Ensinando as pessoas sobre a dor: por que nós continuamos evitando o ponto central? *

Ensinando as pessoas sobre a dor: por que nós continuamos evitando o ponto central? *

Admitimos a complexidade do cérebro e sua influência fundamental em tudo aquilo que experimentamos. A menos, claro, que estejamos falando de dor.

Nesse caso, aquilo não é reconhecido pela prática clínica, nem suas conseqüências para o diagnóstico e tratamento da dor crônica, especialmente. Eis a reclamação de um renomado cientista especializado em dor. Veja nesse artigo seus argumentos.

*A expressão original é “beating around the bush”. Significa falar e falar sobre um assunto sem nunca chegar naquilo que realmente interessa.

Autor: Lorimer Moseley

Uma abordagem franca da comunicação interpessoal traz consigo alguns desafios, mas sair de um buraco, estrategicamente criado para evitar a verdade, não é um deles. Essa abordagem franca é bem adequada à ciência – o processo científico exige que busquemos e denunciemos a verdade, toda a verdade e nada além da verdade. Nós não tendemos a evitar aspectos da verdade porque pensamos que eles são muito difíceis para as pessoas entenderem; por exemplo, não evitamos a incrível verdade de que o cérebro constrói a experiência visual a partir de informações disponíveis para ele, e em vez disso sugerimos que os próprios olhos realmente criam experiência visual e enviam a experiência visual para o cérebro registrá-la; nós não sugerimos que os ouvidos capturam palavras, chamadas de pássaros e carros de corrida e enviam aqueles sons ao cérebro para serem registrados. Tendemos endossar a complexidade do cérebro e seu papel fundamental no que experimentamos. A menos, claro, que estejamos falando de dor.

Há cerca de 25 anos, Patrick Wall, um comunicador tão franco quanto qualquer um, lamentou a tendência de “enrolar” quando se trata de dor: “A rotulagem de nociceptores como fibras de dor não foi uma simplificação admirável, mas uma trivialização infeliz sob o disfarce de simplificação”.1

Naturalmente, equacionar a dor à atividade nos nociceptores é sedutor – a nocicepção e a dor parecem fortemente acopladas. Todavia, a nocicepção e a dor estão mesmo tão fortemente acopladas? Esta questão foi resolvida há algumas décadas atrás – não há uma relação isomórfica entre dor e nocicepção, nem entre dor e dano tecidual.2 Uma quantidade muito grande de pesquisa explorou a natureza multifatorial da dor.3 Os moduladores se encaixam amplamente em uma das três categorias: priorização, significado e transmissão/processamento. A priorização depende do valor de sobrevivência de um estímulo nociceptivo. Dados observacionais são abundantes; por exemplo, o extenso trabalho com lesões militares de civis – o soldado sente pouca dor até estar seguro atrás das linhas.4 Dados experimentais corroboraram isso – estímulos nocivos não causam dano em casos de extrema fome aérea5 (Nota do editor: respiração anormal profunda, rápida e difícil) – e o limiar de dor é maior depois de um surto de ruídos surpreendentemente altos.6

A segunda categoria – significado – é, a meu ver, a mais importante para nós que trabalhamos nas ciências clínicas da dor. O significado é um modulador muito potente da relação entre a nocicepção e a dor. De fato, pode-se argumentar que o significado é o determinante crítico da dor, porque se uma entrada nociceptiva não for avaliada pelo cérebro como refletindo uma ameaça ao tecido do corpo, a dor seria claramente uma errônea saída, não serveria para a função de sobrevivência e não ofereceria nenhuma vantagem evolucionária. Mais uma vez, os dados anedóticos são abundantes – o mais notável é que existem práticas culturais que envolvem inputs nocivos severos, mas nenhuma dor é aparentemente experimentada – e dados experimentais tem corroborado isto: um estímulo nocivo muito frio dói mais se houver pistas explícitas7 ou implícitas8 fornecendo informação confiável sugerindo que o estímulo muito frio é realmente muito quente, o que seria mais perigoso para o tecido do corpo.

A terceira categoria – transmissão/processamento – refere-se tanto ao funcionamento bem estabelecido das vias nociceptivas quanto à modulação em tempo real da transmissão e processamento, por exemplo, por expectativa.9 A modulação em tempo real pode envolver alteração neural, neurológica ou humoral do perfil de resposta de neurônios dentro do neuroeixo nociceptivo.10

“… ‘explicar a dor’… como uma estratégia terapêutica conduz a rápidas mudanças em crenças e atitudes em relação à dor e um aumento do limiar de dor durante o movimento”

Assim, a rotulagem errônea de nociceptores como fibras de dor foi de fato uma banalização, mas foi realmente tão infeliz? Eu afirmo que basta olhar para o enorme fardo da dor crônica para sustentar um retumbante “sim”. A dor crônica é terrivelmente cara para as nossas sociedades – aproximadamente US$ 1500 por pessoa ao ano nos EUA – e para os indivíduos que sofrem com dor, que muitas vezes descem em uma espiral de crescente desvantagem econômica, social e pessoal. A evidência de que a patologia tecidual não explica a dor crônica é esmagadora (por exemplo, na dor nas costas11, dor no pescoço12 e osteoartrite do joelho13). No entanto, continuamos a evitar a verdade de que o dano tecidual, a nocicepção e a dor são distintos. Eu chegaria ao ponto de sugerir que mesmo o uso desses termos errôneos – receptores de dor, fibras de dor e vias de dor – deixa o paciente com dor crônica sentindo-se ilegítimo e traído, e deixa a equipe de reabilitação sem credibilidade quando procura além dos tecidos por uma maneira de mudar a dor.

De um modo geral, no entanto, esses problemas são mais do que apenas semânticos? Pode-se argumentar que pode ser inútil simplificar as coisas quando estamos falando de dor crônica, mas está tudo bem quando estamos falando de dor aguda? Essa sugestão nos obriga a adotar uma compreensão diferente da biologia quando alguém “se torna crônico”. Isso é problemático, até porque os que sofrem de dor crônica primeiro tiveram dor aguda, e mudar nossa história, uma vez que eles são crônicos, pode dar a nítida impressão de que estamos inventando uma solução agradável.  De fato, quando as pessoas progridem da dor aguda para a crônica, nossa evitação anterior da verdade – nossa infeliz banalização – cavou um buraco muito grande do qual é difícil sair.

Tudo não está perdido, no entanto. Há um corpo emergente de literatura que sugere que podemos mudar a maneira como as pessoas entendem sua dor. Podemos reconceitualizar a dor de uma maneira que deixa clara a distinção entre dano tecidual, nocicepção e dor. A maior parte do trabalho nessa área é guiada por um modelo que sugere três fases de intervenção:

  • Fornecer evidências contra a (imprecissa) conceituação atual;
  • Fornecer evidências para uma nova (e precisa) conceituação;
  • Testar, confirmar e finalmente incorporar essa nova conceituação, de modo que ela possa guiar comportamento.

Cada fase tem seus desafios. Por exemplo, a primeira fase precisa evitar ser retardada pelas defesas cognitivas que todos possuímos a fim de proteger nossas próprias visões. Ou seja, os principais desafios conceituais precisam ser “escondidos sob o radar”, como de fato estavam. Também precisamos explorar métodos para tornar nossas intervenções memoráveis ​​- para maximizar a probabilidade de que elas “grudem”. Para isso, precisamos envolver sistemas emocionais e usar vários estilos de mídia. Nosso grupo recentemente testou a utilidade do uso de metáforas para induzir uma mudança conceitual na compreensão da dor.14 Metáforas podem ser descritas como entender e experimentar um tipo de coisa em termos de outra e são pensadas para provocar a contemplação e aumentar o potencial de reorganização de significados anteriores. Em suma, simplesmente dando às pessoas um livro de histórias curtas que são usadas como metáforas para conceitos-chave em biologia15 da dor levou a mudanças mensuráveis em seu conhecimento e na dor relacionada a catastrofização.16

Grande parte da pesquisa em reconceitualização de dor concentrou-se na segunda fase da lista acima – o fornecimento de evidências para uma nova conceituação. Esses experimentos e ensaios controlados randomizados mostram que “explicar a dor” como uma estratégia terapêutica leva a mudanças rápidas nas crenças e atitudes1718 relacionadas a ela e aumenta o limiar de dor durante o movimento.1920 Quando integrada a uma abordagem de aprimoramento funcional ou comportamental, explicar a dor está associada a melhores ganhos relacionados à dor e à função do que somente fazendo melhorias21222324, e quando o intensivo gerenciamento cognitivo-comportamental da dor é precedido por uma explicação, os resultados a longo prazo parecem substancialmente melhores.25

Obviamente, o objetivo mais sublime aqui é reconceitualizar a dor antes que as pessoas tenham dor crônica (isto é, quando elas têm dor aguda ou, melhor ainda, antes de terem qualquer dor). Isso exigirá claramente um esforço de equipe. Eu argumento que podemos começar realmente observando o conselho de Patrick Wall de 25 anos atrás e parar de chamar nociceptores “receptores da dor”, vias nociceptivas “vias da dor” e estímulos nocivos “estímulos da dor”. Esses são termos errôneos. Ou seja, não nos enganemos que a rotulagem incorreta dos nociceptores como “fibras da dor” é uma simplificação elegante – precisamos apenas sentar com um paciente com dor crônica para ver que esse erro de rotulação é de fato uma trivialização muito infeliz.

Tradução livre do artigo Teaching people about pain: why do we keep beating around the bush?, de Lorimer Moseley, publicada na PAIN MANAGEMENT, em Janeiro 2012.

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