Gerenciando a dor crônica na era do “quinto sinal vital”: perspectivas históricas e de tratamento sobre um dilema médico dos dias atuais

Parte 4

Gerenciando a dor crônica na era do “quinto sinal vital”: perspectivas históricas e de tratamento sobre um dilema médico dos dias atuais

A dor crônica é significativamente influenciada por fatores de todo tipo, biológicos e psicossociais. Na virada do século, a procura por soluções se concentrou na área farmacológica, porém a tragédia com opioides – na América do Norte, especialmente – e o constante aumento da prevalência da dor crônica em todo o mundo, obrigou a procurar outras alternativas. Esta Quarta Parte do artigo Gerenciando a Dor Crônica na Era do “Quinto Sinal” comenta os destaques terapêuticos na farmacoterapia, mas também na fisioterapia, nas terapias psico/temperamentais, na chamada Medicina Complementar e Alternativa, e por fim, nas intervenções invasivas.

Andrew Tompkins, J. Greg Hobelmann, Peggy Compton

4.1 Farmacoterapias não opioides

Existem inúmeros medicamentos usados ​​no tratamento da dor crônica não maligna que visam os mecanismos de sensibilização periférica e central. Os mecanismos propostos contribuem para a cronificação da dor, por exemplo, aumento da regulação dos canais de sódio e cálcio, hiperexcitabilidade da coluna vertebral, modulação descendente e perda de interneurônios inibitórios. Aspirina, acetaminofeno e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs; por exemplo, ibuprofeno ou naproxeno) são a primeira escolha no tratamento farmacológico da dor aguda (Blondell et al., 2013 ), mas também podem ser úteis no tratamento de leve a dor crônica moderada como agentes únicos ou como componentes do controle da dor multimodal na dor crônica intensa (Enthoven et al., 2016). Os AINEs são mais eficazes no tratamento da dor musculoesquelética crônica (por exemplo, osteoartrite, dor lombar crônica inespecífica) em comparação à dor neuropática. Além disso, o naproxeno foi aprovado pela FDA para dor associada à espondilite anquilosante, um distúrbio inflamatório autoimune que causa a fusão das vértebras da coluna vertebral. Efeitos colaterais significativos dos AINEs incluem sangramento, síndrome de Stevens-Johnson e insuficiência renal. O uso a longo prazo não é recomendado, a menos que seja sob os cuidados de um médico.

Antidepressivos e anticonvulsivantes são freqüentemente usados ​​no tratamento da dor neuroropática crônica (McCleane, 2008; Attal e Bouhassira, 2015; Finnerup et al., 2015). Pensa-se que os efeitos analgésicos dos antidepressivos sejam independentes de seus efeitos antidepressivos, uma vez que pessoas sem transtorno depressivo maior recebem benefício analgésico significativo (Lynch e Watson, 2006). A duloxetina é o único antidepressivo a ter a aprovação da FDA para o tratamento da dor crônica (neuropatia periférica diabética, fibromialgia e dor musculoesquelética crônica), embora antidepressivos com inibição dupla da recaptação de serotonina e noradrenalina sejam usados ​​off-label para aliviar a dor (Tabela 1) Os prescritores devem observar o desenvolvimento de novos pensamentos suicidas, hiponatremia, síndrome da serotonina e hepatite/insuficiência hepática durante o uso de antidepressivos, e os pacientes devem ser avisados ​​de que o alívio da dor geralmente ocorre lentamente ao longo do tempo (geralmente 4-6 semanas após atingir uma dose eficaz). Os anticonvulsivantes reduzem a dor inibindo o disparo neuronal excessivo, incluindo nociceptores. Os anticonvulsivantes de primeira e segunda geração (por exemplo, gabapentina e pregabalina) são aprovados pela FDA para o tratamento de uma variedade de condições neuropáticas, incluindo neuropatia diabética, neuralgia do trigêmeo e neuralgia pós-herpética (Lynch e Watson, 2006) Assim como ocorre com os antidepressivos, os pacientes devem ser avisados ​​de que o alívio da dor pode levar de quatro a seis semanas e serem monitorados para o desenvolvimento de novas ideias suicidas, sedação que leva a quedas, hipoglicemia e insuficiência renal aguda (Tabela 1). Também há evidências crescentes de que os pacientes podem abusar ou abusar da gabapentina (Chiappini e Schifano, 2016; Smith et al., 2016).

4.2 Fisioterapia (FT)

Reduções na dor relacionadas a medicamentos e procedimentos invasivos podem permitir que os pacientes participem plenamente de PT, que tem um papel importante no alívio da dor e na restauração da função em pacientes com dor crônica (Krismer et al., 2007). A FT deve ser fortemente considerada no manejo da dor crônica para aumentar gradualmente a flexibilidade e a força, por exemplo, na osteoartrite do joelho, onde há benefício demonstrado (Fransen et al., 2015) Muitas vezes, é necessário o encaminhamento de um fisiatra, médico de cuidados primários ou enfermeiro antes de iniciar a FT. Embora inicialmente direcionado pelo terapeuta, a FT pode se tornar auto-direcionado ao longo do tempo. Um curso de FT geralmente requer uma avaliação da ingestão e 8 a 12 sessões ao longo de 4 a 6 semanas. As técnicas incluem exercícios de alongamento, manipulações, aplicações quentes ou frias, tração, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e massagem. Os riscos da FT incluem infarto do miocárdio, levando à morte súbita, bem como agravamento da dor (especialmente no início do tratamento).

4.3 Terapias psicológicas e comportamentais

Muitas terapias psicológicas e comportamentais têm sido usadas no tratamento da dor e sua incapacidade e sofrimento associados – independentemente da presença ou ausência de doença mental (Eccleston et al., 2009). A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é uma abordagem eficaz, baseada na teoria de que crenças, atitudes e expectativas afetam as reações emocionais e comportamentais às experiências de vida, incluindo a dor. Os pacientes são ensinados a serem participantes ativos no tratamento da dor, com o objetivo de aumentar a atividade, a independência e a desenvoltura. Pessoas com altos níveis de catastrofismo relacionado à dor podem se beneficiar especialmente de terapias psicológicas e comportamentais (Smeets et al., 2006) A Terapia Cognitivo Comportamental geralmente requer 12 semanas de tratamento para obter o benefício máximo, com sessões individuais semanais de uma hora com um terapeuta e trabalhos a serem realizados fora das sessões. Muitas vezes, é necessário um encaminhamento e a disponibilidade de terapeutas da TCC informados sobre a dor é um problema para muitos pacientes. Infelizmente, uma revisão sistemática constatou que o alívio da dor que ocorreu após a TCC não persiste a longo prazo (Williams et al., 2012).

Um recente ensaio clínico randomizado também mostrou a promessa de redução do estresse com base na atenção plena (MBSR) como tratamento para dor crônica (Cherkin et al., 2016). O MBSR é geralmente fornecido em sessões de grupo com duração de 2 horas semanais por até 8 semanas. Os pacientes também são solicitados a praticar técnicas de MBSR em casa entre as sessões. O alívio da dor tende a ser de curto prazo, mas as melhorias no funcionamento físico foram mantidas até 26 semanas de acompanhamento (Cherkin et al., 2016). Os terapeutas da MBSR não precisam de mestrado ou doutorado em aconselhamento/psicologia. No entanto, é necessário treinamento especializado e o seguro normalmente não cobre o MBSR.

4.4 Medicina complementar e alternativa (CAM)

Cada vez mais, os pacientes estão recorrendo a intervenções dolorosas que normalmente não são ensinadas em treinamento médico e são menos frequentemente cobertas pelos planos de saúde e de seguros médicos. Os tratamentos CAM incluem acupuntura, manipulação, vitaminas e suplementos (óleo de peixe, capsaicina, glucosamina), ioga, musicoterapia, biofeedback e hipnose. Além da acupuntura e manipulação da coluna vertebral, essas estratégias foram menos rigorosamente estudadas em ensaios clínicos e pouco se sabe sobre os benefícios ou malefícios a longo prazo (Murthy et al., 2015) A acupuntura é uma parte da medicina tradicional chinesa que envolve a estimulação de partes específicas do corpo através do uso de agulhas. A acupuntura tem sido usada no tratamento da dor há dois mil anos na China. Recentemente, foram adicionadas correntes elétricas para estimular ainda mais as agulhas na eletroacupuntura, embora a acupuntura manual sem corrente elétrica seja o método mais comumente usado. O mecanismo analgésico exato da acupuntura não é conhecido, embora evidências crescentes apontem para agulhas de acupuntura estimulando mecanorreceptores, que desencadeiam uma liberação de endorfinas e aumentam a atividade das vias inibitórias descendentes da dor (Leung, 2012) Embora a acupuntura tenha sido usada para tratar uma ampla variedade de síndromes dolorosas (por exemplo, osteoartrite, dor pélvica crônica, fibromialgia, dor lombar crônica), revisões sistemáticas revelaram principalmente benefícios a curto prazo. Em pacientes com osteoartrite, a acupuntura pode melhorar o funcionamento físico que é mantido durante o acompanhamento, mas não proporciona alívio da dor significativamente maior em comparação com a acupuntura falsa no acompanhamento de longo prazo (Lin et al., 2016). Além disso, nenhum estudo de acompanhamento a longo prazo demonstrou que a acupuntura proporciona maior alívio da dor crônica no pescoço ou dor lombar crônica inespecífica em comparação com a acupuntura simulada, mas o alívio da dor a curto prazo é superior se compararmos a acupuntura ativa com a acupuntura  simulada (Yuan et al. , 2015 ; Trinh et al., 2016). A acupuntura é superior à acupuntura falsa para reduzir a dor da prostatite crônica / síndrome da dor pélvica crônica, embora não existam estudos de acompanhamento a longo prazo (Liu et al., 2016).

Tratamentos de manipulação da coluna vertebral “usam alta velocidade / baixa amplitude para mover uma articulação que exibe disfunção somática através de sua barreira restritiva” (Ruddock et al., 2016). Normalmente, os quiropráticos realizam manipulações da coluna vertebral, embora os médicos da medicina osteopática também sejam treinados nesses tratamentos. Não há consenso sobre o procedimento exato para manipulação da coluna vertebral, e o seguro nem sempre os cobre. Em uma meta-análise recente de ensaios clínicos randomizados controlados por simulação, houve evidências de que a manipulação da coluna vertebral melhorou as classificações de dor pós-tratamento e em 1 mês de acompanhamento em comparação com a simulação em pacientes com lombalgia crônica inespecífica (Ruddock et al., 2016) No entanto, não houve estudos de acompanhamento a longo prazo bem controlados para demonstrar se essas melhorias são duradouras. Além disso, nem sempre os eventos adversos são relatados nos ensaios clínicos randomizados de manipulação da coluna vertebral, portanto, pesar riscos versus benefícios é um desafio (Gorrell et al., 2016).

4.5 Intervenções invasivas no tratamento da dor: procedimentos periféricos, procedimentos da coluna vertebral e cirurgia

Os tratamentos invasivos usados ​​para o tratamento da dor crônica incluem injeções de anestésicos e esteróides locais, procedimentos periféricos, estimulação elétrica e cirurgia (Manchikanti et al., 2010a,b), normalmente fornecidos por anestesiologistas, neurocirurgiões, fisiatras e outros médicos treinados em medicina da dor (Tabela 1). O crescimento do medicamento intervencionista para a dor (conforme descrito na Seção 3) mostrou um crescimento dramático na utilização de intervenções invasivas no manejo da dor. (Manchikanti et al., 2012), embora, como descrito abaixo, muitas vezes não haja evidências de eficácia.

Os procedimentos periféricos incluem injeções no ponto de gatilho e injeções intra-articulares. As injeções no ponto de gatilho envolvem agulhamento seco no tecido muscular para induzir uma resposta localizada de contração muscular e subsequente término da contratura (Gerwin et al., 2004). Uma revisão sistemática recente mostrou que o agulhamento seco diminui a dor imediatamente após o tratamento em comparação com a simulação, e pode resultar em alívio da dor com duração de 3 a 6 meses (Boyles et al., 2015). A injeção de lidocaína ou corticosteróide também é realizada em algumas injeções no ponto de gatilho, embora não se pense que a injeção de medicamentos melhore com o agulhamento seco (Cummings e White, 2001 ; Boyles et al., 2015) Para dor artrítica relacionada à perda de cartilagem, são realizadas injeções intra-articulares com corticosteróide para reduzir a inflamação ou hialuronato de sódio para formar uma solução viscoelástica que serve como um tampão protetor entre as articulações. Apesar da falta de evidências de revisões sistemáticas (Arrich et al., 2005; Machado et al., 2013; Juni et al., 2015; Witteveen et al., 2015; McCabe et al., 2016), as injeções intra-articulares continuam sendo realizada (muitas vezes repetidamente) em pelo menos um terço dos pacientes do Medicare com osteoartrite do joelho (Koenig et al., 2016).

Os procedimentos da coluna vertebral destinam-se a interromper a via de sinalização da dor e incluem injeção peridural de anestésico (bloqueios nervosos) +/− esteróides, desnervação por radiofreqüência e inserção de estimuladores da medula espinhal. Revisões sistemáticas não demonstraram benefícios significativos das injeções peridurais de esteróides em relação ao tratamento padrão na lombalgia crônica por qualquer causa (Staal et al., 2009). Os bloqueios nervosos (envolvendo injeções peridurais de lidocaína sem esteróides), no entanto, proporcionam alívio significativo da dor na dor radicular lombar ou na dor por estenose espinhal em comparação às injeções de esteróides (Manchikanti et al., 2016). A ablação por radiofreqüência usa calor elétrico para produzir uma lesão em um nervo transmissor da dor, bloqueando a transmissão da dor e proporcionando alívio da dor (Shealy, 1975). Revisões sistemáticas não demonstraram alívio significativo da dor a longo prazo com ablação em comparação com tratamentos simulados, mas podem fornecer alívio da dor a curto prazo para dores relacionadas à articulação faceta (Maas et al., 2015). A estimulação elétrica da medula espinhal ocorre através de um dispositivo implantado usando impulsos elétricos de baixa tensão para bloquear a transmissão da dor (Song et al., 2014), consistente com a teoria do controle do portão da dor (Melzack e Wall, 1965). Embora o alívio da dor possa ser significativo em pacientes com poucas outras opções, existe uma taxa de complicações relativamente alta em relação a esse procedimento (35% em um estudo retrospectivo recente (Hayek et al., 2015) e o gerenciamento contínuo do dispositivo é necessário.

As intervenções cirúrgicas geralmente são reservadas para pacientes que falharam em responder a medidas mais conservadoras ou quando haveria dano neurológico irreversível sem intervenção cirúrgica emergente (por exemplo, hérnia de disco, estenose espinhal) (Deyo et al., 2004). O tecido cicatricial e as aderências podem piorar a dor ao longo do tempo, podendo ocorrer nova lesão (Chan e Peng, 2011). Portanto, recomenda-se um longo tempo de recuperação para garantir que não ocorra nova lesão.

Nota do blog:
não deixe de ler as três primeiras partes deste artigo já publicadas, além da última parte a ser publicada brevemente.

Tradução livre de Providing chronic pain management in the “Fifth Vital Sign” Era: Historical and treatment perspectives on a modern-day medical dilemma.

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