Explicando a Dor: Notas do Curso

Explicando a Dor: Notas do Curso

Zac Cupples é um fisioterapeuta americano e Lorimer Moseley, neurocientista australiano especializado em dor, um dos seus ídolos. Após atender um curso de Moseley, Zac postou um resumo do que viu e ouviu. Eu achei ilustrativo do que está rolando na fisioterapia pelo mundo afora (China, inclusive), e que, aliás, parece estar passando ao largo de não poucos profissionais da saúde no Brasil.

Autor: Zac Cupples

SENSITIZAÇÃO 101

Existem três tipos de sensitização:

  1. Periférica
  2. Espinhal
  3. Sensitização Central

SENSITIZAÇÃO PERIFÉRICA

A sensitização periférica ocorre quando os nociceptores primários se tornam sensibilizados. Quando esses nervos disparam, eles enviam um sinal de perigo até a medula espinhal em uma direção e liberam a substância P e o CGRP na outra direção. A descarga distal equivale a uma inflamação neurogênica.

Os nociceptores primários podem tornar-se sensibilizados por informações do sistema nervoso simpático, sistema endócrino e sistema imunológico.

A adrenossensitividade foi um grande ponto de discussão neste final de semana, pois pode ocorrer de maneira incrivelmente rápida. Quando a adrenalina está presente na matriz extracelular, os adrenoceptores podem se formar na parede celular do nervo. Não sabemos exatamente o que causa essa mudança. Nem mesmo se a dor pode estar implicada. No entanto, a genética desempenha um papel.

Os nociceptores primários são sensíveis ao calor, ao hidrogênio e aos estímulos mecânicos, portanto, é possível diagnosticar a sensitização periférica por meio de uma bolsa quente.

SENSITIZAÇÃO ESPINHAL

Sensitização da coluna vertebral é quando o nociceptor espinhal se torna sensível. Essa mudança foi originalmente chamada de sensitização central, mas a literatura não pensa mais nessa mudança como tal.

Embora os nociceptores primários possam ser afetados por múltiplos sistemas, os nociceptores da coluna podem ser sensibilizados apenas pelo sistema imunológico. É assim que as dores-espelho, quando uma dor semelhante é produzida no lado contralateral, podem ser criadas por uma reação imune.

A sensitização espinhal só responde a estímulos mecânicos, portanto, se uma bolsa quente não tiver efeito, você provavelmente pode ir nessa direção.

Sensitização da coluna vertebral pode ocorrer sem sensitização periférica. O reverso só pode ser verdade por cerca de 30 minutos.

SENSITIZAÇÃO CENTRAL

A sensitização central (SC) é uma sensibilidade aumentada devido à recepção de entrada periférica e à produção de facilitação descendente. Teoricamente, qualquer input considerado ameaçador poderia ser recebido mais prontamente neste estado.

“Ameaças se escondem em lugares difíceis de se ver.”

Lorimer Moseley

A facilitação cortical de neurotags relevantes ocorre através dos seguintes mecanismos:

  1. As células do cérebro tornam-se mais facilmente “recrutáveis”.
  2. As células do cérebro permanecem ativas pela resposta inflamatória.
  3. As células cerebrais adjacentes tornam-se ativas.
  4. Ocorre sensibilidade de múltiplos neurotags.

UMA ORDEM QUE IRÁ SURPREENDÊ-LO

A sensitização, pelo menos a uma agulha, ocorre na seguinte ordem:

Dor espontânea por 1-2 minutos (nociceptores primários) → sensibilidade ao calor por 1-2 horas (PS) → alodinia tátil dinâmica por 3-4 horas (SS) → hiperalgesia por picada de agulha por 24 horas (SS).

Então, em um período de 3-24 horas depois, o lado contralateral desenvolve sensibilidade – eis uma dor-espelho.

SISTEMA DE PROTEÇÃO

Às vezes, inputs perigosos podem levar o cérebro a produzir outputs de proteção. A dor é um desses possíveis resultados; uma saída consciente que pode levar a comportamentos protetores desejáveis ​​no curto prazo.

A dor é apenas um (dos vários) sistema(s) de proteção. Os sistemas que respondem são idiossincráticos. Essas respostas podem ocorrer continuamente, e torna-se mais difícil produzir outros outputs quando o cérebro se torna tão bom em proteger. Esse replay estático é uma perda de variabilidade, e quanto mais outputs ocorrer, mais tempo levará para se recuperar.

Esses outputs protetivos potencialmente podem levar a outros problemas também. Pegue o sistema motor, por exemplo. Se um estado motor de proteção estiver presente, problemas secundários podem surgir em outros sistemas do corpo ou mesmo em outras regiões do corpo. Não é que os padrões causem dor, mas deixam o indivíduo vulnerável.

“Os neurotags mais fortes vencem.”

Lorimer Moseley

Tão grande quanto uma ameaça podem ser a dor, produtos como medo, sede e fome geralmente superam a dor. Esses outputs ocorrem em resposta a ameaças maiores que possíveis danos nos tecidos. Comparar a dor com esses resultados pode ser esclarecedor para os pacientes.

EXPLICANDO ESSAS COISAS

O que pode ser mais desafiador é explicar a dor aos pacientes, mas devemos dar a nossos pacientes todos os recursos possíveis para tomar as decisões certas. Lorimer sugeriu que isso ocorresse pelo seguinte processo:

Desafie um conceito → forneça um conceito alternativo → Forneça evidências para um novo conceito

Os grandes conceitos que queremos atingir com nossos pacientes incluem:

  1. Compreender que a dor não é igual a lesão.
  2. Desmistificar ressonância magnética
  3. Desmistificar o “modelo de dor” do paciente.
  4. Fornecer controle.
  5. Ensinar movimentos seguros
  6. Exposição gradual.

ENTENDENDO A DOR

Explicar como a visão é análoga à dor é uma ótima maneira de desafiar o conceito tradicional.

A visão funciona com a luz batendo na retina de cabeça para baixo e o cérebro é capaz de virar a imagem para que o mundo apareça como ela aparece. No entanto, a visão nem sempre corresponde à realidade. Tome esta ilusão visual por exemplo.

Dor Crônica - O Blog das Dores CrônicasSe você for como a maioria das pessoas, verá uma diferença de cor distinta entre cada bloco. No entanto, se você colocar o dedo sobre a borda entre os blocos, verá que eles são do mesmo tom. Essa ilusão ilustra como o cérebro adivinha o que estamos vendo com base em muitos fatores e, às vezes, pode errar.

A dor funciona da mesma maneira. A dor corrigirá qualquer erro que possa vir dos inputs da medula espinhal por intermédio de inibição ou facilitação decrescente.

Como a visão é a nossa janela para o meio ambiente, a dor é a nossa janela para proteção. Às vezes, essa janela pode não ser clara.

OSSOS QUEBRADOS

A dor cessa antes de um osso quebrado se curar; geralmente no momento em que você é imobilizado. Por quê?

A necessidade de se proteger é perdida porque agora é a tala que atua como nosso dispositivo de proteção, não mais a dor. Essa analogia é uma ótima maneira de mostrar aos pacientes como a dor e a cicatrização de tecidos nem sempre se correlacionam.

POSSES VALORIZADAS

As áreas mais vulneráveis ​​(ou seja, cérebro, medula espinhal, pelve) são reforçadas por estruturas fortes cobertas de nociceptores, como um cofre que abriga posses valorizadas. Este é um sistema de segurança embutido que seu corpo tem para proteger os bens que você possui. Não faria sentido que qualquer coisa remotamente perigosa que acontecesse naquela área desencadeasse uma cascata de alarmes?

O QUE VOCÊ QUER DIZER COM ISSO?

Todos nós tivemos o paciente que lista tudo o que há de medicamente errado com ele ou que seu médico lhe disse sobre sua dor.

Você já perguntou a ele:

“o que você quer dizer com isso?”

Você ficará surpreso com as respostas que você recebe. Artrite é o principal exemplo. Uma mulher que vi no outro dia mencionou que o médico disse que ela tinha artrite, e perguntei o que isso significava para ela. Sua resposta foi clássica:

“Eu não tenho certeza”

A revelação de conceitos que não são claros para os pacientes pode ser um enorme recurso para desarmar a assustadora terminologia médica ao transformá-los em “pepitas” de conhecimento nada ameaçadoras.

Felizmente, os médicos nem sempre explicam bem as coisas.

BETA META

O que vocês acham de frases como “minhas costas são ruins” ou “meu dedo mindinho está me matando?” Esses bits verbais poderiam compor um neurotag ameaçador. Continue dizendo isso, e o neurotag persiste.

Queremos fazer o possível para interromper o uso dessas metáforas. O “qualquer-coisa-ruim” pode ser desmistificado, esclarecendo o que se quer dizer com isso. Eu gosto de dizer aos pacientes que suas costas são fortes ao ponto de estarem fazendo todo o trabalho possível para protegê-los.

O “x está me matando”? Nada disso. Fazer com que os pacientes percebam que essa parte do corpo faz parte deles, e até mesmo lhes ensinar sobre o neurotag, pode ser uma ótima maneira de interromper essa crença.

VAMOS SER EMOTIVOS

Trazer emoção à baila ajuda os pacientes a aprender melhor. Dessa forma, eles podem associar um sentimento a um conceito. Eu gosto de humor, assim como Lorimer. Mas até mesmo tristeza, medo, qualquer coisa pode funcionar. Basta escolher aquelas emoções em que um indivíduo (provavelmente) não irá perseverar.

ANOTE SUAS DICAS

Lorimer:

“Eu entendo que você machucou um tecido e dói muito, certo?”

Paciente:

[acena com a cabeça]

Quando você vê um aceno de cabeça de um individuo, isso mostra que você capturou sua atenção positiva, e esse é o momento perfeito para começar a injetar nele conhecimento. Quaisquer palavras que foram usadas para ganhar um aceno devem ser usadas continuamente. Estes são inputs que criam um comportamento positivo, mantendo os pacientes abertos a sua educação.

CITAÇÕES

  • “Quando você pesquisa, é impossível remover o preconceito.”
  • “Placebo é como chamamos as coisas que não entendemos.”
  • “A pesquisa não combina com o mundo real”. “Não há limiar de dor. Nós temos um limite de proteção.”
  • “Somos terrivelmente e maravilhosamente complexos.”
  • “A dor não existe até que o cérebro toque a melodia da dor.”
  • “Não é o cérebro que faz isso, é o ser humano que faz isso.”
  • “Nós nos inserimos no cérebro de todos os que tratamos.”
  • “A dor é um protetor, não um informante.”
  • “A exposição gradual joga as ameaças lentamente num balde sem criar a dor como resposta protetora.”
  • “Acredito que a exposição gradual economizará 99% dos problemas do mundo”.

Tradução livre de Course Notes Explaining Pain

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