Impacto dos fatores psicológicos na experiência da dor

Impacto dos fatores psicológicos na experiência da dor

Até o momento, tem havido amplo reconhecimento da importância de uma visão biopsicossocial da dor, mas falta de clareza sobre como os fatores psicológicos realmente se encaixam. Como a psicologia pode ser utilizada para melhorar o cuidado à saúde?

Autores: Steven J. Linton e William S. Shaw

Este artigo analisa o papel dos fatores psicológicos no desenvolvimento da dor persistente e incapacidade, com foco em como processos psicológicos básicos foram incorporados em modelos teóricos que têm implicações para a fisioterapia. Para este fim, os principais fatores psicológicos associados com a experiência da dor são resumidos, e uma visão geral de como eles foram integrados nos principais modelos de dor e incapacidade na literatura científica é apresentada. A dor tem claras consequências emocionais e comportamentais que influenciam o desenvolvimento de problemas persistentes e o resultado do tratamento. No entanto, esses fatores psicológicos não são rotineiramente avaliados em clínicas de fisioterapia, nem são suficientemente utilizados para melhorar o tratamento. Com base em uma revisão das evidências científicas, um conjunto de 10 princípios que têm implicações prováveis ​​para a prática clínica é oferecido. Porque os processos psicológicos influenciam tanto a experiência da dor quanto o resultado do tratamento, a integração dos princípios psicológicos ao tratamento fisioterapêutico parece ter potencial para melhorar os resultados.

A experiência da dor é formatada por uma série de fatores psicológicos. Escolher atentar para um estímulo nocivo e interpretá-lo como doloroso é um exemplo de dois fatores que envolvem processos psicológicos normais. É claro que a dor é uma experiência subjetiva e, embora esteja certamente relacionada a processos fisiológicos, a forma como os indivíduos reagem a um novo episódio de dor é moldada e influenciada pela experiência anterior. De fato, sem aprender com a experiência, seria difícil lidar com a dor e manter uma boa saúde. Assim, esses processos psicológicos têm um tremendo valor para a sobrevivência.1 No entanto, os fatores psicológicos não são completamente compreendidos, e a tradução de seu uso para a prática clínica continua sendo um desafio. Portanto, neste artigo enfocamos os fatores psicológicos mais importantes que têm sido incorporados a modelos teóricos de dor que podem explicar a percepção da dor e os benefícios de um tratamento. Em nossa opinião, a conscientização desses fatores é crucial para entender os pacientes com dor e é um pré-requisito para integrá-los na prática clínica.

A aplicação do conhecimento psicológico na prática clínica da fisioterapia, no entanto, tem sido um grande desafio. A maioria dos fisioterapeutas está ciente da importância dos fatores psicológicos e tenta utilizar essa consciência em sua prática.23 A aplicação do conhecimento psicológico na fisioterapia pode variar desde garantir segurança até estabelecer metas ou indagar sobre as consequências funcionais da dor. No entanto, há uma aparente falta de conhecimento e ferramentas para aplicar adequadamente esse conhecimento. Por exemplo, embora 63% dos fisioterapeutas em um ambiente de atenção primária estivessem cientes da importância dos fatores psicológicos, apenas 47% relataram possuir conhecimento para usá-los clinicamente.4 Além disso, quando solicitados a especificar quais fatores psicológicos são importantes, a maioria dos terapeutas listou alguns fatores baseados em evidências, mas também uma série de fatores não baseados em evidências.5 De fato, muitos dos fatores listados pelos médicos eram difíceis de abordar na clínica (por exemplo, problemas econômicos, abuso de drogas ou questões conjugais) e não correspondiam aos fatores baseados em evidências incluídos naquele artigo.6 Assim, uma chave para o problema parece ser a falta de diretrizes claras para aplicar o conhecimento. Reconhecemos que há atualmente uma falta de informações claras sobre como os fatores psicológicos devem ser utilizados pelos fisioterapeutas e outros clínicos.

Uma área que é particularmente relevante é como os primeiros tratamentos fisioterapêuticos podem prevenir o desenvolvimento de dor musculoesquelética crônica. Embora muitos problemas agudos de dor lombar (lombalgia) se resolvam, uma minoria de pessoas (± 10%) desenvolve diretamente um problema persistente que as incapacita por um longo período de tempo.78 Sabe-se que a transição de problemas agudos para dor crônica é catalisada por processos psicológicos. Como uma revisão de intervenções psicológicas destinadas a prevenir a cronicidade tem mostrado haver efeitos positivos quando as técnicas psicológicas são adequadamente administradas,9 a aplicação competente das mesmas parece ser vital. Em nossa opinião, uma compreensão dos processos psicológicos básicos é, portanto, uma base essencial para a aplicação competente de princípios psicológicos na clínica.

Até o momento, tem havido amplo reconhecimento da importância de uma visão biopsicossocial da dor, mas falta de clareza sobre como os fatores psicológicos realmente se encaixam, não menos em situações clínicas. Como a psicologia pode ser utilizada para melhorar o cuidado à saúde? Para este fim, vamos nos concentrar nos fatores psicológicos centrais e destacar os processos psicológicos que afetam a experiência da dor ao longo do tempo. De fato, enfatizamos como fatores psicológicos podem contribuir não apenas para a experiência da dor aguda, mas também para o desenvolvimento de dor crônica e incapacidade ao longo do tempo. O que pode ser uma resposta normal e apropriada na fase aguda paradoxalmente pode ser um método inadequado para lidar com a dor persistente. Conforme isso, destacaremos como fatores psicológicos afetam o desenvolvimento da incapacidade permanente e ilustraremos os processos descrevendo modelos teóricos pertinentes.

Processos Psicológicos

Nesta seção, fornecemos uma visão geral dos processos psicológicos fundamentais que estão envolvidos na maioria dos tipos de problemas de dor e destacamos como esses processos podem contribuir para o desenvolvimento de um problema de dor persistente. Um tema básico é que os processos psicológicos estão altamente interligados e funcionam juntos como um sistema. Nós os consideramos individualmente apenas para benefício da apresentação. Observe que esses processos também formam a base dos modelos a serem apresentados na próxima seção.

Existem diferentes maneiras pelas quais podemos agrupar fatores psicológicos. Em nossa apresentação, tentamos retratar a influência de fatores psicológicos, como ilustrado na Figura 1, como uma sequência de processos, começando com a consciência inicial do estímulo nocivo, seguida do processamento cognitivo, a avaliação e a interpretação que leva as pessoas a agirem em função da sua dor (isto é, o seu comportamento de dor).10 Esses processos são influenciados por suas consequências e são limitados pelo ambiente (por exemplo, valores culturais e sociais). Embora apresentemos isso como uma sequência para fins de entendimento, estamos cientes de que este é um modelo, e de que muito mais trabalho é necessário para descrever completamente esses processos. Além do modelo, a Tabela 1 fornece uma visão geral dos principais fatores e suas possíveis consequências para a experiência da dor.

Figura 1

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Tabela 1

Resumo dos Processos Psicológicos

FatorAtenção
DescriçãoA dor exige nossa atenção.
Possível Efeito na Dor e Incapacidade
  • Vigilância pode aumentar a intensidade da dor
  • Distração pode diminuir a intensidade da dor
Exemplo de estratégia de tratamento
  • Técnicas de distração
  • Exposição interceptiva
FatorCognições
DescriçãoComo pensamos sobre a nossa dor pode influenciá-lo.
Possível Efeito na Dor e Incapacidade
  • Interpretações e crenças podem aumentar a dor e a incapacidade
  • Pensamento catastrófico pode aumentar a dor
  • Pensamentos e crenças negativas podem aumentar a dor e a incapacidade
  • Expectativas podem influenciar a dor e a incapacidade
  • Conjuntos cognitivos podem reduzir a flexibilidade ao lidar com a dor e a incapacidade
Exemplo de estratégia de tratamento
  • Reestruturação cognitiva
  • Experiências comportamentais projetadas, por exemplo, para desconsiderar expectativas irrealistas e o pensamento catastrófico
FatorEmoções e regulação emocional
DescriçãoA dor geralmente gera sentimentos negativos. Esses sentimentos negativos podem influenciar a dor, bem como alimentar cognições, atenção e comportamentos evidentes.
Possível Efeito na Dor e Incapacidade
  • O medo pode aumentar o comportamento de evitação e incapacidade
  • Ansiedade pode aumentar a incapacidade de dor
  • Depressão pode aumentar a incapacidade de dor
  • Aflição, em geral, alimenta cognições negativas e incapacidade de dor
  • Emoções positivas podem diminuir a dor
Exemplo de estratégia de tratamento
  • Programas de terapia cognitivo-comportamental para ansiedade e depressão
  • Ativação (para aumentar a emoção positiva)
  • Relaxamento
  • Técnicas de psicologia positiva que promovem bem-estar e emoções positivas
FatorComportamento manifesto
DescriçãoO que fazemos para lidar com nossa dor influencia nossa percepção.
Possível Efeito na Dor e Incapacidade
  • O comportamento de evitação pode aumentar a incapacidade
  • Atividade ilimitada (hiperatividade) pode provocar dor
  • Comportamentos de dor comunicam dor
Exemplo de estratégia de tratamento
  • Treinamento de atividade operacional e gradual
  • Exposição in vivo
  • Treinamento de estratégias de enfrentamento

Atenção

Um pré-requisito óbvio para a percepção da dor é que nossa atenção é direcionada para o estímulo nocivo. De fato, uma das funções da dor é exigir atenção.11 Visto como um sinal de alerta, a dor é útil porque essa atenção deve levar a respostas apropriadas ao lidar com a lesão. Essa visão também ressalta por que é difícil simplesmente ignorar a dor, particularmente se ela possui características alarmantes (por exemplo, ser muito intensa, aguda ou incomum).

O dilema é que às vezes prestamos atenção à dor quando há pouco que podemos fazer para aliviá-la (por exemplo, ter dor musculoesquelética crônica), ou não a atendemos quando pode ser um sinal de alerta útil (por exemplo, durante um acidente). Embora a atenção esteja sob o controle de alguns processos cerebrais básicos, sua função psicológica é motivar o comportamento. Se a dor é considerada uma “ameaça”, então o valor da ameaça do estímulo (nocivo) ajuda a direcionar a consciência: quanto maior a ameaça, mais atenção é dada. A atenção à dor, então, pode estar ligada ao medo e à ansiedade e à necessidade de agir (por exemplo, fugir ou evitar isso). Vigilância refere-se a um foco anormal em possíveis sinais de dor ou lesão.12 Isso pode ajudar a explicar por que uma lesão aparentemente pequena resulta em dor intensa. Esse mecanismo também ressalta a estreita ligação entre processos emocionais e cognitivos e a atenção.1314 Fatores atencionais são bastante pertinentes na prática clínica, pois existem técnicas que os abordam. As técnicas de distração ensinam os pacientes a mudar sua atenção para estímulos que não sejam a dor (por exemplo, imaginando os sons das ondas batendo na costa), enquanto a exposição interceptiva desloca a atenção para a dor, fazendo com que o sinal se habitue.15

Interpretação

Uma vez que o estímulo nocivo tenha sido atendido, processos cognitivos são usados ​​para interpretar o que eles significam. Esse processo está altamente entrelaçado com processos emocionais e prepara o terreno para o comportamento.16 Como o que pensamos sobre um estímulo nocivo é moldado por nossas experiências anteriores, isso explica por que a simples diretriz “pense em outra coisa” é muitas vezes impossível de realizar. De fato, o paradoxo é que a tentativa de suprimir pensamentos sobre a dor realmente aumenta a experiência da dor.17 Processos cognitivos são centrais para explicar por que às vezes podemos experimentar um estímulo insignificante, como uma pressão leve, como sendo uma dor severa, ou uma lesão grave, como pouca ou nenhuma dor. Vários aspectos cognitivos e emocionais básicos estão envolvidos na interpretação da dor.

Crenças e Atitudes

Todos nós temos certas suposições sobre como a dor funciona e o que provavelmente significa sentir um determinado estímulo.18 As crenças servem ao propósito útil de auxiliar na interpretação rápida de estímulos, e elas parecem fornecer um atalho que ajuda nosso cérebro a processar uma enorme quantidade de estímulos recebidos de maneira mais eficiente. Elas fornecem uma espécie de interpretação automática dos estímulos; assim, esses estímulos não precisam de processamento demorado no cérebro. No entanto, essa propensão pode levar a respostas que podem ser prejudiciais. As crenças e atitudes também são influenciadas pelo ambiente social em que vivemos, de modo que nossas visões sobre o que pode estar causando a dor (por exemplo, demandas de trabalho) e o que deve ser feito a respeito (por exemplo, obter uma radiografia) refletem uma representação social mais ampla. Várias atitudes e crenças foram encontradas relacionadas ao desenvolvimento de dor e incapacidade persistentes.1920 Por exemplo, certas crenças que estabelecem um cenário voltado para a restrição de atividades estão ligadas ao desenvolvimento de dor e incapacidade a longo prazo. Essas crenças incluem a ideia de que “ferir é prejudicar” (ou seja, se doer, é que algo sério deve estar quebrado), que “a dor é um sinal para parar o que você está fazendo” (ou seja, se uma atividade resulta em dor, pare antes que você se machuque), e que “o descanso é o melhor remédio” (ou seja, a dor é um sinal que você deve descansar para recuperar seu corpo).

Expectativas

As ideias ou percepções que temos sobre a nossa dor também são espelhadas em nossas expectativas e podem ter um impacto considerável em nossa experiência da dor.21 Normalmente, temos ideias sobre a causa da dor, seu gerenciamento e quanto tempo deve levar para a recuperação.2223 Essas expectativas parecem direcionar o comportamento de enfrentamento, mesmo na aparente ausência de feedback real. Além disso, tais expectativas ou percepções de saúde são um bom preditor de resultados em uma série de condições médicas.2425 Um determinante significativo da nossa experiência de dor é se nossas expectativas são satisfeitas. Podemos esperar, por exemplo, que nos recuperemos completamente de um surto de dor no pescoço em 3 ou 4 dias. A epidemiologia nos diz que essa é uma expectativa muito otimista e, quando a expectativa não é satisfeita, pode gerar mais cognições negativas e motivar comportamentos que talvez não sejam particularmente úteis.2627

Conjuntos cognitivos

No processo de dar sentido aos sinais que chegam, usamos vários “modos de pensar” para ajudar a fornecer uma estrutura. Este é um processo normal e útil, mas por uma variedade de razões, alguns pacientes podem usar padrões cognitivos que deturpam eventos reais ou prováveis ​​eventos futuros. O paciente pode cair em uma armadilha cognitiva onde a interpretação é tentadora e está bem conectada com o estado emocional, mas onde um “erro” consistente na interpretação da realidade é feito.28 Esse padrão de interpretação é como uma lente que distorce a visão do mundo e parece funcionar como parte de nossa resposta ao estresse.29 Um exemplo de tal processo de pensamento é a dor catastrófica, que pode ser definida como uma orientação negativa exagerada em relação à dor, quando um evento relativamente neutro é irracionalmente transformado em uma catástrofe.30 Em essência, a pessoa imagina o pior resultado possível que poderia acontecer, mas o aceita como um resultado dado. Pensamentos catastróficos geralmente são declarados como suposições (por exemplo, “Se a dor não melhorar, eu terminarei em uma cadeira de rodas” ou “A dor nunca irá parar, só ficará pior e pior”). Não surpreendentemente, o pensamento catastrófico relacionado à dor está associado a uma variedade de problemas que impedem a recuperação, tornando o tratamento mais difícil e aumentando o risco de desenvolver dor e incapacidade persistentes.313233 Em suma, porque o pensamento catastrófico é um marcador do desenvolvimento de problemas de longo prazo, pode ser um alvo importante para o tratamento.

Emoções e sua regulação

Uma das características mais perturbadoras da dor é o sofrimento emocional. A típica reação emocional à dor inclui ansiedade, medo, raiva, culpa, frustração e depressão. A maneira em que essas emoções são reguladas pelo paciente tem implicações para seu impacto na dor. De fato, as emoções são poderosas condutoras do comportamento e moldam nossa experiência da dor por meio de conexões neurais diretas. O afeto negativo é um dos principais motivos pelos quais associamos a dor ao sofrimento. Assim, a dor ativa emoções negativas que variam de toleráveis ​​a miseráveis.34 É interessante, portanto, que os clínicos geralmente se concentrem mais nos aspectos sensoriais da dor (por exemplo, intensidade) do que nos aspectos emocionais. De fato, o afeto negativo está fortemente associado ao resultado ruim do tratamento, bem como ao desenvolvimento de incapacidade causada por lombalgia.3536

Ansiedade e preocupação são emoções predominantes, pois a dor representa uma ameaça iminente ao nosso bem-estar.37 Pessoas com dor persistente tipicamente têm taxas significativamente mais altas de transtornos de ansiedade do que aquelas sem dor persistente.38 O medo, que é caracterizado por uma reação extrema que nos prepara para “lutar ou fugir”, é uma forma de ansiedade que tem consequências poderosas (por exemplo, para nossas cognições, atenção e comportamento). O medo, no entanto, é limitado no tempo. Mais comum é a preocupação, que se distingue por intrusões cognitivas frequentes em que a pessoa considera possibilidades “e se” (what if)39 que são bastante negativas e aversivas.40 Por causa dessa natureza, a preocupação gera comportamento, atenção e cognições.

Humor deprimido é um estado emocional comum e poderoso que afeta a experiência da dor. A depressão é definida como um problema psicológico caracterizado por humor negativo, desesperança e desespero, e uma média de 52% dos pacientes com dor preenche os critérios para depressão.41 Ainda mais pessoas têm o humor deprimido, mas não preenchem os critérios diagnósticos para uma depressão maior.42 A presença de depressão em uma condição de dor está associada a níveis mais altos de intensidade da dor e é um fator de risco potente para incapacidade. 4344 Além disso, pessoas que têm dor musculoesquelética e estão deprimidas têm duas vezes mais tempo de licença do que aquelas com dor, mas não deprimidas.4546 O risco futuro de incapacidade a longo prazo também é afetado negativamente, assim como o resultado do tratamento.474849 Estudos mostraram que altos níveis de depressão pré-tratamento estão associados a resultados desfavoráveis ​​de reabilitação.505152

Estratégias de Enfrentamento (Coping)

Quando um estímulo doloroso é atendido e interpretado como uma ameaça, as estratégias para lidar com essa ameaça são ativadas.53 Conforme ilustrado na Figura 1, essas estratégias primeiro podem ser ativadas cognitivamente e envolvem uma série de técnicas cognitivas (por exemplo, ignorar, visualizar) e técnicas comportamentais explícitas (por exemplo, relaxamento, autoexposição) que se acredita reduzem a ameaça da dor. As estratégias de enfrentamento da dor são aprendidas e envolvem uma integração de sistemas emocionais, cognitivos e comportamentais. As experiências de aprendizagem ajudam a afinar essas estratégias fornecendo feedback sobre se elas funcionam ou não. Embora algumas situações ofereçam a oportunidade de ponderar qual estratégia pode ser melhor, como uma recaída ou um surto, a escolha da estratégia de enfrentamento pode ocorrer rapidamente sem o pensamento consciente em situações agudas, como uma lesão aguda (por exemplo, se cortar com uma faca, ou ter um dedo esmagado com um martelo). Uma vez que a estratégia é ativada, é provável que esse processo seja refletido em tentativas comportamentais concretas, destinadas a enfrentar a dor.

Comportamento da dor

Um passo importante na compreensão da psicologia da dor foi dado na década de 1970, quando Fordyce apresentou a ideia de que a dor deveria ser analisada como comportamento.54 A dor é um evento privado, mas pode ser vista como um conjunto de comportamentos, como tomar analgésicos, procurar cuidados ou descansar. Além disso, eventos internos como pensamentos e emoções também são considerados formas de comportamento. Embora a dor seja uma experiência complexa e difícil de entender, basicamente não é mais do que outros problemas psicológicos, como depressão ou ansiedade generalizada, que também são conceitualizados dessa maneira. A visualização da dor como um conjunto de comportamentos processa análises usando paradigmas de aprendizado. A maioria dos comportamentos de dor é aprendida e influenciada por emoções e cognições, mas em particular por consequências ambientais diretas. Assim, aprende-se a lidar com a dor tomando várias ações ou pensando de um certo modo. Quando esses comportamentos resultam em menos dor, tal resultado pode reforçar a ação e tornar esse comportamento mais provável em episódios de dor futuros, como ilustrado na Figura 1.

Os fatores de aprendizagem ajudam a explicar por que os problemas persistentes às vezes se desenvolvem. Primeiro, um princípio básico é que os comportamentos que fornecem benefícios a curto prazo (isto é, alívio da dor) às vezes podem ser prejudiciais a longo prazo. Por exemplo, Fordyce55 sugeriu que, embora o repouso ou o uso de analgésicos possam ser uma boa estratégia de enfrentamento na fase aguda, esses comportamentos podem realmente facilitar o desenvolvimento de problemas mais adiante. Consequentemente, programas de tratamento para pessoas com problemas crônicos de dor musculoesquelética foram construídos sobre a mudança gradual desses comportamentos, tais como diminuir analgésicos e aumentar os níveis de atividade. Um segundo princípio básico é que o aprendizado envolve todo o organismo e o ambiente; portanto, os comportamentos de dor podem ser reforçados por consequências sociais e ambientais. Aprender, então, pode ser muito importante no desenvolvimento da incapacidade crônica. Por exemplo, mudanças nas rotinas de vida exigidas pela dor (por exemplo, não se pode mais fazer a faxina da casa) podem ser mantidas por outras consequências (por exemplo, o(a) parceiro(a) passar a fazer isso com prazer).

Os paradigmas de aprendizagem fornecem uma tremenda oportunidade para ajudar os pacientes a mudar (isto é, aprender habilidades que lhes permitam lidar melhor com a dor). Se parte do sofrimento e da incapacidade estão relacionados a mudanças aprendidas, é possível fazer mudanças adicionais em direção a um objetivo mais preferível, utilizando os princípios do aprendizado. É por isso que a maioria dos programas de reabilitação multidimensional usa algum tipo de paradigma de aprendizagem, geralmente sob a forma de terapia cognitivo-comportamental.56 É também por isso que intervenções precoces projetadas para prevenir o desenvolvimento de deficiências persistentes tendem a enfocar a mudança de cognição e comportamento. 57

Em conjunto, esses processos fornecem uma visão de como os fatores psicológicos afetam a experiência da dor. No entanto, ainda pode ser difícil avaliar como esses processos funcionam na realidade e como podemos utilizá-los de maneiras específicas na clínica. Para facilitar a compreensão e aplicação, vários modelos têm sido apresentados. Na próxima seção, examinamos modelos teóricos pertinentes a dor que aplicaram processos psicológicos para explicar como os problemas de dor se desenvolvem com o tempo e como esses modelos podem guiar as intervenções clínicas.

Modelos do desenvolvimento de problemas de dor persistente

Vários modelos teóricos têm sido propostos para explicar maneiras mais específicas pelas quais os fatores psicológicos podem influenciar a dor e a incapacidade ao longo do tempo. A maioria dos pesquisadores em psicologia da dor subscreve uma formulação biopsicossocial ampla, mas modelos conceituais mais específicos fornecem um caminho pelo qual os fatores psicológicos afetam a transição de problemas de dor aguda para persistente. Embora existam muitas perspectivas teóricas de dor e incapacidade, apresentaremos as cinco teorias comumente referidas nos estudos atuais sobre psicologia da dor. Três desses modelos (medo-evitação, aceitação e comprometimento, e resolução mal direcionada de problemas) são específicos da experiência da dor crônica, e dois desses modelos (estresse-diátese e autoeficácia) representam teorias mais amplas do comportamento de saúde que podem ser aplicadas à dor.

A Tabela 2 fornece um resumo dos modelos e exemplos dos componentes básicos, os processos envolvidos e algumas implicações para o tratamento. Os cinco modelos fornecem maneiras de compreender como as interações e mecanismos que existem entre fatores psicológicos estão inter-relacionados. Assim, eles nos ajudam a entender o desenvolvimento da dor e incapacidade persistentes. Além disso, cada um desses modelos destaca diferentes mecanismos, o que pode nos ajudar a selecionar as formas mais eficazes de abordar fatores psicológicos no manejo clínico da lombalgia.

Tabela 2

Resumo dos Modelos Psicológicos de Dor e Deficiência Destacando os Processos Psicológicos Envolvidos e Exemplos de Intervenções de Tratamento

TeoriaModelo de evitação de medo
DescriçãoUma lesão dolorosa pode resultar em pensamento catastrófico e medo, o que leva a evitar certos movimentos. Este comportamento, por sua vez, leva a mais evitação, disfunção, depressão e, finalmente, mais dor.
Processos psicológicos em destaque
  • Interpretação cognitiva apresentando pensamento catastrófico
  • Emoções: medo, preocupação e depressão
  • Atenção: atenção ao medo nos estímulos internos (hipervigilância)
  • Comportamento: evitar movimentos
MecanismoA evitação da atividade leva à degeneração física e isolamento social; círculo vicioso.
Exemplos de Estratégias de Intervenção no TratamentoPromover a ativação física e social (por exemplo, com atividade gradual).
TeoriaModelo de aceitação e compromisso
DescriçãoCrenças rígidas (por exemplo, que a dor deve ser curada) podem bloquear a busca de objetivos de vida a longo prazo. Reduzir as tentativas fúteis de atingir metas irrealistas (aceitação) produz flexibilidade e envolvimento na busca de metas importantes de vida (comprometimento).
Processos psicológicos em destaque
  • Cognitivo: flexibilidade nas crenças, objetivos de vida e comprometimento
  • Emoções: raiva e frustração
  • Comportamento: compromisso, perseguindo objetivos
MecanismoTentativas repetidas (fúteis) de controlar ou aliviar a dor levam à frustração.
Exemplos de Estratégias de Intervenção no TratamentoFornecer metas de tratamento realistas e incentivar a participação do cliente na tomada de decisões.
TeoriaModelo de solução de problemas mal direcionado
DescriçãoA preocupação normal com a dor pode sintonizar o paciente em certas maneiras de resolver esse problema (por exemplo, curas médicas). Porém, quando isso na verdade não resolve o problema (por exemplo, com dor crônica ou certas formas de dor musculoesquelética), isso resulta em mais preocupação e uma visão ainda mais restrita da natureza do problema, tornando menos provável sua resolução.
Processos psicológicos em destaque
  • Emoções: preocupação como força motriz
  • Atenção: a dor exige atenção
  • Cognições: crenças sobre a causa da dor
  • Comportamento: tenta resolver o problema
MecanismoHipervigilância aos sintomas de dor contribui para a ruminação e tentativas fracassadas de escapar da dor; círculo vicioso.
Exemplos de Estratégias de Intervenção no TratamentoRedirecionar os esforços de solução de problemas para atingir as metas funcionais.
TeoriaModelo de autoeficácia
DescriçãoA crença de que uma pessoa é capaz de lidar com a dor está diretamente relacionada a autogestão; baixa autoeficácia, com sentimentos de que a dor é incontrolável, o que causa disfunção física e psicológica.
Processos psicológicos em destaque
  • Interpretação cognitiva: crenças sobre controlabilidade da dor
  • Comportamento: habilidades de enfrentamento
MecanismoA dor flutuante reduz as percepções de controle e domínio sobre a dor.
Exemplos de Estratégias de Intervenção no TratamentoIncentivar estratégias de autocuidado e autogestão (da dor), reduzir a dependência.
TeoriaModelo de diátese de estresse
DescriçãoEstresse psicológico significativo e recursos de enfrentamento limitados predispõem a pessoa à dor e a estar menos preparada para lidar com ela. Assim, é mais provável que a dor resulte em dificuldades funcionais e sofrimento emocional.
Processos psicológicos em destaque
  • Emoções: estresse, depressão e ansiedade
  • Comportamento: estratégias e habilidades de enfrentamento
MecanismoFatores psicossociais protetores amortecem o impacto emocional da dor, enquanto a angústia e a desregulação emocional predispõem à dor.
Exemplos de Estratégias de Intervenção no TratamentoMelhorar habilidades de gerenciamento de estresse e apoio social.

Modelos psicológicos da dor crônica

Modelo de evitação de medo

Um dos modelos mais influentes para explicar os fatores psicológicos na experiência da dor tem sido o modelo de evitação do medo, que foi desenvolvido para explicar como pacientes com uma condição de dor aguda ou subaguda podem transitar com o tempo para um estado crônico de depressão, incapacidade, e inatividade.5859 60 Os elementos essenciais do modelo de evitação do medo são mostrados na Figura 2. Um fator específico de regulação da emoção no modelo é o medo. O medo da dor se desenvolve como resultado de uma interpretação cognitiva da dor como ameaçadora (pensamento catastrófico relacionado a dor), e esse medo afeta os processos de atenção (hipervigilância) e leva a comportamentos de evitação, seguidos de incapacidade, desuso e depressão. Tanto a afetividade negativa (uma tendência a ver a xícara como “meio vazia” ao invés de “meio cheia”) e tipos ameaçadores de informações sobre doenças podem ajudar a alimentar pensamentos catastróficos sobre a dor. O modelo de evitação do medo sugere que, na ausência de crenças de medo e evitação sobre a dor, os indivíduos são mais propensos a confrontar diretamente os problemas de dor e se envolver mais no enfrentamento ativo para melhorar a função diária.61 Essencialmente, o modelo de evitação ao medo sugere que o medo da dor, de lesão ou de nova lesão, às vezes é mais incapacitante que a própria dor.62 Com o tempo, o medo da dor resulta em descondicionamento musculoesquelético, redução da tolerância à dor e menos tentativas de superar as limitações funcionais.

Figura 2

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Uma implicação prática desse modelo é que os pacientes que expressam pensamentos catastróficos sobre a dor (por exemplo, “não aguento mais”) correm maior risco de recuperação retardada.63 Esses indivíduos podem exigir um nível mais alto de apoio e incentivo, bem como uma exposição muito gradual ao aumento dos níveis de atividade física. A exposição gradual à atividade física tem sido considerada um aspecto crítico do tratamento, a fim de superar o medo da dor.6465

Modelo de aceitação e compromisso

Um modelo relativamente novo para entender os fatores psicológicos na dor crônica é o da aceitação e compromisso. Este modelo foi emprestado de uma abordagem psicoterapêutica mais geral (terapia de aceitação e compromisso)66 que foi oferecida como um complemento à terapia cognitivo-comportamental. No coração deste modelo está um processo de interpretação cognitiva, a saber, o conceito de inflexibilidade psicológica, ou a incapacidade de persistir em, ou mudar, padrões de comportamento que possam servir objetivos ou valores de longo prazo.67 A implicação desse modelo para a dor crônica é que os indivíduos devem reduzir as tentativas fúteis de evitar ou controlar a dor e se concentrar em viver a vida ao máximo, participar de atividades valorizadas e perseguir objetivos pessoalmente relevantes.68 Estudos recentes de pacientes com dor crônica sugeriram que a aceitação relacionada à dor leva a menos sofrimento emocional e maior funcionamento físico.697071 A implicação clínica é que, se a lombalgia persiste além de várias semanas, o aconselhamento e o tratamento do fornecedor de serviços de saúde devem comunicar expectativas realistas e se concentrar mais na adaptação funcional e no enfrentamento diário do que em novas medidas curativas ou paliativas.

Modelo de solução de problemas mal direcionado

Como mostrado na Figura 3, este modelo sugere que os processos emocionais na forma de preocupações sobre a dor e avaliações cognitivas (por exemplo, pensamento catastrófico sobre a dor) são o produto de uma predisposição humana (e provavelmente uma vantagem evolutiva) para resolver problemas (um processo comportamental) verbalmente ruminando sobre possíveis resultados negativos e traçando métodos de evitação ou fuga.72 Assim, preocupar-se com a dor e suas implicações é parte de uma estratégia natural de resolução de problemas, mas que, pelo menos no caso da dor crônica, pode ter consequências negativas a longo prazo. Esse modelo explica por que a dor persistente interrompe repetidamente a atenção, alimenta preocupações sobre consequências negativas, produz a hipervigilância da dor e esforços repetidos para aliviar a dor, mesmo quando não há crença de que exista uma solução.737475 Se a dor é enquadrada apenas como um problema biomédico, os esforços de resolução de problemas serão inevitavelmente baseados em estratégias para remover ou reduzir a dor. Quando várias tentativas de se livrar da dor falham, as preocupações são reforçadas, e os pacientes ficam presos em um ciclo infinito de preocupações crescentes e tentativas fracassadas de solução de problemas para aliviar a dor. A implicação prática desse modelo é que os esforços repetidos para gerenciar a lombalgia por meio de tratamentos farmacológicos, físicos e cirúrgicos (e até mesmo psicológicos) voltados para o alívio da dor podem reforçar inadvertidamente essa estratégia mal direcionada de solução de problemas. Em vez disso, uma reformulação do problema em direção a metas mais funcionais e mais distante do alívio da dor (ou explicações biomédicas da dor) pode ajudar a redirecionar os esforços de solução de problemas com maior probabilidade de sucesso.76

Figura 3

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Adaptado de: Eccleston C, Crombez G. Preocupação e dor crônica: um modelo mal direcionado de solução de problemas. Dor. 2007; 132: 233-236. Esta figura foi reproduzida com permissão da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP).

Modelos psicológicos de saúde e dor

Modelo de autoeficácia

Ao igual que pessoas com outras condições médicas, indivíduos com lombalgia crônica ou recorrente podem precisar ajustar seus hábitos e estilos de vida enquanto ainda tentam manter atividades físicas, sociais e vocacionais básicas. Esse modelo exige que os pacientes façam esforços para entender a natureza do seu problema de dor, planejem estratégias de autocuidado para lidar com os surtos de dor, aprendam a superar os problemas funcionais de forma eficaz e utilizem os recursos e suportes disponíveis com sabedoria. Assim, este modelo enfatiza processos comportamentais (enfrentamento), bem como processos cognitivos (interpretação do problema e grau de controle). Um princípio deste modelo é que o enfrentamento ativo promove um senso de confiança, ou “autoeficácia”, para lidar com a dor associada à melhoria da função e do bem-estar.7778

A autoeficácia foi definida como “a crença nas capacidades de uma pessoa para organizar e executar os cursos de ação necessários para produzir determinadas realizações”.79 Tem sido um importante construto teórico subjacente à pesquisa em artrite e outras fontes de dor crônica.8081 Esse modo de pensar contribuiu para o desenvolvimento de intervenções de autogestão da dor crônica que se concentram no ensino de habilidades de enfrentamento da dor, na educação dos pacientes sobre a dor e no apoio social.8283 A baixa autoeficácia em relação a dor é caracterizada pela sensação de que a dor é incontrolável, dadas as exigências físicas da vida diária. Em termos de manejo clínico da lombalgia, esse modelo sugere que o aconselhamento e o tratamento do profissional devem ser fornecidos de forma a: levar em consideração as preferências individuais do paciente, envolver os pacientes na tomada de decisões e fornecer estratégias úteis de automanejo para lidar com os surtos de dor e dificuldades funcionais.

Modelo de diátese de estresse

Esse modelo sugere que quando a dor lombar recai sobre um indivíduo que já está sob estresse psicológico significativo ou cujos recursos de enfrentamento já estão dilatados, a dor pode resultar em limitações funcionais mais significativas e gerar níveis mais elevados de sofrimento emocional. Assim, este modelo destaca o papel dos processos emocionais com foco no estresse, depressão e ansiedade (angústia). Embora esse modelo seja provavelmente o menos formalmente construído, há evidências consideráveis ​​de que indivíduos com história psiquiátrica, com humor deprimido, com grande adversidade na vida, ou relatando altos níveis de estresse correm maior risco de transição para lombalgia crônica e incapacitante.84858687 Embora o ônus da dor lombar persistente obviamente possa contribuir para a angústia emocional, também é possível que o estresse emocional pré-existente (ou talvez a resposta emocional imediata ao início da dor) possa predispor alguns indivíduos a lidar mal com um episódio de lombalgia aguda. Este modelo tem estado no centro dos esforços para reorientar a gestão da dor lombar na prevenção secundária da angústia e incapacidade e longe da abordagem biomédica mais ortodoxa da descoberta de anomalias físicas.88 Esse modelo também apoiou a recomendação de que os profissionais entrevistem ou selecionem pacientes para possíveis “bandeiras amarelas” se não houver resolução imediata da lombalgia nas primeiras 2 semanas após o início da dor.89 A implicação prática desse modelo é que a triagem mais extensa ou a anamnese podem ser necessárias para compreender os fatores de estilo de vida, contextuais e de enfrentamento que são importantes no processo de recuperação.

Conclusões e Implicações: Princípios Orientadores

Teorias e modelos psicológicos sobre a dor proporcionam uma melhor compreensão das manifestações cognitivas, emocionais e comportamentais da dor, mas qual é a sua implicação para o tratamento clínico da lombalgia? Para resumir as implicações clínicas mais significativas, fornecemos 10 princípios orientadores na Tabela 3 que podem ser sintetizados a partir de nossa revisão acima dos processos e modelos psicológicos da experiência da dor. Estratégias eficazes para lidar com a dor persistente, recorrente ou crônica são muito diferentes daquelas para o manejo da dor aguda, e a dor que persiste depois de algumas semanas pode levar a consequências emocionais e comportamentais deletérias à recuperação da dor e à reabilitação funcional.

Dez Princípios Orientadores Relativos a Fatores Psicológicos ao Manejo da Paina

Fase de Tratamento PrincípioAvaliação
Número1
Guia de OrientaçãoFatores psicológicos que podem afetar os desfechos de dor não são rotineiramente avaliados por muitos clínicos.
Implicação ClínicaMelhores métodos de triagem e intervenção precoce são necessários para melhorar a viabilidade e utilidade em ambientes de cuidados habituais.
Número2
Guia de OrientaçãoA dor persistente naturalmente leva a consequências emocionais e comportamentais para a maioria dos indivíduos.
Implicação ClínicaConceitos psicológicos de aprendizagem podem ser úteis para fornecer empatia e apoio sem reforçar o comportamento da dor.
Número3
Guia de OrientaçãoClientes que estão deprimidos ou têm histórico de depressão podem ter mais dificuldade em lidar com a dor.
Implicação ClínicaUma breve avaliação dos sintomas do humor deve fazer parte dos procedimentos de rastreamento e triagem de rotina para as condições de dor.
Fase de Tratamento PrincípioPlanejamento do tratamento
Número4
Guia de OrientaçãoProblemas persistentes de dor podem levar à hipervigilância e à evitação. Técnicas simples de distração não são suficientes para combater esses comportamentos.
Implicação ClínicaOs médicos devem evitar mensagens inadvertidas ou checar se evitar a dor é necessário para preservar a função.
Número5
Guia de OrientaçãoOs indivíduos têm atitudes e crenças muito diferentes sobre as origens da dor, a gravidade da dor e como reagir à dor.
Implicação ClínicaA avaliação e o planejamento do tratamento devem levar em consideração as diferenças individuais nas crenças e atitudes em relação a dor.
Número6
Guia de OrientaçãoAs expectativas pessoais sobre o curso da recuperação da dor e os benefícios do tratamento estão associadas aos desfechos de dor.
Implicação ClínicaFornecer expectativas realistas (positivas, mas francas e não tranquilizadoras demais) pode ser um aspecto muito importante do tratamento.
Número7
Guia de OrientaçãoO pensamento catastrófico sobre a dor é um marcador importante para o desenvolvimento de problemas de dor a longo prazo, bem como para resultados ruins de tratamento.
Implicação ClínicaOs médicos devem ouvir a expressão de pensamentos catastróficos e oferecer crenças menos exageradas como uma alternativa. Uma breve avaliação pode fazer parte dos procedimentos de rotina.
Fase de Tratamento PrincípioImplementação
Número8
Guia de OrientaçãoA aceitação pessoal e o comprometimento com os problemas de autogestão da dor estão associados a melhores desfechos de dor.
Implicação ClínicaA atenção excessiva aos detalhes diagnósticos e às explicações biomédicas pode reforçar buscas fúteis por uma cura e retardar a automanejo da dor.
Número9
Guia de OrientaçãoAspectos psicossociais do local de trabalho podem representar barreiras para o retorno ao trabalho, enquanto os problemas de dor perduram.
Implicação ClínicaO planejamento do retorno ao trabalho deve incluir atenção aos aspectos de suporte organizacional, estresse no trabalho e comunicação no local de trabalho.
Número10
Guia de OrientaçãoCom instrução e apoio adequados, as intervenções psicológicas podem melhorar os resultados do manejo da dor.
Implicação ClínicaAs abordagens psicológicas podem ser incorporadas aos métodos convencionais de tratamento, mas requerem treinamento e suporte especiais.

Estes princípios fornecem uma visão de como dar uma abordagem centrada no paciente, que ressalta a importância das respostas psicológicas à dor desde a avaliação (princípios 1–3), ao planejamento do tratamento (princípios 4–7) e à sua implementação (princípios 8–10).

Um tema que emerge das teorias psicológicas da dor é a necessidade de uma abordagem centrada no paciente para o atendimento clínico que leve em conta as diferenças individuais no estilo de vida, demandas ocupacionais, apoio social, hábitos de saúde, habilidades pessoais de enfrentamento e outros fatores contextuais que podem dramaticamente afetam metas e expectativas de tratamento. Reconhecer que um paciente está deprimido, frustrado pela dor persistente ou que começa a limitar severamente os movimentos e a atividade, são razões para adotar uma abordagem mais psicológica ou multidisciplinar que pode compensar algumas das consequências sociais e funcionais negativas de um problema de dor crônica em desenvolvimento. Entre os pacientes com dor persistente, mesmo os solucionadores de problemas podem ficar frustrados com tentativas repetidas (fúteis) de descobrir e eliminar a fonte anatômica da dor. Portanto, uma vez que bandeiras vermelhas de ordem médica sejam descartadas, conduzir testes diagnósticos adicionais ou procurar uma explicação biomédica específica pode, de fato, causar dano. Isso pode reforçar esforços de solução de problemas mal direcionados na procura de cura, por parte do paciente, em vez de resolver os problemas funcionais associados à sua dor.

Outro tema que emerge das teorias psicológicas da dor é a importância de respostas emocionais e crenças de dor. Indivíduos demonstram tremendas diferenças na capacidade de regular emoções, bem como suas atribuições sobre a dor, seus julgamentos sobre a gravidade da dor, suas expectativas de assistência e apoio emocional por parte de outros e seu senso de controle e domínio sobre a dor. Três crenças de dor que demonstraram colocar os pacientes com maior risco de mau prognóstico são pensamento catastrófico em relação a dor (uma interpretação negativa exagerada da dor), evitação do medo (uma crença de que toda atividade deve ser evitada para reduzir a dor) e baixas expectativas de recuperação.90 A avaliação dessas crenças do paciente sobre a dor pode ser ainda mais importante do que chegar a um diagnóstico definitivo ou explicar que conjunto de fatores realmente contribuiu para o início da dor.

Fornecer técnicas de tratamento orientadas psicologicamente ou simplesmente utilizar princípios psicológicos envolve a aplicação dos processos e modelos básicos apresentados neste artigo. Há uma necessidade crescente de traduzir essas ideias em ferramentas clínicas e intervenções úteis para ampla disseminação. As intervenções psicológicas variam desde técnicas simples que envolvem habilidades de comunicação até métodos avançados que exigem treinamento e prática consideráveis ​​sob supervisão. Assim, embora encorajemos a aplicação, também acreditamos que a competência profissional seja imprescindível. A avaliação de fatores psicológicos em pacientes com lombalgia é um primeiro passo crítico, e utilizá-los com sucesso no tratamento pode ser a chave para melhorar os resultados e prevenir o desenvolvimento de incapacidade crônica.

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