Integrando o manejo da dor na prática clínica – Parte 1

Integrando o manejo da dor na prática clínica – Parte 1

Boa parte, se não a maioria, dos que marcam consulta médica o fazem porque sentem dor. No entanto, nem o que é dor, nem como aliviá-la, é ensinado nas faculdades de medicina, no Brasil. Um paradoxo e tanto, não é mesmo? Este artigo (dividido em 3 partes) detalha pari passu as numerosas contribuições que o gerenciamento da dor poderia dar ao bem-estar dos pacientes, na linha de frente clínica. A profissão dos autores, porém, é um outro paradoxo: eles são psicólogos e não médicos.

Autores: Robert N. Jamison, Ph.D. e Robert R. Edwards, Ph.D.

Resumo:

Há muitas evidências que sugerem que as questões psicológicas e sociais são preditivas da gravidade da dor, sofrimento emocional, incapacidade de trabalho e resposta a tratamentos médicos entre pessoas com dor crônica. Os psicólogos podem desempenhar um papel importante na identificação de disfunções psicológicas e sociais e na correspondência de características pessoais com intervenções efetivas, como parte de uma abordagem multidisciplinar do manejo da dor, levando a uma maior probabilidade de sucesso do tratamento. A avaliação de diferentes domínios utilizando entrevistas clínicas semiestruturadas e medidas de autorrelato padronizadas permite a identificação de questões somatossensoriais, emocionais, cognitivas, comportamentais e sociais, a fim de facilitar o planejamento do tratamento. Descrevemos brevemente medidas para avaliar construtos relacionados à dor e estratégias de intervenção para o tratamento comportamental da dor crônica e discutir questões psiquiátricas e abuso de substâncias relacionadas. Finalmente, oferecemos uma visão futura do papel da integração do manejo da dor na prática clínica na avaliação e tratamento psicológico de pessoas com dor crônica.

Antecedentes e Visão Geral dos Problemas da Dor

A Associação Internacional para o Estudo da Dor define a dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tais danos” (Pengel, Maher, & Refshauge, 2002). Esta definição reconhece que a dor é um fenômeno emocional e sensorial. A dor é agora considerado como o 5 º sinal vital em exames médicos e é a razão mais comum para ver um médico. Estudos epidemiológicos documentaram de forma independente que a dor crônica não oncológica é um imenso problema internacional (Ehrlich, 2003Fordyce, 1995). Estima-se que um em cada três indivíduos irá sentir dor crónica em algum momento da sua vida. A dor crônica é responsável por 21% das visitas ao departamento de emergência e por 25% dos dias perdidos anuais. Incluindo custos diretos e indiretos, a dor crônica impõe o maior ônus econômico de qualquer condição de saúde (Ferrari & Russell, 2003Stewart, Ricci, Chee, Morganstein e Lipton, 2003). A dor persistente nas costas, em particular, é uma das principais causas desses custos, tanto nos EUA (Becker, et al., 2010) quanto internacionalmente (Hoy et al., 2010.), com custos indiretos (por exemplo, perda ou redução da produtividade do trabalho), responsáveis ​​por mais da metade dessa carga econômica (Phillips & Harper, 2011). Além disso, a presença de uma síndrome dolorosa de longa duração é um importante fator de risco para o suicídio, e variáveis ​​psicossociais desempenham papéis cruciais como fatores de risco ou fatores de proteção para a tendência suicida em pacientes com dor (Edwards, Bingham, Bathon & Haythornthwaite, 2006).

A dor crônica, geralmente definida como dor persistente por mais de 6 meses ou após o tempo normal de cura, é um problema caro que influencia todos os aspectos da qualidade de vida de uma pessoa, interferindo significativamente no sono, no trabalho, no funcionamento social e nas atividades diárias. Pacientes com dor persistente frequentemente relatam depressão, ansiedade, irritabilidade, disfunção sexual e diminuição de energia (Jamison, 1996). Os papéis familiares são alterados e as preocupações com as limitações financeiras e as consequências de um estilo de vida restrito são abundantes (Chapman, Jamison & Sanders, 1996Linton, 1998Ohman, Soderberg e Lundman, 2003Otis, Cardella e Kerns, 2004;Soderberg, Strand, Haapala e Lundman, 2003).

O cuidado ideal dos pacientes requer atenção aos fatores que determinam a experiência de dor e incapacidade relacionada. A patologia física decorrente de lesão e doença e o estado físico geral do paciente são necessariamente o foco imediato da atenção, mas o bem-estar psicológico e social também são importantes determinantes da dor e da incapacidade relacionada à dor. As questões psicológicas e sociais muitas vezes complicam a vida das pessoas que sofrem de ambas as dores, que é atribuível à patologia física e à dor, para as quais a patologia física não pode ser identificada apesar da investigação médica intensiva. Parte do que alguns chamam de “o enigma da dor” é o achado amplamente consistente de relações mínimas entre a patologia física observada e o relato de um indivíduo sobre a experiência da dor. Bedson & Croft, 2008Gwilym, Pollare, & Carr, 2008). Por exemplo, levantamentos de pacientes com osteoartrite (OA) de joelho que aguardam a substituição da articulação, não revelaram associações significativas de escores radiológicos com dor ou função (Barker, Lamb, Toye, Jackson & Barrington, 2004); da mesma forma, análises de grandes conjuntos de dados, como a Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (NHANES) (Hannan, Felson & Pincus, 2000) indicaram que entre indivíduos com OA no joelho, radiograficamente definidos no estágio 2-4, menos da metade relatou qualquer dor no joelho. Além disso, entre todos os indivíduos que relataram dor no joelho, apenas uma porcentagem bastante pequena (15%) apresentava estágio radiográfico 2-4 de OA (Hannan, et al., 2000).

Quando aplicada a pacientes com dor, a avaliação psicológica é projetada para identificar reações emocionais problemáticas, pensamentos e comportamentos desadaptativos e problemas sociais que contribuem para a dor e a incapacidade. À medida que as questões psicossociais são identificadas, o tratamento pode ser adaptado para abordar esses desafios na vida do paciente, melhorando assim a probabilidade e a velocidade de recuperação e prevenção de problemas contínuos ou mais graves. Pacientes com dor também não são tipicamente participantes passivos, mas querem ser informados sobre seus cuidados e buscar informações sobre sua condição de várias fontes diferentes, incluindo a Internet. As informações obtidas através da Internet ou de outro local, confiáveis ​​ou não, podem influenciar as expectativas sobre os resultados das práticas de manejo da dor (Nettleton, 2004;Nettleton e Hanlon, 2006Podichetty, Weiss, Fanciullo e Baird, 2007Washington, Fanciullo, Sorensen e Baird, 2008). Abordar as expectativas e compreender as questões de aceitação e enfrentamento também são componentes importantes da composição psicológica da dor crônica (Thompson & McCracken, 2011).

Considerações sobre avaliação da dor

Vários fatores importantes devem ser considerados na avaliação psicológica de pessoas com dor. Em primeiro lugar, é importante reconhecer que a sensação de dor é uma experiência pessoal multifatorial que não pode ser medida objetivamente. Como a dor é um estado subjetivo, sua medida só pode confiar no que o paciente diz e faz em resposta à dor. Sabemos também que vários fatores psicossociais contribuem para a dor. Estes incluem atitudes, crenças, normas culturais, humor, foco de atenção, motivação e traços de personalidade (Jamison, 1996). Por exemplo, pessoas que estão ansiosas ou deprimidas tendem a relatar uma dor mais intensa do que aquelas que estão passando por um sofrimento emocional mínimo (Edwards, Calahan, Mensing, Smith & Haythornthwaite, 2011). Por outro lado, pessoas com dor que têm um funcionamento psicológico adequado exibem uma tendência maior a ignorar sua dor, usam autoafirmações de enfrentamento e permanecem ativas para desviar sua atenção de sua dor (Jensen & Karoly, 1991). Como a dor é uma experiência complexa, subjetiva, múltiplas medidas de dor e função psicossocial são necessárias para avaliar com segurança alguém com dor persistente.

Também é geralmente injustificado assumir que os fatores psicológicos são a causa da dor. Alguns ainda sustentam a noção cartesiana de que a dor é uma resposta fisiológica aos danos nos tecidos (Main & Spanswick, 2000). Se houver achados físicos inadequados para explicar um relato de dor crônica, essa dor é erroneamente interpretada como um fenômeno amplamente psicológico. Sabemos, no entanto, que profundas mudanças reativas na qualidade de vida estão associadas à dor crônica intratável. Interferência significativa na memória, sono, emprego, funcionamento social e atividades diárias são comuns. Pacientes com dor crônica frequentemente relatam disfunção sexual e diminuição de energia. Os papéis familiares são alterados e as preocupações com limitações financeiras e consequências futuras de um estilo de vida restrito são predominantes. Pacientes com dor crônica frequentemente apresentam uma história de múltiplos testes médicos com achados físicos mínimos, e os clínicos são tentados a concluir, muitas vezes erroneamente, que os fatores psicológicos são a principal causa precipitante da dor.

Tentativas de distinguir com segurança entre dor orgânica e psicogênica têm sido amplamente mal sucedidas. A maioria dos especialistas em dor reconhece que a dor crônica é um fenômeno biopsicossocial interativo com influências biomédicas, psicológicas, sociais e comportamentais. No entanto, alguns clínicos ainda dão maior ênfase ao componente biomédico da dor e percebem essa informação como separada dos fatores psicológicos. Eles também acreditam erroneamente que os resultados das medidas psicométricas padronizadas refletirão se a dor crônica de alguém está relacionada a um problema de dor psicogênica. Infelizmente, uma avaliação psicológica não pode ser usada para identificar a dor psicogênica.

As avaliações psicológicas devem necessariamente incluir a avaliação dos componentes sensoriais, afetivos, cognitivos e comportamentais da experiência da dor e a identificação de fatores psicossociais e de personalidade que podem influenciar o resultado do tratamento (Jamison, et al., 2011). A experiência sensorial é geralmente melhor compreendida através da descrição da gravidade, localização e características temporais da dor crônica. As qualidades emocionais angustiantes da experiência da dor, assim como as disposições emocionais pré-existentes, precisam ser compreendidas, como o medo (Vlaeyen & Linton, 2000) e a depressão (Edwards, et al., 2011.) são determinantes poderosos das respostas à dor, incapacidade relacionada e cuidado. Os padrões de pensamento podem exacerbar e manter a dor disfuncional, além de facilitar o enfrentamento que melhora o ajuste durante os surtos dolorosos. Há variabilidade na medida em que a dor crônica interfere nas atividades da vida diária ou contribui para um prejuízo funcional substancial. Os médicos há muito confiam na avaliação cuidadosa do comportamento não-verbal no decorrer dos exames físicos e na observação de pacientes fora da situação de exame, por exemplo, quando se envolvem em comportamentos espontâneos em outras clínicas ou em situações cotidianas. O autorrelato também pode ser útil na avaliação do comportamento, concentrando-se na atividade explícita em vez da experiência subjetiva, por exemplo, capacidade funcional ou competência e deficiência em diferentes situações. Finalmente, a socialização familiar e importantes experiências de vida influenciam padrões eficazes e ineficazes de tentativas de lidar com a dor. A coleta de histórico geralmente é a principal fonte dessas informações. A variação étnica e cultural e as histórias familiares de lidar com a dor e a doença podem ser importantes. Por exemplo, quando outras pessoas significativas na família de uma pessoa tiveram um histórico de dor recorrente, persistente ou particularmente grave, há uma disposição para padrões semelhantes do paciente (Hermann, Hohmeister, Zohsel, Ebinger, & Flor, 2007).

Avaliação Psicológica Inicial da Dor Crônica

A avaliação inicial de um paciente com dor crônica envolve reunir partes separadas de informações e abstrair delas um prognóstico e o melhor curso do tratamento. Componentes importantes que devem ser avaliados nesse processo incluem intensidade da dor, níveis de função, humor e personalidade, crenças e enfrentamento da dor, problemas médicos comórbidos e uso de medicação. Além disso, uma análise comportamental deve ser conduzida, e informações devem ser obtidas sobre a história psicossocial, os efeitos adversos do tratamento e a utilização dos serviços de saúde. Em um cenário comumente encontrado, um paciente é ferido em um trabalho que requer trabalho pesado e flexão. A pessoa experimentou uma dor repentina ao levantar um objeto particularmente pesado. Durante alguns meses de descanso e recuperação, o indivíduo pode ter acreditado que a “tensão muscular” se curaria. Depois de meses ou anos sendo avaliados por médicos e outros profissionais de saúde e depois de tratamentos mal sucedidos e tentativas de voltar ao trabalho, a pessoa começa a mostrar sinais de considerável sofrimento emocional, incluindo depressão, ansiedade e raiva. Muitas vezes, há sentimentos de desamparo, baixa autoestima e isolamento. Embora os pacientes com dor crônica possam exibir certos traços de personalidade que possam contribuir para sua incapacidade de lidar com uma condição incapacitante crônica, esses traços nem sempre sugerem uma psicopatologia significativa. Talvez isso explique, em parte, por que algumas técnicas tradicionais de avaliação da psicopatologia não se mostraram eficazes na avaliação de pacientes com dor crônica e apoiam a afirmação de que medidas que avaliem de maneira mais confiável o grau de afeto negativo são necessárias.

Entrevista semiestruturada

O meio mais popular de avaliar o estado psicológico de um paciente com dor crônica é uma entrevista semiestruturada (Bradley & McKendree-Smith, 2001), cujos resultados podem frequentemente receber peso significativo nas decisões de tratamento. Questionários de autorrelato e programas de avaliação da dor podem ser usados ​​como adjuntos da entrevista. Antes de se encontrar com o paciente, o entrevistador deve revisar todas as informações de encaminhamento, incluindo resumos de alta, resultados de exames, anotações de médicos anteriores e relatórios de histórico médico e psicossocial. Cada uma das seguintes categorias deve ser avaliada durante a entrevista:

  1. intensidade e descrição da dor,
  2. fatores agravantes,
  3. nível de atividade diária e do sono,
  4. histórico médico relevante,
  5. história social,
  6. tratamentos passados ​​e atuais,
  7. história de educação e emprego,
  8. incapacidade e estatuto de indemnização,
  9. história de abuso de drogas ou álcool,
  10. história de perturbações psiquiátricas e trauma emocional passado.

Informações demográficas e de histórico médico preliminar podem ser obtidas por meio da realização de um questionário abrangente (Karoly & Jensen, 1987Main & Spanswick, 2000), seja no papel ou como um programa de avaliação eletrônica (Jamison, et al., 2003; Pengel, et al., 2002). Informações adicionais podem ser esclarecidas no momento da entrevista. É importante considerar e reconhecer fatores como gênero, raça, formação cultural e crenças do paciente, os quais podem influenciar grandemente a percepção da pessoa sobre a dor e os mecanismos de enfrentamento. Sempre que possível, os membros da família do paciente e / ou outros significativos também devem ser entrevistados.

Análise Comportamental

Uma análise comportamental completa é importante na reabilitação bem-sucedida de cada paciente com dor crônica. Fordyce (Fordyce, 1976), um dos primeiros proponentes da avaliação comportamental, propôs a teoria da aprendizagem da dor crônica, que destaca a importante distinção entre o que os pacientes dizem e o que eles fazem. Em vez de depender apenas de medidas subjetivas de dor crônica, os pesquisadores também devem avaliar as manifestações objetivas e observáveis ​​de como o paciente responde à dor. Um componente significativo da teoria da aprendizagem da dor crônica é a distinção entre comportamentos “bons” e comportamentos “dolorosos”. Além disso, é essencial identificar fatores que perpetuem os comportamentos de dor (Shankland, 2011). Muitos estudos recentes de observação comportamental focalizaram as expressões faciais em resposta à dor (Prkachin, 2009). Até o momento, vários sistemas observacionais foram desenvolvidos para avaliar expressões faciais relacionadas à dor de uma maneira relativamente “objetiva”. Estudos iniciais usaram o Sistema de Codificação de Ação Facial para caracterizar as expressões faciais de adultos que respondem a uma variedade de tarefas de indução da dor. Numerosos elementos de expressões faciais (por exemplo, elevação do lábio superior, abertura da boca, fechamento ocular) foram encontrados relacionados à avaliação da dor, e a consistência relativa com a qual as mesmas ações foram associadas à dor em numerosas amostras suportaram o conceito de um potencial universal. conjunto de “expressões de dor”. De fato, semelhanças surpreendentes foram observadas entre as ações faciais associadas à dor em adultos de meia-idade, idosos, crianças e neonatos (Prkachin, 2009). Essa semelhança da expressão facial relacionada à dor sugere que ela pode ser uma ferramenta de avaliação crucial em situações em que o relato verbal não está disponível, como é o caso de crianças muito pequenas, ou indivíduos com déficits de comunicação verbal.

O primeiro passo na análise comportamental é identificar comportamentos evidentes em pacientes com dor, incluindo postura, claudicação, dependência excessiva de medicação para dor, colares cervicais, contraventamentos, bengalas e assim por diante. Todos esses comportamentos são observáveis ​​e tendem a perpetuar uma identidade de deficiência. Outros componentes de uma análise comportamental incluem observações automonitoradas e uso de dispositivos automatizados (Marceau, Smith & Jamison, 2011).

Tradução livre de “Integrating Pain Management in Clinical Practice”

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