Fatos e mitos relacionados á fibromialgia – Parte 1

Fatos e mitos relacionados á fibromialgia – Parte 1
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Você suspeita padecer de fibromialgia? Você dificilmente vai tirar a dúvida se simplesmente delegar a resposta a um médico. Gostemos ou não, por enquanto essa doença é inexplicável, persistente e sem tratamento certo. Então o paciente está obrigado a penetrar no que se sabe dela até o momento. Não para substituir o médico, mas para ajudá-lo no diagnóstico e tratamento.

Nota do blog:
Você já leu o ebook “Tudo o que você queria saber sobre fibromialgia e tinha medo de perguntar”? O Dr. Winfried Häuser, o autor do artigo a seguir, colaborou indiretamente com ele. Professor associado da Technical University Munich, o Dr. Hauser é especialista em medicina psicossomática e medicina da dor, e integra o steering committee encarregado de formular as políticas europeias para o gerenciamento da fibromialgia. Este grupo multidisciplinar de 12 países avalia evidências com foco em revisões sistemáticas e metanálises relacionadas ao manejo farmacológico/não farmacológico da doença,  formulando recomendações a cada dois ou três anos. A última vez foi em 2017.

O artigo em pauta foi dividido por mim em 3 Partes bem específicas:

  1. Legitimidade dos sintomasA fibromialgia é uma doença real ou imaginária?
  2. Diagnóstico – Afinal, quais são os critérios pelos quais é definido se o paciente tem ou não fibromialgia?
  3. Gestão – Como enfrentar a doença para preservar qualidade de vida?


Elas serão postadas semanalmente no blog, uma por vez, a partir de agora.

Fatos e mitos relacionados à fibromialgia

Autores: Winfried Häusera e Mary-Ann Fitzcharlesb

  1. Winfried Häuser, MD, Departamento de Medicina Interna, Klinikum Saarbrücken, Saarbrücken, Alemanha. Departamento de Medicina Psicossomática e Psicoterapia, Technische Universität München, Munique, Alemanha;
  2. Mary-Ann Fitzcharles, MD, Divisão de Reumatologia, Centro de Saúde da Universidade McGill, Quebec, Canadá, Unidade de Manejo da Dor Alan Edwards.

Resumo

A fibromialgia (FM) é caracterizada por dor generalizada crônica, sono não reparador, exaustão física e dificuldades cognitivas. Ocorre em todas as populações do mundo, com prevalência entre 2% e 4% nas populações em geral. Definição, patogênese, diagnóstico e tratamento da FM permanecem como pontos de discórdia, com alguns até contestando sua existência. Os vários sistemas de classificação de acordo com a medicina da dor, psiquiatria e neurologia (doença da dor, transtorno de dor somatoforme persistente, depressão mascarada, transtorno do sintoma somático, neuropatia de fibras pequenas, doença cerebral) capturam apenas alguns componentes desse transtorno complexo e heterogêneo. O diagnóstico pode estabelecer-se na maioria dos casos por um clínico geral quando os sintomas encontram critérios reconhecidos e uma doença somática que explica suficientemente os sintomas exclui-se. Diretrizes interdisciplinares baseadas em evidências fornecem uma forte recomendação para exercícios aeróbicos e terapias comportamentais cognitivas. A terapia medicamentosa não é obrigatória. Apenas uma minoria de pacientes experimenta alívio substancial dos sintomas com duloxetina, milnaciprano e pregabalina.

Introdução

Muitos médicos – particularmente reumatologistas, especialistas em dor e clínicos gerais, mas também especialistas em saúde mental – têm experiência em pacientes que descrevem dor crônica generalizada (dor em todo o corpo), que está associada a uma série de outros sintomas, incluindo sono insuficiente. fadiga e depressão. Esse complexo conjunto de sintomas é agora reconhecido como fibromialgia (FM), mas continua sendo um conceito desafiador por inúmeras razões.1

FM é “uma condição amargamente controversa”.2 As “guerras” de FM são travadas sobre a legitimidade e utilidade clínica do rótulo de diagnóstico “FM”, a classificação nosológica, etiologia e fisiopatologia sugeridas, “propriedade” e as opções de tratamento preferidas.34

Nos últimos 30 anos, as publicações científicas sobre FM aumentaram consideravelmente. Esse surto pode ser explicado por uma maior conscientização e pelo interesse compartilhado de várias partes interessadas, incluindo os pacientes que sofrem, as organizações de autoajuda, os médicos, os pesquisadores e a indústria farmacêutica. Este reconhecimento da FM servirá para promover pesquisas para entender a fisiopatologia subjacente e, assim, melhorar a terapia. Além dos objetivos altruístas de compreender e tratar uma doença, outros fatores podem desempenhar um papel na atenção dada à FM, incluindo a legitimação de sintomas e doenças para os pacientes, influência para os acadêmicos, ganhos econômicos para empresas farmacêuticas e interesses legais.56

É nossa opinião que algumas “guerras” de FM são travadas por causa dos sistemas de crenças de especialidades médicas e psicológicas, os interesses de organizações de autoajuda a pacientes, vantagens financeiras para a indústria farmacêutica e avanço acadêmico pessoal, em vez do objetivo de validade progresso científico e clínico.7 Nessas disputas, podemos observar opiniões fortes sobre a natureza da FM e recomendações de tratamento que são contrárias à medicina convencional e ao conhecimento científico atual. Estes nós identificamos como os mitos da FM.

Neste artigo, discutimos alguns dos mitos concernentes à FM, com especial enfoque naqueles especialistas em saúde mental (psiquiatria, medicina psicossomática e psicologia clínica) e neurologistas. Baseamos nossos fatos nas diretrizes clínicas interdisciplinares baseadas em evidências da FM do Canadá,8 Alemanha 9 e da Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR).10 Diretrizes de alta qualidade, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis e na experiência clínica e no consenso de pacientes com todas as especialidades envolvidas no manejo de uma doença, são projetadas para superar os sistemas de crenças dogmáticas e dar aos pacientes, suas famílias e clínicos um guia para navegar os desafios diagnósticos e terapêuticos de FM, respeitando o contexto social da responsabilidade fiscal nos sistemas de saúde.11

Legitimidade dos sintomas

A fibromialgia não existe

Muitos pacientes diagnosticados com FM por um reumatologista ou um especialista em medicina da dor relatam ter outro profissional de saúde dizendo que: “FM não existe.”1213 A discussão sobre se a FM existe ou não levanta a questão sobre o que define a existência de uma doença.14 Uma definição satisfatória de uma doença é surpreendentemente difícil. O que pode ser identificado como uma doença também muda ao longo do tempo, em parte devido a mudanças na capacidade de diagnóstico, mas muitas vezes por causa de fatores sociais e econômicos. Um exemplo é a osteoporose. Originalmente reconhecida como uma parte inevitável do envelhecimento normal, tornou-se uma patologia definida quando oficialmente reconhecida como uma doença pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1994. Uma vez reconhecida uma condição, inúmeras vantagens se acumulam, incluindo a validação da doença e sofrimento, bem como vantagens fiscais, que incluem reembolsos de tratamento.15 Se o reconhecimento oficial pela OMS é um requisito para a designação de doença, então a FM preenche essa condição. Em 1994, a 10ª. revisão de “A Classificação Internacional de Doenças (CID-10)” listou a FM sob “doenças do sistema musculoesquelético e do tecido conjuntivo”.16 Em contraste, se uma definição de etiologia e fisiopatologia for necessária para a definição de uma doença, então a FM não é uma doença.17 A OMS usa o termo “transtorno” em toda a classificação dos transtornos mentais, evitando problemas inerentes ao uso de termos como “doença”. No entanto, “desordem” não é um termo exato, mas é usado para implicar a existência de um conjunto clinicamente reconhecível de sintomas ou comportamentos associados na maioria dos casos a angústia e interferência em funções pessoais.18 Nesse contexto, a FM atende aos critérios de um transtorno.

Além disso, a relutância de alguns médicos em utilizar o rótulo diagnóstico de FM pode ser explicada pela preponderância do modelo biomédico na prática médica. O modelo atribui um papel fundamental aos determinantes biológicos e explica uma doença como uma condição causada por patógenos externos ou desordem nas funções dos órgãos e sistemas do corpo. Uma doença é diagnosticada por achados objetivos, como exames laboratoriais, exames de imagem ou descobertas patológicas.19 Nesse momento, o diagnóstico de FM não pode se basear em descobertas objetivas.20 Quanto à maioria dos transtornos mentais, o diagnóstico de FM requer uma história de um conjunto de sintomas que definem o transtorno de acordo com o consenso de especialistas e estudos clínicos. O diagnóstico de FM é feito se os sintomas relatados pelo paciente satisfizerem critérios pré-definidos e se uma doença somática que explica suficientemente os sintomas for excluída.21

A FM pode ser vista como um distúrbio contínuo semelhante a outras doenças/distúrbios, como diabetes, hipertensão e depressão, em vez de um distúrbio discreto que pode estar presente ou ausente em um determinado momento. A prevalência da síndrome depende dos pontos de corte usados ​​para a definição da doença/distúrbio, mas pode aumentar e diminuir ao longo do tempo.22 Pessoas diagnosticadas com FM não representam um grupo discreto; a FM constitui o fim de um espectro contínuo de sofrimento polissintomático (carga de sintomas somáticos e psicológicos) dentro da população.23

A fibromialgia é uma doença dolorosa

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) estabeleceu uma força-tarefa para a classificação de dor crônica para a próxima 11ª revisão da CID. O objetivo é criar um sistema de classificação aplicável na atenção primária e em ambientes clínicos para o tratamento especializado da dor. Uma dessas categorias é a dor primária crônica, que é definida como dor em uma ou mais regiões anatômicas que persiste ou recorre por mais de 3 meses e está associada a sofrimento emocional significativo ou deficiência funcional significativa (interferência nas atividades da vida diária e participação em atividades sociais) e isso não pode ser melhor explicado por outra condição de dor crônica. Essa nova definição fenomenológica foi criada porque a etiologia de muitas formas de dor crônica é desconhecida. O termo “dor primária” foi escolhido em estreita ligação com a CID-11, que achava que esse era o termo mais amplamente aceito, em particular, de uma perspectiva não-especialista.24 A disfunção na modulação da dor, demonstrada por alodinia e dor espontânea, sugere que a FM poderia ser uma doença dolorosa devido a um aumento na sensibilidade à dor e diminuição nos controles inibitórios da dor.25

Se a FM é de fato apenas um distúrbio da dor continua sendo contestado. Já em 1989, Turk e Flor afirmaram que a FM é mais do que dor crônica generalizada e pontos dolorosos.26 Os pontos de concurso podem ser considerados como a “taxa de sedimentação” do sofrimento somático e psicológico.2728 Os novos critérios diagnósticos para a FM dão ao sono e à fadiga não-compensados ​​um peso quase igual para o diagnóstico e até incluem a depressão como um sintoma menor.293031 A combinação de sintomas que ocorrem em pacientes com FM levanta a questão de saber se esses vários outros sintomas são meramente a consequência da dor crônica ou se eles ocorrem de maneira única como um componente crítico desse distúrbio. Pacientes individuais também podem atribuir peso variável aos sintomas comórbidos da FM, embora a dor crônica generalizada continue a ser a característica definidora da FM.

A fibromialgia é uma depressão mascarada

Outro mito é que a FM é uma depressão mascarada ou um transtorno do espectro afetivo.32 A prevalência ao longo da vida de transtornos depressivos em pacientes com FM varia entre 40% e 80%, dependendo dos instrumentos e dos critérios diagnósticos utilizados.33 No entanto, nem todo paciente com FM está deprimido e nem todos os pacientes com transtorno depressivo relatam dor generalizada crônica.3435 A associação de FM e transtornos depressivos pode ser explicada pela sobreposição de sintomas (por exemplo, problemas de sono, fadiga) e mecanismos biológicos compartilhados (por exemplo, genes) e psicológicos (por exemplo, adversidades na infância).36 As diretrizes alemãs afirmam que a FM e a depressão (mascarada) não são intercambiáveis.37

A fibromialgia é um distúrbio persistente da dor somatoforme

A ausência de uma patologia definida e a associação de sintomas de FM com estresse psicossocial levaram alguns especialistas em medicina psicossomática a usar o rótulo de diagnóstico “transtorno de dor somatoforme persistente” ( CID-10 F45.4). De fato, 60% a 80% dos pacientes com FM preenchem o critério diagnóstico de início ou de agravamento dos sintomas de FM por estresse psicossocial e conflitos emocionais.38 A diretriz Alemã afirma que FM e distúrbio de dor somatoforme persistente não são intercambiáveis.39

A fibromialgia é um distúrbio somático

Houve um movimento para classificar a FM como um transtorno de sintomas somáticos (SSD). Recentemente, a Associação Americana de Psiquiatria substituiu a categoria “distúrbio da dor” por SSD na quinta versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5). O diagnóstico de SSD pode ser feito quando há sintomas somáticos persistentes (ou seja, geralmente maiores que 6 meses) que são angustiantes e/ou prejudiciais à vida diária (critérios A e C) e são acompanhados por pensamentos e sentimentos excessivos e desproporcionais relacionados aos sintomas (critério B).40

Houve publicações recentes que classificam o FM como um SSD.4142 No entanto, em um estudo, apenas 26% dos pacientes com FM preencheram os critérios para um SSD. A validade de construto e a utilidade clínica do rótulo diagnóstico SSD foram limitadas neste estudo.43

A fibromialgia é uma doença cerebral

As características fisiopatológicas mais bem estabelecidas da FM são as de sensibilização central (aumento da dor e processamento sensorial no cérebro), com maior conectividade funcional a regiões cerebrais pronociceptivas e diminuição da conectividade a regiões antinociceptivas e alterações acompanhantes nos neurotransmissores do sistema nervoso central (SNC), bem como no tamanho e forma das regiões cerebrais. Quando essas alterações do SNC foram direcionadas para terapias farmacológicas ou não-farmacológicas conhecidas por influenciarem a função do SNC, um subgrupo de indivíduos relatou melhora nos sintomas cardinais da FM. Uma associação desses efeitos com uma melhora correspondente nos achados de neuroimagem funcional, química e estrutural promoveu o conceito de que a FM é uma doença cerebral.44

No entanto, essas alterações não são exclusivas ou distintas da FM. Descobertas de alterações no SNC que são usadas para apoiar a idéia de centralização da dor também suportam outras hipóteses baseadas no SNC, incluindo as consequências de traços de personalidade (como catastrofização da dor), disfunção do sistema nervoso simpático, resposta ao estresse evolutivo e ativação programas neurais de homeostáticos.4546

A fibromialgia é uma neuropatia de pequenas fibras

Após a identificação da patologia de fibras nervosas pequenas em alguns pacientes com FM, foi afirmado que a FM é uma doença neurológica (neuropatia de fibras pequenas).47 No entanto, os achados de patologia de pequenas fibras não podem ser detectados em todos os pacientes que preenchem os critérios de FM estabelecidos.48 Além disso, alguns achados de patologia pequena, como a diminuição da densidade das fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD) foram observados na maioria das condições de dor crônica em que isso foi examinado e em outras condições normalmente não associadas à dor, como síndrome de taquicardia postural e esclerose lateral amiotrófica.4950 Por fim, o quadro clínico típico de pacientes com neuropatia de pequenas fibras difere consideravelmente do observado na maioria dos pacientes com FM.51

Não perca Parte 2 e 3 do artigo a ser publicada pelo blog brevemente.

Tradução livre de “Facts and myths pertaining to fibromyalgia”, publicado no Diálogos Clin Neurosci . 2018 mar; 20 (1): 53–62.

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7 comentários
  1. Bom dia, achei maravilhoso o blog,.minha minha está sofrendo com a fibromialgia, não sei com fazer ela já foi ao médico no clínico geral mais, não sei o que acontece que as dor crônica aumentaram,ela reclama que dói muito, tem algum remédio que possa ajuda la,desde agradeço pela atenção .

  2. Estou com muita dó nei sei o que fazer mais..

  3. Tenho fibromialgia sinto dores terríveis não sei mais o que fazer, tenho 63 anos, nunca tive problema algum agora apareceu esses problema pode me ajudar.
    Fico no aguardo de uma resposta

    1. Romilda, desculpe a demora. A ajuda que podemos dar não é a de uma consulta médica. Não estamos autorizados/qualificados para isso. O que, sim, posso dizer é que você deveria checar se tem mesmo os sintomas suficientes para ter um diagnóstico de fibromialgia (um médico já lhe fez esse diagnóstico ou é a sua opinião?). Você pode ver isso nos últimos dois posts que o blog publicou agora, nessas últimas duas semanas. Quanto a tratamentos para as dores generalizadas, bom seria você se informar no ebook que eu publiquei no blog há alguns meses: “Tudo o que você queria saber sobre fibromialgia e tinha medo de perguntar”. Ali vai achar 3 capítulos sobre tratamentos com e sem medicamentos. Sinto muito não ter uma dica precisa e imediata para lhe tirar a dor. Essa dor já é crônica, me parece. Ela não vai desaparecer de um dia para outro tomando anti-inflamatórios e sem que você mude hábitos de vida. Leia no blog sobre o que é esse tipo de dor. Acalme-se, não se desespere porque isso vai piorar a sua condição. E tenha muita paciência.
      Julio

  4. Sofro com depressão grave há décadas,sempre reclamei de dores nos corpo. Ao passar dos anos só pioraram.Hoje são incapacitantes o que faz minha depressão aumentar. Encontrei alívio significativo para as duas patologias : CBD – canabidiol da cannabis (Cannabis sativa), conhecida como maconha. Faço uso de gotas fitoterapeuticas.Minha qualidade de vida mudou. Tenho disposição, durmo a maioria das vezes sem uso de remédios e diminui consideravelmente a quantidade de remédios que eu tomava.Tenho consciência de que não é a cura, mas sei o quanto hoje minha vida é diferente,tem cor quando eu achava que tudo era cinza.

    1. Marilia, o seu comentário me deixou muito contente. Por nós dois. Por você, acima de tudo, porque eu sei o valor do seu atual estado de controle da doença. Sei por experiência própria, embora no meu caso não foi depressão. O que você conseguiu é muito raro: alívio significativo, disposição, bom sono, sem uso de remédios (ótimo!) e acima de tudo, a aceitação de que a sua doença não tem cura porém a vida segue e pode ser boa se você assumir o seu tratamento como…se fosse seu, ao invés de delegar essa responsabilidade a outros. A cada dia que passa, a opção pelo cannabis se revela mais consistente. Os fitoterápicos ajudam mais uns que outros, mas não prejudicam ninguém. E a sensação de autocontrole é impagável. Ah, e fico feliz por mim também porque às vezes eu me sinto pregando no deserto nesse blog e experiências como a sua muito me animam a continuar.

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