Duvidando do Dr. Deyo

Duvidando do Dr. Deyo

O post reproduzido a seguir é uma reação ao trabalho do Dr. Richard Deyo, um médico-cientista-pesquisador de fama mundial no campo da dor nas costas, já descrito e comentado nesse blog. Eu decidi dar espaço à replica também, por dois motivos: 1) é sempre saudável ouvir o “outro lado” ; e 2) ela retrata bem a virulência e ferocidade com que uma classe profissional – engenheiros, juízes, médicos, quiropatas (no caso)… – se defende ao se sentir ameaçada.

A tese do Dr. Deyo, apenas para lembrar, é a de que parte da medicina clínica é baseada em mitos tais como, por exemplo, o de que exames de imagem são infalíveis para apontar causas de dor. Mitos que, por sinal, têm por consequência estressar inutilmente os pacientes examinados, agravando a sua situação.

Autor: JC Smith, MA, DC

Não há dúvida de que Richard Deyo, MD, é um dos principais especialistas na área de pesquisa da coluna vertebral. Seus trabalhos apareceram em todas as principais revistas médicas do NEJM para a Scientific American e para as diretrizes federais da AHCPR. De fato, sempre que há um artigo sobre problemas na coluna vertebral, o Dr. Deyo parece ser o principal autor e tornou-se hoje a maior autoridade neste assunto.

O Dr. Deyo   é   geralmente   bastante   sincero ao opinar sobre   a incapacidade  do  mundo  médico  para  lidar  com  a epidemia  de  dor lombar. Em um artigo no Scientific American intitulado “Low-Back Pain1 Ele menciona:

“Chamar um médico de especialista em dor nas costas, portanto, é talvez um elogio fraco – a medicina tem, na melhor das hipóteses,  uma   compreensão   limitada   da   condição.   Na   verdade, a dependência de medicamentos e ideias ultrapassadas pode ter realmente contribuído para o problema.”

Ele continua a criticar “conceitos antigos apoiados apenas em evidências fracas”, e a confiança em exames de ressonância magnética para inferir anormalidades de disco como causa de dor nas costas.

“Detectar uma hérnia de disco em um teste de imagem prova apenas uma coisa conclusiva: o paciente tem uma hérnia de disco”.

Deyo não apenas critica muitos conceitos médicos e tratamentos para dor nas costas,   ele   menciona a  quiropraxia   como   uma   solução   possível:

“A quiropraxia é a  escolha mais  comum, e evidências acumulam que a manipulação da coluna vertebral pode realmente ser um remédio eficaz a curto prazo para a dor de pacientes com problemas nas costas recentes.”

Naquele artigo, ele menciona a pesquisa sobre ressonância magnética a cargo de Scott Boden, MD, que desestimou a hérnia de disco como uma causa de dor nas costas na medida em que pacientes assintomáticos frequentemente têm esses problemas.

“…cerca de 10% dos pacientes com hérnia de disco sintomática parecem precisar de cirurgia … E como a maioria das dores nas costas não é causada por hérnia de disco, a proporção real de todos os pacientes com dor nas costas que são candidatos a cirurgia é de apenas 2%”.

Outros  mitos  que  ele  questiona  incluem  terapias  passivas,  como  tração (“simplesmente não funciona”), TENS (“pouco ou nenhum efeito a longo prazo”) e injeções facetárias (“drogas semelhantes à cortisona parecem não ser mais eficazes do que injeções”. E Deyo endossa “o exercício como uma parte importante da prevenção e tratamento de problemas nas costas para aqueles que sofrem de dor nas costas crônica ou aguda… pacientes com dores crônicas nas costas melhoraram substancialmente ao se exercitarem mesmo com a dor”.

Deyo admite “A incapacidade da prática médica convencional para “curar” uma grande percentagem de pacientes com dor nas costas, sem dúvida, foi o motivo principal para que pacientes procurassem várias formas de tratamento alternativo, incluindo quiropraxia e acupuntura.

O Dr.  Deyo também critica a confiança excessiva em imagens mostrando “descobertas acidentais… incidentais” de anormalidades de disco.

“O uso precoce ou frequente desses testes [tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética] deve ser desencorajado, no entanto, porque o disco e outras anormalidades são comuns entre adultos assintomáticos. Discos degenerados, protuberantes e herniados são frequentemente achados incidentais, mesmo em pacientes com lombalgia, e podem ser enganosos”.2

Um artigo recente no New England Journal of Medicine reconheceu que a maioria das dores nas costas é de natureza “mecânica”, ou seja, disfunção articular.  De acordo com o artigo do Dr. Deyo, “Diagnóstico Diferencial da Lombalgia”, a “Dor Lombar Mecânica ou Dor na Perna” constituiu 97% desses casos, dos quais “entorse lombar” foi responsável por 70% desses casos; “Condições espinhais não mecânicas [problemas de disco] representaram “cerca de 1%”; e “Doença visceral” [dor referida de um órgão doente], 2%.”3

O Dr. Deyo também critica a excessiva dependência de imagens em se tratando de problemas de lombalgia. Por exemplo, Richard Deyo e seu coautor, James N. Weinstein, publicaram um artigo há alguns meses no New England  Journal  of  Medicine sobre Primary Care e Low Back Pain. Enquanto eles se mostravam dispostos a admitir os excessos das intervenções médicas no caso da dor lombar, como cirurgia baseada na falácia de um diagnóstico feito apenas a partir de exames de imagem de discos anormais, eles também pareciam ter grande dificuldade em admitir causas reais e melhores tratamentos para esta epidemia.

Enquanto Deyo admite que a maioria das dores lombares decorre de problemas mecânicos, ele simplesmente não consegue sugerir que talvez os quiropatas estejam certos o tempo todo com seus conceitos de subluxações vertebrais / disfunção articular.

Apesar de sua disposição em rejeitar os quiropatas como especialistas em dor lombar enquanto desmascara a teoria do “disco herniado” (slipped disc) como a principal causa de dor nas costas, ele tem grande dificuldade em admitir que a coluna vertebral humana, composta de 137 articulações, é muito suscetível a disfunção articular como a causa da dor. Até mesmo sua recomendação da terapia de manipulação da espinha (TME) é, na melhor das hipóteses, ridícula e insultuosa aos quiropatas, e até cheira a negligência na pior das hipóteses.

“Manipulação   da   coluna   vertebral   e   fisioterapia   são   tratamentos alternativos para alívio sintomático em pacientes com lombalgia aguda ou subaguda, mas seus efeitos são limitados. Em geral, recomendamos atrasar o encaminhamento para manipulação ou fisioterapia até que um episódio de dor persista por três semanas, porque metade dos pacientes melhora espontaneamente nesse período.”

Assim, de acordo com Deyo, 70% da lombalgia é de origem “idiopática”, desconhecida e “melhora espontaneamente dentro desse período” de três semanas. Naturalmente, a palavra raiz aqui, “idio”, é na verdade abreviação de “idiota”. Embora a causa da lombalgia possa ser desconhecida para os médicos tendenciosos, que são em sua maioria idiotas quando se trata do gerenciamento desses casos (sua dependência infundada em “discos escorregadios, músculos puxados, drogas e cirurgia” é prova disso), nós, quiropatas, sabemos que a causa real está no jogo articular disfuncional.  E sua sugestão de reter a TME  por  3  semanas  beira  a  crueldade,  se  não  é pura negligência. (Eu me pergunto se ele recomendaria um paciente com dores no peito para esperar 3 semanas também?)

O dilema de Deyo

Embora Deyo seja sincero quanto a que “pacientes com suspeita de hérnia de disco devem ser tratados não cirurgicamente por pelo menos um mês”, ele ainda não pode recomendar a TME como a diretriz da Agency for Health Policy and Researc (AHCPR) faz. Ele até afirma que “a segurança e a eficácia da manipulação da coluna vertebral permanecem incertas”. Não está claro para quem, eu poderia perguntar? Apenas para os médicos céticos que se recusam a seguir as diretrizes de todos os países que conduziram análises sobre essa epidemia de dor lombar. Essa pequena reflexão exemplifica a miopia dos médicos que não querem ser confundidos com os fatos, pesquisas, diretrizes ou recomendações, ou assim parece.

“As terapias alternativas mais populares para dor lombar são manipulação espinhal, acupuntura e massagem.  A massagem raramente tem sido estudada, mas os resultados preliminares promissores dos ensaios clínicos sugerem que a pesquisa sobre massagem terapêutica deve receber alta prioridade. Não há evidências de ensaios clínicos ou estudos de coorte de que a cirurgia é eficaz para pacientes com lombalgia, a menos que tenham ciática, pseudoclaudicação ou espondilolistese.”

Obviamente, parece que Deyo é inconstante em sua avaliação do SMT. Por um   lado, ele   sugere   não   fazer   nada   por   3   semanas   antes   do encaminhamento para TME, então ele sugere que a segurança e eficácia do TME “permanecem incertas” apesar de muitos estudos mostrarem o contrário, ele argumenta, “testes clínicos sugerem que a manipulação espinhal tem alguma eficácia. “Inacreditavelmente, embora ele admita que a massagem terapêutica não foi estudada, ele sugere, “as pesquisas sobre massagem terapêutica devem receber alta prioridade”.

Então, vamos esclarecer isso: Deyo nega os muitos estudos e diretrizes de todo o mundo que apoiam a TME para tratar da dor lombar, e em vez disso      ele recomenda dar à massagem uma prioridade alta. Isso exemplifica seu viés médico inerente de olhar favoravelmente para métodos não substanciados como massagem, descontando o grande número de estudos que apoiam a TME. De fato, deve ser difícil falar por ambos os lados da boca, especialmente depois que ele coloca o pé nela com comentários tão ridículos.

Deyo faz poucos elogios a muitos métodos médicos tradicionais e cirurgias usadas para tratar da dor lombar.

“A tração convencional, as injeções de articulações facetárias e a estimulação   elétrica  nervosa  transcutânea   parecem ineficazes ou minimamente eficazes em estudos randomizados.”

“A discectomia produziu melhor alívio da dor do que o tratamento não cirúrgico durante um período de 4 anos, mas não está claro se há alguma vantagem após 10 anos. A eficácia da microdiscectomia, que é realizada através de uma pequena incisão com o auxílio de lentes de aumento, é semelhante à discectomia padrão, mas  duas  técnicas  mais  recentes,  a discectomia percutânea automatizada e a discectomia a laser, são menos eficazes do que a discectomia padrão.”

Prevenção

No que diz respeito à prevenção e manutenção, Deyo falou sem maiores fundamentos:

“Programas de exercícios que combinam condicionamento aeróbico com fortalecimento específico das costas e pernas podem reduzir a frequência de recorrência de lombalgia. O uso de espartilhos e educação sobre técnicas de levantamento são geralmente ineficazes na prevenção de problemas lombares.  Estudos epidemiológicos sugerem que a perda de peso e a cessação do tabagismo podem ter valor preventivo, mas nenhum ensaio de intervenção envolvendo essas abordagens foi realizado. Existem, é claro, outras razões convincentes para recomendar a perda de peso e a cessação do tabagismo. O redesenho ergonômico de tarefas de trabalho extenuantes pode facilitar o retorno ao trabalho e reduzir a natureza crônica da dor.”

Embora seu conselho seja certamente lógico, ele é muito estreito e nunca aborda o conceito de manter o jogo em conjunto, novamente ilustrando sua evitação das articulações que constituem esse pilar de vértebras na coluna vertebral. Outra questão que Deyo não aborda é o fato de que a maioria dos problemas mecânicos da dor lombar são vistos como um distúrbio degenerativo crônico que não responde aos cuidados ocasionais de crise durante os surtos.  Assim como leva anos para desenvolver doenças cardíacas, o mesmo pode ser dito sobre a maioria desses distúrbios. E assim como uma cirurgia de bypass não cura um paciente com doença cardíaca, nem uma cirurgia nas costas ou uma injeção ou um conjunto de ajustes curam o paciente de lombalgia.

Se ele tivesse perguntado a um quiropata experiente que administrou milhares de casos de dor lombar, ele poderia ter uma nova visão sobre essa epidemia. Ele poderia ter  aprendido  que para  estabilizar   uma   região   lombar   lesionada  ou descondicionada,  o  paciente  precisa  não  apenas    perder  peso,  mas também fortalecer os músculos abdominais e traseiros com exercícios diários  no  tronco,  além  de  fazer  flexões  e  exercícios  espinhais  do  tipo descompressão para neutralizar os muitos traumas de compressão que experimentamos diariamente (como sentar  na  frente  de  um computador  maldito  como  estou  fazendo  agora  mesmo  digitando  isso enquanto sinto dor no meio e na parte de baixo das costas).

E, mais importante, Deyo poderia ter sugerido que todos com uma coluna deveriam ter essas 137 articulações ajustadas por um bom quiropata para reduzir as fixações nas articulações. E ele poderia ter acrescentado que os pacientes passam por uma escola de segundo grau e participam de um programa de reabilitação para melhorar a capacidade de suporte de peso desses espinhos enfraquecidos. Mas, para ser honesto, poucos no mundo da medicina raramente sugeriram: “Uma grama de prevenção vale um punhado de drogas ou cirurgia”. Até que esses chamados pesquisadores de coluna comparem o tratamento da coluna aos cuidados dentários, eles nunca vão interromper a epidemia de problemas nas costas.

Aparentemente, os grupos de interesse especial da American Medical Association (AMA) foram bem-sucedidos em eliminar os mensageiros que   relatavam   os   muitos procedimentos médicos ineficazes e dispendiosos que elevaram os custos dos serviços de saúde para a faixa de trilhões de dólares. Membro do painel da AHCPR, Richard Deyo, MD, MPH, da University of Washington Medical School, recentemente co-escreveu no artigo do New England Journal of Medicine, “O Mensageiro Sob Ataque – Intimidação de Pesquisadores por Grupos de Interesse Especial”. Ele escreveu que “As enormes implicações financeiras de muitos estudos de pesquisa convidam a ataques vigorosos … A intimidação de investigadores e agências de financiamento por grupos constituintes poderosos pode inibir pesquisas importantes sobre riscos para a saúde e abordagens racionais para serviços de saúde custo-efetivos”.4

Talvez o Dr. Deyo esteja sentindo o mesmo tipo de resposta venenosa à diretriz da AHCPR que a profissão de quiropraxia tem recebido de outros relatórios tendenciosos. Deyo escreveu muitos artigos sobre a ineficácia das cirurgias da coluna vertebral, especialmente as de fusão espinhal. Na  Diretriz  de  Prática  Clínica  da  AHCPR,  a  seção  sobre  Fusão Espinhal resume claramente o resultado de sua pesquisa.

“Parece não haver nenhuma boa evidência baseada em ensaios controlados de que a fusão espinhal por si só seja eficaz para o tratamento de qualquer tipo de problema lombar agudo na ausência de fraturas ou luxação da coluna vertebral … Além disso, não há boas evidências de que os pacientes da fusão retornarão ao nível funcional anterior”.5

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