Gerenciando a dor crônica na era do “quinto sinal vital”: perspectivas históricas e de tratamento sobre um dilema médico dos dias atuais

Parte 5

Gerenciando a dor crônica na era do “quinto sinal vital”: perspectivas históricas e de tratamento sobre um dilema médico dos dias atuais

O médico encarregado do primeiro atendimento é vital no gerenciamento da dor crônica. A sua responsabilidade não é gerenciá-la, e sim 1) motivar o paciente a se engajar no tratamento; e 2) reunir diversas disciplinas médicas (ex.: fisioterapia, enfermagem, osteopatia etc.) para este tratamento ser eficaz. Contudo, como os opioides não são a estratégia preferida para o tratamento da dor crônica e há uma falta de centros multidisciplinares de tratamento da dor, na prática esse profissional deve superar obstáculos monumentais se quiser desenvolver uma abordagem de tratamento multimodal para cada paciente. Eis o fulcro desta Quinta Parte do artigo Gerenciando a Dor Crônica na Era do “Quinto Sinal”, seguida das Conclusões extraídas dos autores do texto completo.

Andrew Tompkins, J. Greg Hobelmann, Peggy Compton

5. O dilema do profissional: como tratar melhor a dor crônica

Um profissional de saúde deve frequentemente tomar decisões clínicas com base em evidências insuficientes, apesar do chamado à prática baseada em evidências exclusivamente. No caso do tratamento da dor crônica, há riscos e benefícios associados a cada opção de tratamento, mas poucos dados de acompanhamento a longo prazo (> 12 meses). Além disso, os pacientes devem considerar os aspectos práticos do tempo necessário para cada tratamento, se o seguro cobre ou não a modalidade específica e se existem provedores para esses tratamentos disponíveis, licenciados e recebendo novos pacientes na área. A importância de tratar efetivamente a dor é sublinhada pelas chances aumentadas de suicídio, transtorno depressivo maior, transtornos por uso de substâncias e uso de substâncias observados em pacientes com dor crônica em comparação com pessoas sem dor crônica (Barry et al., 2013 ;Gerrits et al., 2014 ; Hassett et al., 2014 ; Alford et al., 2016). Além disso, há evidências de que a dor não tratada também pode levar à recaída em pacientes com histórico prévio de transtornos por uso de substâncias (Weiss et al., 2014).

Diante das pressões morais, éticas, legais e regulamentares para aliviar o sofrimento, escrever uma receita, especialmente para opioides, tornou-se a opção mais rápida e mais barata (para o paciente) no sistema de saúde dos EUA no caso de indivíduos que procuram tratamento médico tradicional para dor crônica. Qualquer médico, enfermeiro ou assistente médico pode prescrever opioides desde que ele tenha uma licença para praticar tanto do Drug Enforcement Administration (DEA) como do estado (as diretrizes exatas diferem entre estados), e os opioides sob prescrição médica são quase universalmente cobertos pelo seguro. No entanto, diretrizes de várias sociedades profissionais e agências governamentais fornecem recomendações conflitantes sobre o uso de opioides para dor crônica não relacionada ao câncer (Chou et al., 2009; Dowell et al., 2016), para que o provedor fique com uma decisão difícil de prescrevê-lo ou não.

Se os opioides não são mais a estratégia preferida para o tratamento da dor crônica e há uma falta de centros multidisciplinares de tratamento da dor, o prestador de cuidados primários deve superar muitos obstáculos para desenvolver uma abordagem de tratamento multimodal para cada paciente. As terapias físicas, psicológicas e comportamentais podem ser onerosas para o paciente, exigindo visitas frequentes (geralmente semanais ou mais), bem como prática individual usando técnicas/exercícios fora da clínica. Embora geralmente cobertos pelo seguro, eles geralmente têm despesas desembolsadas mais altas em comparação aos opioides prescritos e limites no número de visitas anuais – especialmente com intervenções psicológicas. O alívio da dor geralmente leva tempo para se manifestar com a fisioterapia, terapias psicológicas e comportamentais, diferentemente do alívio imediato após a administração de opioides prescritos. A experiência do profissional pode variar, uma vez que nem todo terapeuta é treinado para manejar a dor ou participa do plano de seguro de um indivíduo. Outras barreiras do sistema incluem a necessidade de encaminhamento, disponibilidade de prestadores de serviços licenciados (incluindo especialistas em comportamento na saúde), folga do trabalho autorizada pelo empregador, falta de assistência à infância e disponibilidade de transporte. Além disso, os pacientes podem hesitar em concordar com intervenções psicológicas devido ao estigma percebido nisso ou vieses religiosos / culturais (Jimenez et al., 2013).

Por fim, embora os centros de tratamento da dor de modalidade única sejam muito frequentes, há variações geográficas nas áreas rurais com menos praticantes. Além disso, os profissionais podem não ter o conhecimento necessário para executar procedimentos mais complexos, como a inserção do estimulador da medula espinhal. Esses procedimentos também requerem autorização prévia do seguro e a inserção do estimulador da medula espinhal requer uma avaliação psicológica antes do procedimento. No atual sistema de saúde dos EUA e com uma base de evidências limitada, não há soluções fáceis para os prestadores de serviços de saúde tratarem efetivamente pacientes com dor crônica usando uma abordagem multimodal.

6. Direções futuras

Como o uso de opioides no tratamento da dor crônica passa por um escrutínio cada vez maior, é necessária a próxima geração de estratégias de tratamento da dor. É duvidoso, no entanto, se os aproximadamente 5 a 8 milhões de indivíduos atualmente prescritos com opioides para dor crônica vão parar subitamente ou diminuir o consumo com facilidade (Reuben et al., 2015). Embora os chamados a se prescrever opioides responsavelmente venham a crescer nos próximos anos, certamente haverá prescrição de opioides em altos níveis. Além disso, então, para os dados existentes que mostram eficácia no tratamento multidisciplinar da dor sem usar opioides, há um novo conjunto de perguntas que precisam ser respondidas para informar o tratamento da dor no futuro.

  1. Qual é a segurança e a eficácia dos medicamentos opioides usados ​​no tratamento da dor crônica não oncológica por períodos> 1 ano? Faltam dados sobre resultados a longo prazo de estudos sobre a eficácia e os riscos da terapia opióide para dor crônica não maligna. É importante entender as condições sob as quais os benefícios a longo prazo do alívio da dor podem ser observados e como o alívio da dor pode mudar ao longo do tempo. Também é importante entender se os riscos de exposição crônica, especialmente adição (química) e dependência física, são modulados por quaisquer benefícios a longo prazo do alívio da dor. Também é necessária uma compreensão da síndrome da dor do paciente e dos fatores de risco específicos da medicação para resultados bons e ruins. Seria muito útil inscrever pessoas com e sem transtornos devido ao uso de substâncias em futuros estudos de longo prazo.
  2. Quais são as necessidades e barreiras específicas do sistema para a utilidade de terapias não opioides no tratamento da dor crônica? É notado ao longo desta revisão que o acesso a intervenções não medicamentosas potencialmente eficazes é frequentemente limitado pelos modelos atuais de reembolso dos serviços de saúde. Novas estratégias de pesquisa, tais como eficácia comparativa e testes de desenho fatorial, poderiam fornecer orientações úteis sobre as melhores e mais eficazes abordagens de custo para o tratamento da dor em indivíduos com diferentes características e tipos de dor crônica. O financiamento para esses estudos deve vir de parcerias entre o governo e a indústria.
  3. Qual é o papel da farmacoterapia opióide em combinação com terapias não opioides no tratamento da dor crônica? Se a pesquisa mostrar que o uso prolongado de opioides é útil, pelo menos para alguns tipos de pacientes com dor, essa abordagem precisará ser examinada em interação com outras terapias não opioides para determinar estratégias de combinação ideais.

Esta é uma agenda de pesquisa ambiciosa. No entanto, dados os efeitos debilitantes da dor crônica, o número de indivíduos envolvidos e o custo para a sociedade, parece uma tarefa oportuna e útil. Os médicos continuam a ter uma obrigação ética e legal de avaliar e tratar a dor. Portanto, é urgentemente necessária pesquisa para aumentar a base de evidências do manejo da dor crônica, para que possamos iniciar a era pós-“opioide-opioide-opioide” no tratamento da dor, melhorando os resultados e a funcionalidade dos pacientes.

Nota do blog:
não deixe de ler as quatro primeiras partes deste artigo já publicadas.

Tradução livre de Providing chronic pain management in the “Fifth Vital Sign” Era: Historical and treatment perspectives on a modern-day medical dilemma.

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