Gerenciando a dor crônica na era do “quinto sinal vital”: perspectivas históricas e de tratamento sobre um dilema médico dos dias atuais

Parte 2

Gerenciando a dor crônica na era do “quinto sinal vital”: perspectivas históricas e de tratamento sobre um dilema médico dos dias atuais

Em Outubro (2019), a Teva Pharmaceuticals, a maior fabricante de medicamentos genéricos do mundo, e três distribuidoras de medicamentos, entre as maiores empresas dos Estados Unidos, pagaram um total de US $ 260 milhões para resolver a primeira de milhares de ações judiciais de comunidades dos EUA que acusam a indústria de criar uma epidemia que já matou mais de 400.000 vidas nas últimas duas décadas e custou quase um trilhão de dólares ao contribuinte. É uma das consequências da chamada “crise dos opioides” na América do Norte, iniciada nos anos 90. Quer saber como tudo começou? Você não vai acreditar.

Andrew Tompkins, J. Greg Hobelmann, Peggy Compton

3.3 A dor como o “quinto sinal vital”

Desde a aprovação do Harrison Narcotic Act em 1914, médicos e pacientes tinham medo de desenvolver dependência se tratados com morfina ou outros opioides (Meldrum, 2003). Portanto, os opioides foram utilizados com moderação no tratamento da dor crônica; além do vício, preocupações com a tolerância que limitam a eficácia analgésica contraindicaram seu uso nesse contexto. No entanto, houve um reconhecimento crescente de que muitos pacientes terminais viveram seus últimos dias com dores agonizantes. Especialistas em cuidados paliativos, como Kathleen Foley e seu colega Russell Portenoy, no Memorial Sloan Kettering, reconheceram o alívio que os opioides trouxeram para os pacientes que morriam de câncer por meio de uma vasta experiência clínica nas décadas de 1970 e 80 (Foley, 1985; Portenoy e Foley, 1986). Simultaneamente, a Organização Mundial da Saúde desenvolveu diretrizes para o tratamento da dor no câncer que incluíam opioides pela primeira vez e reconheceram o tratamento da dor como um direito universal (Organização Mundial da Saúde, 1986; Lohman et al., 2010).

Pouco tempo depois, a American Pain Society (APS) iniciou uma campanha influente, “Dor, o quinto sinal vital”, para conscientizar os profissionais de saúde sobre avaliação e tratamento da dor. Embora os opioides tenham sido descritos como apenas uma opção de tratamento possível, a iniciativa advogou uma mudança na filosofia em torno do uso de opioides para dor crônica. Os opioides foram promovidos como uma maneira de melhorar a qualidade no final da vida. A Veteran’s Health Administration (VHA), o maior sistema de assistência médica administrado pelo governo nos EUA, adotou a dor como a 5ª iniciativa de sinal vital em 1999 – dando forte credibilidade à campanha (Mularski et al., 2006).

No final dos anos 90, era geralmente aceito que todos os pacientes tinham direito à avaliação e tratamento da dor, resultando em órgãos reguladores influentes, como a Comissão Conjunta para a Acreditação de Organizações de Saúde (JCAHO), exigindo avaliação e tratamento da dor de todos os pacientes em instituições de saúde credenciadas até 2001 para receber dólares federais em saúde (Manchikanti et al., 2010a , b ; Ahmedani et al., 2014 ). A Federação dos Conselhos Médicos do Estado fez uma declaração clara em 1998 de que os médicos não receberiam um exame regulamentar excessivo se prescrevessem quantidades notáveis ​​de opioides – um medo que anteriormente havia reduzido a disposição dos médicos de prescrever opioides para dor crônica (Joranson et al., 2002). A Agência de Repressão às Drogas (DEA) em 2001 também concordou em seguir uma “política equilibrada” ao examinar as práticas de prescrição que incentivariam o uso de opioides para aliviar a dor e reduzir a supervisão de médicos com altas taxas de prescrição de opioides.

Embora a campanha da APS tenha levado a aumentos na pesquisa, na educação e a um foco importante no alívio da dor, houve consequências indesejadas, resultando em uma dependência excessiva de opioides para tratar a dor crônica não maligna. Os prestadores de cuidados de saúde credenciados pela JCAHO foram encarregados de implementar métodos adequados de avaliação e tratamento da dor para todos os pacientes em um período relativamente curto de tempo (2 anos). Embora tratamentos analgésicos específicos (não farmacológicos e farmacológicos) tenham sido deixados para o médico ou prestador de serviços de saúde, esses serviços desenvolveram políticas que liberalizaram o uso de opioides na tentativa de atender aos padrões da JCAHO. Além disso, à medida que a satisfação do paciente (incluindo o alívio da dor) se tornava um resultado cada vez mais valorizado dos serviços de saúde, os clínicos nessas instalações foram encorajados a usar opioides para controlar a dor de maneira mais rápida e completa possível. Embora o uso mais alto de opioides continue sendo um risco teórico de recompensar os índices de satisfação do paciente (Zgierska et al., 2012), um estudo nacional mostrou que os serviços de saúde com os maiores escores de satisfação do paciente relataram maiores gastos com medicamentos prescritos do que aqueles com os menores escores de satisfação (Fenton et al., 2012).

Durante a década de 1990 e início dos anos 2000, os receios de pacientes e fornecedores de opioides prescritos foram minimizados devido a uma ênfase excessiva nos achados de dois pequenos estudos retrospectivos que sugeriram que os pacientes raramente desenvolvem transtorno de uso de opioides quando os opioides são prescritos para o tratamento da dor (Porter e Jick, 1980 ; Portenoy e Foley, 1986). A primeira foi uma carta que sugeria taxas de dependência muito baixas (0,03%) em pacientes hospitalizados, fornecendo doses de opioides para dor aguda e não recorrente (Porter e Jick, 1980). O segundo relatou 38 pacientes de uma clínica que prescreviam opioides para dor crônica não maligna (Portenoy e Foley, 1986) e mostrou apenas 2 pacientes (5,3%), ambos com histórico de transtorno por uso de substâncias, que desenvolveram problemas de manejo (aumento e desvio da dose, respectivamente). Esses relatórios foram fortemente citados na literatura revisada por pares e não revisada por pares (Fig. 1); os relatórios também foram incorporados ao treinamento de novos médicos, enfermeiros, dentistas e outros profissionais de saúde. No entanto, essas alegações precoces de baixo risco de dependência, quando generalizadas para o tratamento da dor crônica, foram baseadas em evidências insuficientes, como a história demonstrou.

Figura 1

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Citações cumulativas de dois artigos influentes sobre o “baixo risco” de dependência com o uso de opioides. Uma carta publicada em 1980 por Porter e Jick que tratava de opioides para dor aguda, bem como um relatório de Portenoy e Foley em 1986 sobre 38 casos de pessoas tratadas com opioides para dor crônica não maligna, foram usadas centenas de vezes como evidência para demonstrar que os opioides tinham baixo risco de dependência. Citações cumulativas para cada artigo foram obtidas no Google Scholar.

3.4 A explosão das prescrições de opioides

Relacionado às mudanças históricas descritas acima, o tratamento da dor crônica não oncológica tornou-se uma indicação nova e crescente para a prescrição de opioides. O lance mais famoso foi quando a Purdue Pharmaceuticals introduziu o Oxycontin® (liberação prolongada de oxicodona) em 1996, que foi comercializado de forma agressiva com a rotulagem aprovada pela FDA para afirmar que o vício iatrogênico era “muito raro” e acreditava-se que “a absorção retardada do Oxycontin reduzisse a responsabilidade de abuso da droga ”(Van Zee, 2009). Isso resultou em um aumento exponencial no número de prescrições de Oxycontin de 670.000 em 1997 para cerca de 6,2 milhões em 2002, quando o rótulo foi alterado sendo retiradas essas legendas. Apesar da mudança no rótulo e de uma sentença judicial de mais de US $ 630 milhões por continuar alegando falsamente que o Oxycontin era menos viciante do que outros opioides, as vendas nos EUA do Oxycontin continuaram perto de 6,5 milhões de prescrições anualmente até agosto de 2010, quando uma versão “não abusiva” de um reformulado Oxycontin foi lançada ao mercado (Hwang et al., 2015). Assim como o Oxycontin, as prescrições para todos os opioides aumentaram drasticamente ao longo dos anos 90 e 2000. As prescrições de opioides foram frequentemente escritas por profissionais sem treinamento especializado (incluindo dentistas) e, em alguns casos raros, por profissionais que se concentraram em escrever prescrições de opioides com fins lucrativos.

3.5 A terapia opioide crônica melhora os resultados do tratamento?

No momento, não há resposta conclusiva para a pergunta acima. Uma revisão sistemática foi concluída em preparação para as diretrizes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de 2016 sobre o uso de opioides no tratamento da dor não maligna crônica na atenção primária. Os critérios de inclusão para revisão especificados em estudos de eficácia analgésica de opioides devem ter > 12 meses de acompanhamento e ser comparados a um controle não-opioide, mas estudos de danos com opioides podem ser descontrolados e ter qualquer duração de acompanhamento. Como resultado, nenhum estudo controlado sobre a eficácia dos opioides atendeu aos critérios de inclusão, mas 19 estudos (principalmente estudos não controlados usando bancos de dados de reivindicações) foram incluídos para examinar os danos. A revisão concluiu que não havia estudos bem controlados de longo prazo indicando que o tratamento com opioides para dor além de doze semanas alivia efetivamente a dor ou melhora a função (Chou et al., 2015). Esses ensaios clínicos se concentraram principalmente no alívio da dor e não relataram outros resultados relacionados à dor, incluindo qualidade de vida, redução da incapacidade ou retorno ao trabalho. Por outro lado, existem vários relatos na literatura revisada por pares de estudos observacionais tipo single-arm (Nota do blog: teste não randômico em que cada voluntário recebe uma terapia experimental), desenhos de rótulo aberto e relatos de casos que incluem centenas de indivíduos mantidos em terapia crônica com opioides (> 12 meses) para uma variedade de diagnósticos de dor que tiveram melhora sustentável nos níveis de dor ( Zenz et al., 1992 ; Milligan et al., 2001 ; Allan et al., 2005 ; Chao, 2005 ; McIlwain e Ahdieh, 2005 ; Portenoy et al., 2007). Assim, apesar da falta de estudos controlados a longo prazo (> 12 semanas), existe um consenso clínico dos profissionais do manejo da dor de que alguns pacientes se saem bem com opioides crônicos (Chou et al., 2009). Dada a discrepância entre revisões sistemáticas de estudos controlados e consenso clínico, não há uma resposta clara sobre se a terapia opioide crônica pode melhorar o nível de dor, a incapacidade relacionada à dor ou a qualidade de vida dos pacientes. Além disso, é importante incluir em uma perspectiva equilibrada que a terapia opioide crônica está associada à morte por overdose, desenvolvimento de transtorno por uso de substâncias, fraturas e disfunção sexual (Chou et al., 2015).

Nota do blog:
não deixe de ler a Parte 1 deste artigo, além das outras partes a serem publicadas brevemente.

Tradução livre de Providing chronic pain management in the “Fifth Vital Sign” Era: Historical and treatment perspectives on a modern-day medical dilemma.

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