Envelhecimento: esses 4 mitos da dor complicam o cuidado?

Envelhecimento: esses 4 mitos da dor complicam o cuidado?

A dor é uma parte natural do envelhecimento? O “endurecer” torna a dor mais tolerável? Leia mais para ver o que a evidência realmente diz sobre 4 equívocos comuns sobre dor e envelhecimento.

Stephen Thielke, MD, MSPH, MA, Joanna Sale, PhD, e M. Carrington Reid, MD, PhD
The Journal of Family Practice

Diretrizes de tratamento, revisões recentes e um corpo crescente de evidências enfatizam a importância da avaliação e manejo da dor em idosos.1 No entanto, a dor nessa população de pacientes permanece marcadamente subtratada.2 Crenças sobre a dor na terceira idade, realizadas por muitos profissionais e pacientes, muitas vezes atuam como uma barreira ao tratamento adequado. Por meio de um processo conhecido como incorporação de estereótipo, os conceitos errôneos amplamente aceitos sobre a inevitabilidade da dor entre pacientes mais velhos influenciam as expectativas, a função cognitiva, as práticas de saúde e as respostas autonômicas.3

Crenças sobre o próprio envelhecimento também podem ter consequências dramáticas, tanto positivas quanto negativas. Em um estudo longitudinal, aqueles que tiveram autopercepção positiva do envelhecimento quando tinham 50 anos tiveram melhor saúde durante 2 décadas de acompanhamento e viveram, em média, 7 anos e meio mais do que aqueles que tinham autopercepções negativas aos 50 anos de idade.4

Embora poucas pesquisas tenham se concentrado especificamente em estereótipos relacionados à dor em idosos, sua importância tem sido reconhecida há muito tempo. Há vinte anos, uma revisão descobriu que a falha em incorporar as crenças dos pacientes mais velhos sobre a dor poderia ter um efeito negativo no controle da dor.5 E em 2011, um relatório do Instituto de Medicina encontrou uma necessidade crítica de educação pública para combater os mitos, os mal entendidos, os estereótipos e o estigma que impedem o tratamento da dor em pacientes durante toda a vida.6

Nós nos propusemos a identificar os estereótipos amplamente aceitos que os adultos mais velhos e os médicos têm sobre a dor – e relatar os estudos primários que os apoiam ou refutam. Nós nos concentramos na dor sem câncer. Nas páginas que se seguem, identificamos 4 estereótipos chave que deturpam a experiência de adultos mais velhos em relação à dor e apresentam evidências para desmascará-los.

ESTEREÓTIPO # 1: DOR É UMA PARTE NATURAL DE ENVELHECER.

A dor crônica é frequentemente percebida como uma condição relacionada à idade. Em entrevistas em profundidade, os idosos com osteoartrite relataram a dor como uma parte normal da vida, até mesmo essencial. Como disse um paciente: “É assim que você sabe que está vivo … você sofre”.7

Entre os pacientes de cuidados primários com osteoartrite, aqueles com mais de 70 anos eram mais propensos do que os pacientes mais jovens a acreditar que as pessoas deveriam esperar viver com a dor à medida que envelhecem.8 E mais da metade dos adultos mais velhos que responderam a uma pesquisa comunitária consideravam a artrite uma parte natural da idade.9

Os médicos também costumam ver a dor como parte inevitável do processo de envelhecimento, dando aos pacientes um feedback como “O que você espera? Você está apenas ficando mais velho.”10

Eles estão certos?

A dor é inevitável? Não.

De fato, a dor crônica é comum em idosos, ocorrendo em mais da metade dos avaliados, de acordo com alguns estudos.11 Além disso, alguns estudos epidemiológicos encontraram um aumento relacionado à idade na prevalência de dor,121314 com a idade avançada prevendo um início mais provável de dor persistente e a impossibilidade de se recuperar dela.15 Mas numerosos estudos não conseguiram encontrar uma relação direta entre dor e idade.

Um relatório do National Center for Health Statistics constatou que 29% dos adultos entre as idades de 45 e 64 anos contra 21% daqueles com 65 anos ou mais relataram dor com duração maior a 24 horas no mês anterior à pesquisa.16 E uma meta-análise comparando as diferenças relacionadas à idade na percepção da dor descobriu que a maior prevalência de dor crônica ocorreu por volta dos 65 anos; um ligeiro declínio com o avançar da idade seguiu-se, mesmo depois dos 85 anos de idade.17

Os distúrbios da dor crônica são menos frequentes. De fato, muitos distúrbios da dor crônica ocorrem com menor frequência com o avançar da idade. Estudos de base populacional descobriram uma menor prevalência de dor lombar, no pescoço e no rosto entre idosos, em comparação com os mais jovens;18 evidências também encontraram menores taxas de cefaleia e dor abdominal.19 Outros estudos epidemiológicos sugerem que a prevalência de dor musculoesquelética geralmente diminui com o avanço da idade,20 e um estudo com pacientes nos últimos 2 anos de vida encontrou dor que se correlaciona inversamente com a idade.21 Esses achados refutam o estereótipo de que o avanço da idade inexoravelmente envolve dor e desafia a noção de que a dor na vida adulta é normal e esperada, e indigna de tratamento.

ESTEREÓTIPO # 2: DOR PIORA COM O TEMPO

Alguns pacientes e médicos esperam que, à medida que as pessoas envelhecem, a dor aumente em intensidade. Em um estudo com adultos idosos residentes na comunidade, 87% dos entrevistados avaliaram a crença de que mais dores e sofrimentos são uma parte aceita do envelhecimento como definitiva ou um pouco verdadeira.22 De fato, pacientes de todas as idades expressaram a crença de que a idade avançada confere maior suscetibilidade e sofrimento de condições dolorosas como a artrite.23 Muitas causas comuns de dor em idosos, especialmente a osteoartrite, são vistas como resultantes de alterações degenerativas, que pioram com o tempo.24

A dor se intensifica? Não necessariamente.

Alguns estudos ligaram a idade avançada a um pior prognóstico para pacientes com dor musculoesquelética, mas um número maior descobriu que o envelhecimento não tem efeito sobre ela.25

A dor nem sempre progride. Em uma grande coorte de pacientes com osteoartrite da articulação periférica, o estreitamento do espaço articular radiográfico piorou ao longo de 3 anos, mas isso não se correlacionou consistentemente com o agravamento da dor.26 Quando a mesma coorte foi avaliada após 8 anos, houve uma variabilidade significativa na dor, sem progressão clara.27

PANO RÁPIDO

A dor da enxaqueca, bem como dor lombar, no pescoço e facial, é menos comum entre os adultos mais velhos do que entre os mais jovens.

Em outro estudo envolvendo pacientes idosos com dor lombar restritiva, a dor foi frequentemente de curta duração e episódica e não aumentou com a idade.28 E em uma amostra populacional na Noruega, o número médio de locais de dor diminuiu ligeiramente em 14 anos naqueles com mais de 60 anos, enquanto aumentou naqueles com idade entre 44 e 60.29 Outro estudo de pacientes com osteoartrite do joelho identificou fatores protetores no declínio da função relacionada à dor. Incluiu boa saúde mental, autoeficácia, apoio social e maior atividade – mas não idade mais jovem.30 A enorme heterogeneidade tanto na experiência quanto no curso da dor sugere que a progressão da dor relacionada à idade não é universal nem esperada – e contradiz um paradigma puramente biológico no qual a dor inevitavelmente piora com o tempo.

ESTEREÓTIPO # 3: O ESTOICISMO LEVA À TOLERÂNCIA À DOR.

Alguns pacientes acreditam que a incapacidade de lidar com a dor é um sinal de que ela é fraca, e que uma abordagem “difícil” torna a dor mais fácil de tolerar.31 Em uma pesquisa, os adultos mais velhos eram mais prováveis do que seus colegas mais jovens para expressar tal estoicismo, muitas vezes concordando com afirmações como: “Eu mantenho meu orgulho e mantenho o lábio superior rígido quando em dor”, “eu continuo como se nada tivesse acontecido …” e “Dor é algo que deve ser ignorado”.32

Infelizmente, alguns médicos reforçam essas atitudes, dizendo aos pacientes mais velhos que, na verdade, é melhor que “se acostumem com isso”33 E a família e os amigos podem piorar. Os pacientes que tomavam opioides relataram que não era incomum que os que estavam próximos a eles vissem o uso desses analgésicos como sinal de fraqueza.34

O estoicismo ajuda? Provavelmente não.

Os adultos mais velhos parecem menos propensos do que os adultos jovens a rotular uma sensação como dolorosa, sugerindo uma abordagem mais estoica em geral.35 Enquanto algumas pesquisas descobriram que a nocicepção – a percepção da dor em resposta a estímulos dolorosos – diminui com o avanço da idade,36 outros estudos encontraram o contrário.37 E estudos de base populacional que enfocam as consequências da dor indicam que ela continua a ter efeitos negativos poderosos, especialmente depressão e insônia, em pacientes idosos.

PANO RÁPIDO

Em um estudo de pacientes com osteoartrite da articulação periférica, o estreitamento da articulação progressiva não se correlacionou consistentemente com o agravamento da dor.

O grau de dor experimentado está mais fortemente associado à depressão em pacientes mais velhos em comparação com adultos mais jovens,38 e uma dor maior reduz a probabilidade de que a depressão melhore com o tratamento.39 A dor também continua a interferir no sono. Em uma amostra nacional, 25% das pessoas com artrite disseram que sofriam de insônia, aproximadamente duas vezes a prevalência de insônia encontrada naqueles sem artrite.40 Em outro estudo, indivíduos com artrite tinham 3 vezes mais chances de ter problemas de sono em comparação com indivíduos sem artrite41 – uma associação independente da idade. Ser estoico com a dor, ao que parece, não diminui suas consequências com o tempo ou ajuda os pacientes a tolerá-la melhor.

ESTEREÓTIPO # 4: ANALGÉSICOS PRESCRITOS SÃO ALTAMENTE VICIANTES.

Os pacientes geralmente acham que os analgésicos prescritos, especialmente os opioides, são altamente viciantes ou prejudiciais – e os adultos mais velhos podem se recusar a tomá-los por medo de se tornarem dependentes.42 O estereótipo é frequentemente compartilhado por familiares e amigos, assim como por clínicos.

Em um estudo, um terço dos médicos disse que hesitou em prescrever medicamentos opioides para adultos mais velhos por causa do risco de dependência (uma preocupação que nenhum clínico com treinamento em geriatria compartilhou).43 Além disso, 16% dos médicos estimaram que cerca de um em cada quatro pacientes mais velhos que recebem terapia crônica com opioides se tornam dependentes. O risco real é muito menor. (Mais sobre isso abaixo.) Notícias sobre uma epidemia de dependência de opiáceos e fatalidades44, incluindo a afirmação de que os opioides estão substituindo a heroína como principal droga de escolha nas ruas,45 podem reforçar tais estereótipos.

Quão grande é o risco de dependência? Para adultos mais velhos, é muito baixo.

Embora as taxas de uso de opioides aberrantes variem muito dependendo do contexto, um tema consistente é que a idade avançada está associada à diminuição do risco.46 Em um estudo de coorte retrospectivo de pacientes idosos que haviam iniciado recentemente um medicamento opioide para o tratamento da dor crônica, apenas 3% mostraram evidências de comportamentos associados a abuso ou uso indevido.47

Além disso, o uso prolongado de opiáceos entre pacientes idosos com condições dolorosas é relativamente incomum, e os padrões de prescrição sugerem que a maioria dos adultos mais velhos descontinua os opioides após uma ou duas prescrições.484950 Décadas de pesquisa descobriram que, embora os medicamentos opioides possam causar dependência fisiológica, a dependência é rara em pacientes tratados com eles.5152 (Para saber mais, consulte “Diagnosticando e tratando a dependência de opioides”, J Fam Pract . 2012; 61: 588-597.) 

DESMISTIFICANDO OS MITOS: IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA.

Nossas descobertas – que a dor não é uma parte natural do envelhecimento e geralmente melhora ou permanece estável ao longo do tempo, o estoicismo não leva à aclimatação e os analgésicos não são altamente viciantes em adultos mais velhos – deixam claro que os estereótipos que identificamos são equívocos de dor na vida mais velha. Desmascarar esses estereótipos tem várias implicações para a prática clínica. Recomendamos o seguinte:

Identifique e neutralize esses estereótipos. Evite reforçar estereótipos; combata-os resumindo esses achados baseados em evidências para pacientes idosos. Acreditamos que os pacientes seriam receptivos.

Em um estudo, mais de 80% dos pacientes com osteoartrite disseram que queriam informações prognósticas sobre o curso da doença, mas apenas cerca de um terço tinha recebido.53 A apresentação dos resultados da pesquisa desafiaria os estereótipos dos pacientes e os ajudaria a reformular suas expectativas.

PANO RÁPIDO

Mais de 80% dos pacientes com osteoartrite disseram querer informação prognóstica sobre o curso da doença, mas apenas cerca de um terço a recebeu.

Elicite as perspectivas dos pacientes. Pergunte aos pacientes sobre os estereótipos relacionados à idade e à dor e suas expectativas e perspectivas sobre o que constitui um tratamento bem-sucedido. Pesquisas mostram que os pacientes muitas vezes desejam discutir mudanças no estilo de vida e abordagens não-médicas para a dor, por exemplo, mas que os médicos geralmente se concentram em medicamentos.54

Enfatize o positivo. Enquadre as discussões sobre dor e envelhecimento de forma positiva, oferecendo incentivo em vez de apoiar estoicismo ou resignação. A atenção aos fatores de proteção, incluindo boa saúde mental, autoeficácia, apoio social e maior atividade, pode permitir que pacientes idosos se adaptem melhor a qualquer dor que experimentem.

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