que a dor neuropática é, e depois elenca estratégias e terapias que podem ser úteis ao seu tratamento.

Autores: Dra. Anita Perpetua Carvalho Rocha de Castro (Anestesiologista Salvador/BA), Dr. Gabriel de Luê Lima (Fisioterapeuta São Paulo/SP), Dra. Lia Rachel Chaves do Amaral Pelloso (Anestesiologista Cuiabá/MT), Dra. Mariana Camargo Palladini (Anestesiologista São Paulo/SP)

Publicado no “Jornal dos Comitês” da SBED – Sociedade Brasileira para Estudo da dor, Vol.04, No.03, Jul/Ago/Set 2020.

INTRODUÇÃO

A dor neuropática (DN) é um sintoma que está presente em diferentes patologias e que tem uma prevalência variável. Uma revisão sistemática que considerou estudos epidemiológicos de DN demonstrou taxas de prevalência de dor crônica com característica neuropática de 3% a 17%.1 Estes dados são preocupantes, pois a DN tem grande impacto econômico e pessoal, comprometendo de maneira significativa a qualidade de vida dos pacientes. A DN é muito difícil de tratar e os fármacos disponíveis para este fim, geralmente estão associados a muitos efeitos colaterais. Acredita-se que a melhor forma de lidar com a DN seja evitando o seu surgimento, o que pode ser realizado em alguns contextos, como naqueles pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ou a quimioterapia (QT). O objetivo deste texto é discutir os mecanismos de DN e as possíveis estratégias para preveni-la.

MECANISMOS DE DN

A DN pode ser periférica ou central e tem como sintomatologia clássica dor espontânea, alodínia e hiperalgesia.2 Os mecanismos de DN são múltiplos. Inicialmente há formação de focos ectópicos de fibras nervosas sensibilizando os neurônios da CPME; sensitização de receptores, reorganização sináptica, ativação glial e liberação de neurotransmissores excitatórios na medula espinhal, além da perda ou bloqueio dos neurônios inibitórios medulares e do sistema analgésico descendente. A soma desses fatores gera sensibilização central. Sabe-se que na medula espinhal, as células da glia estão envolvidas com o desenvolvimento, a indução e a potencialização da DN. Devido a ativação nociceptiva após lesão nervosa, a microglia se torna ativa e libera citocinas pró-inflamatórias hiperalgésicas, como TNF-α, IL-1β, IL-6, propagando a neuroinflamação através do recrutamento de astrócitos proximais a lesão. A ativação glial leva a intensificação da transmissão sináptica no nível medular e a sensibilização central, ocasionando assim uma condição de DN crônica.3 O entendimento destes mecanismos é fundamental no processo de identificação de alvos de prevenção e de terapia da DN.

PREVENÇÃO DE DOR NEUROPÁTICA (DN)

Ao se falar em DN, a preocupação principal deve ser a sua prevenção. Quando isto não for possível, propõe-se o controle da dor aguda, evitando que essa se torne crônica e incapacitante. A chave para a prevenção da DN é identificar precocemente as situações de dor e os pacientes propensos a desenvolvê-la. Um exemplo claro de dor aguda com potencial de cronificação é a dor pós-operatória (PO). Estudos experimentais e ensaios clínicos indicam que alterações neuroplásticas podem ser prevenidas através da identificação de fatores de risco e do tratamento agressivo e precoce da dor. Idade, aspectos socioeconômicos, obesidade, aspectos genéticos, histórico de cirurgias prévias, técnica cirúrgica empregada, lesão de nervos, tipo de analgesia e presença de dor prévia, são considerados fatores determinantes para o desenvolvimento de DN PO e também de DN pós-QT. É importante educar a equipe de saúde quanto a identificação destes elementos e a busca de medidas que sejam efetivas para a prevenção da dor. Diferentes estratégias têm sido propostas com este fim. Dentre elas destacam-se: analgesia preventiva, técnicas cirúrgicas menos invasivas, controle de comorbidades como diabetes mellitus e analgesia multimodal através da administração de fármacos com distintos mecanismos de ação.4

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Esquemas terapêuticos multimodais envolvem fármacos com diferentes mecanismos de ação, administrados através de diferentes técnicas de tratamento da dor. Não há consenso em relação ao melhor momento e a melhor forma de aplicação dos mesmos. Estes podem ser utilizados por diferentes vias, no período anterior ao estimulo doloroso, durante a sua aplicação ou no período que o sucede, antes de o paciente ter consciência do mesmo.

Dentre estes fármacos, destacam-se:

  • Gabapentinoides – gabapentina e pregabalina são anticonvulsivantes que exercem efeito analgésico através do bloqueio dos canais de cálcio voltagem-dependente presentes nos terminais pré-sinápticos e da redução de neurotransmissores excitatórios. A gabapentina tem benefício questionado, entretanto a pregabalina, na dose de 150 mg ao dia reduziu a severidade da neuropatia sensorial induzida por oxaliplatina.
  • Antidepressivos – os neurotransmissores monoaminérgicos, serotonina e noradrenalina, estão envolvidos com a analgesia supra-espinhal. Estudos sugerem que os fármacos de ação dual e os antidepressivos tricíclicos (ADT) podem representar uma efetiva estratégia na prevenção de DN. Dentre estes destacam-se a venlafaxina e a duloxetina, sendo essa última mais efetiva no tratamento do que na prevenção da DN. ADT estiveram associados a resultados controversos.
  • Lidocaina – a lidocaína, ao atuar em canais de sódio, exerce efeito analgésico em pacientes portadores de DN secundária a diabetes, herpes e trauma. Entretanto, o seu papel na prevenção da DN ainda permanece incerto. A lidocaína pode ser administrada de forma tópica, parenteral ou através de bloqueios analgésicos. Em pacientes cirúrgicos, a infiltração da pele e tecido celular subcutâneo antes da incisão, é um método simples, seguro e eficaz na prevenção de dor crônica PO.


Outros adjuvantes como alfa-2 agonistas, clonidina, dexmedetomidina; antagonistas dos receptores-NMDA e magnésio tem sido utilizados com o intuito de prevenir a DN, entretanto mais estudos são necessários para definir o seu real benefício neste contexto.

Vivendo com neuropatia periférica


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