Integrando o manejo da dor na prática clínica – Parte 3

Integrando o manejo da dor na prática clínica – Parte 3

Esta é a Parte 3, e última, de um artigo que detalha pari passu as numerosas contribuições do gerenciamento da dor para o bem-estar dos pacientes, na linha de frente clínica. Nela, estão comentadas as Estratégias de Gestão Médica e Comportamental, as Intervenções Psicológicas para Dor, as Questões Psiquiátricas e de Abuso de Substâncias, além de Direções Futuras.

Autores: Robert N. Jamison, Ph.D. e Robert R. Edwards, Ph.D.

Estratégias de Gestão Médica e Comportamental

Muitos pacientes com dor crônica podem apresentar várias comorbidades médicas significativas que podem afetar o curso do tratamento. Algumas das comorbidades mais comuns incluem: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes mellitus, doença arterial coronariana, hipertensão, úlceras, problemas nos rins, na bexiga e no fígado, ou câncer. Quando os pacientes são solicitados a classificar seu nível de dor, as condições de comorbidade podem contribuir para essa classificação.

Alguns indivíduos que sofrem de dor crônica têm uma história de comportamentos insalubres, incluindo exercícios mínimos, má alimentação e fumar cigarros. Com o tempo, eles experimentam ganho de peso e descondicionamento. Muitos pacientes com dor crônica estão sob vários medicamentos prescritos por vários provedores, que incluem diluidores do sangue, pressão arterial e medicamentos para doenças cardíacas, inaladores e antidepressivos. Vários pacientes com dor crônica têm alergias e reações a alguns medicamentos. Eles também podem ter dispositivos médicos implantados e usar próteses. É essencial que os médicos avaliem e identifiquem condições médicas atuais e passadas para evitar complicações.

Intervenções psicológicas para dor

A dor crônica envolve uma interação complexa de fatores fisiológicos e psicossociais, e a intervenção bem-sucedida requer o esforço coordenado de uma equipe de tratamento com experiência em uma variedade de disciplinas terapêuticas. Embora alguns centros de tratamento de dor ofereçam uma abordagem de tratamento unimodal, a maioria dos programas usa uma combinação de técnicas médicas, psicológicas, vocacionais, educacionais e de tratamento alternativo (Jamison, 1996). A maioria dos programas de dor interdisciplinares tem como equipe principal um ou mais médicos, um psicólogo clínico e um fisioterapeuta. Outros profissionais de saúde que podem desempenhar papéis importantes incluem especialistas em enfermagem clínica, terapeutas ocupacionais, conselheiros de reabilitação vocacional e acupunturistas. Os objetivos terapêuticos das intervenções interdisciplinares para dor crônica não oncológica incluem diminuição da intensidade da dor, aumento da atividade física, controle controlado da medicação para dor, retorno ao trabalho, melhora do funcionamento psicossocial e redução do uso de serviços de saúde.

Os psicólogos que oferecem terapia comportamental cognitiva têm vários objetivos de tratamento. A primeira é ajudar os pacientes a mudar sua visão de seu problema de esmagadora para gerenciável. Pacientes que são propensos a “catastrofizar” se beneficiam examinando a maneira como vêem sua situação. O que pode ser percebido como uma condição sem esperança pode ser reformulado como uma condição difícil, porém manejável, sobre a qual eles podem exercer algum controle. De forma semelhante, ajudar os pacientes a perceber que aumentos de curto prazo na dor crônica não necessariamente sinalizam dano tecidual, ou patologia progressiva, podem ajudar a reduzir visitas desnecessárias à saúde e aumentar a probabilidade de que os pacientes adotem padrões de comportamento mais saudáveis, como exercícios regulares. Um segundo objetivo é ajudar a convencer os pacientes de que o tratamento é relevante para o seu problema e que eles precisam estar ativamente envolvidos em seu tratamento e reabilitação. Um terceiro objetivo é ensinar os pacientes a monitorar pensamentos desadaptativos e substituir pensamentos funcionais mais realistas. Pessoas com dor crônica são atormentadas, consciente ou inconscientemente, por pensamentos negativos relacionados à sua condição. Esses pensamentos negativos têm uma maneira de perpetuar comportamentos de dor e sentimentos de desesperança. Demonstrar como e quando atacar esses pensamentos negativos e quando substituir pensamentos mais realistas e técnicas de manejo adaptativo para a dor crônica é um componente importante da reestruturação cognitiva (Um terceiro objetivo é ensinar os pacientes a monitorar pensamentos desadaptativos e substituir pensamentos funcionais mais realistas. Pessoas com dor crônica são atormentadas, consciente ou inconscientemente, por pensamentos negativos relacionados à sua condição. Esses pensamentos negativos têm uma maneira de perpetuar comportamentos de dor e sentimentos de desesperança. Demonstrar como e quando atacar esses pensamentos negativos e quando substituir pensamentos mais realistas e técnicas de manejo adaptativo para a dor crônica é um componente importante da reestruturação cognitiva (Um terceiro objetivo é ensinar os pacientes a monitorar pensamentos desadaptativos e substituir pensamentos funcionais mais realistas. Pessoas com dor crônica são atormentadas, consciente ou inconscientemente, por pensamentos negativos relacionados à sua condição. Esses pensamentos negativos têm uma maneira de perpetuar comportamentos de dor e sentimentos de desesperança. Demonstrar como e quando atacar esses pensamentos negativos e quando substituir pensamentos mais realistas e técnicas de manejo adaptativo para a dor crônica é um componente importante da reestruturação cognitiva (Lynch, Craig & Peng, 2011Turk & R Melzack, 2001).

Os pacientes com dor freqüentemente mostram sinais de sofrimento emocional, com evidências de depressão, ansiedade e irritabilidade. A terapia individual e de grupo com uma orientação cognitiva comportamental é projetada para ajudar os pacientes a obter o controle das reações emocionais associadas à dor crônica. Estratégias específicas de resolução de problemas podem ser oferecidas durante as sessões de terapia, incluindo 1) identificação de pensamentos negativos e mal-adaptativos, 2) disputa de pensamento “irracional”, 3) construção e repetição de auto-afirmações positivas, 4) técnicas de distração de aprendizagem, 5) prevenir futuras “catastrofizações” e 6) examinar maneiras de aumentar o apoio social.

A dor crônica afeta significativamente todos os membros de uma família. Os membros da família precisam ser educados sobre os objetivos da terapia e devem ter a oportunidade de compartilhar suas preocupações e preocupações. Além disso, o envolvimento ativo dos membros da família ajuda a garantir o sucesso a longo prazo do paciente. Portanto, tanto pacientes quanto membros de suas famílias devem ser convidados a participar de sessões de terapia familiar. Além da comunicação aprimorada, os resultados importantes dessas sessões são que os membros da família aprendem como ajudar a pessoa com dor a alcançar e manter metas e que eles entendem que não estão sozinhos em suas relações com a pessoa que está sofrendo. Uma série de estudos realizados por Keefe e colegas da Duke University revelou que envolver sistematicamente parceiros e cônjuges em sessões de tratamento não farmacológico (por exemplo, TCC,Keefe & Somers, 2010).

Os psicólogos freqüentemente incluem o treinamento de relaxamento como uma parte importante de sua terapia com pacientes com dor. Pacientes com dor crônica tendem a experimentar tensão muscular residual substancial como uma função da excitação, postura, e excitação emocional, muitas vezes associada à dor. Tais respostas, mantidas por um longo período, podem exacerbar a dor em áreas lesadas do corpo e aumentar o desconforto muscular. Por exemplo, é comum que pacientes com dor lombar ou lesões nos membros desenvolvam rigidez de nuca e dores de cabeça do tipo tensional. O treinamento de relaxamento pode levar à redução da dor através do relaxamento dos grupos musculares tensos, da redução dos sintomas de ansiedade, do uso de distração e do aumento da autoeficácia. Além disso, esse treinamento pode aumentar o senso de controle do paciente sobre as respostas fisiológicas. Em um programa de controle da dor, os pacientes são ensinados e encorajados a praticar uma variedade de estratégias de relaxamento, incluindo respiração diafragmática, relaxamento muscular progressivo, relaxamento autogênico, imaginação guiada e técnicas de relaxamento controladas pelo estímulo. Hipnose e biofeedback treinamento também são comumente empregados, e foram mostrados em numerosos estudos para reduzir a intensidade da dor em uma variedade de condições de dor crônica. Trabalhos recentes começaram a investigar os fundamentos neurofisiológicos da hipnose, e estudos de neuroimagem funcional sugerem que isso pode ajudar a “normalizar” o processamento de dor mal-adaptativo no sistema nervoso central (imagens guiadas e técnicas de relaxamento controladas por sugestões. Hipnose e biofeedback treinamento também são comumente empregados, e foram mostrados em numerosos estudos para reduzir a intensidade da dor em uma variedade de condições de dor crônica. Trabalhos recentes começaram a investigar os fundamentos neurofisiológicos da hipnose, e estudos de neuroimagem funcional sugerem que isso pode ajudar a “normalizar” o processamento de dor mal-adaptativo no sistema nervoso central (imagens guiadas e técnicas de relaxamento controladas por sugestões. Hipnose e biofeedback treinamento também são comumente empregados, e foram mostrados em numerosos estudos para reduzir a intensidade da dor em uma variedade de condições de dor crônica. Trabalhos recentes começaram a investigar os fundamentos neurofisiológicos da hipnose, e estudos de neuroimagem funcional sugerem que isso pode ajudar a “normalizar” o processamento de dor mal-adaptativo no sistema nervoso central (Jensen, Hakimian, Sherlin, & Fregni, 2008).

Um objetivo do tratamento é o retorno de um paciente com dor crônica ao trabalho. Após um longo período de afastamento do trabalho, os pacientes tornam-se fisicamente e psicologicamente descondicionados às demandas e tensões do ambiente de trabalho. Juntamente com um terapeuta, o paciente pode desenvolver um plano que incorpore metas de emprego de longo alcance e objetivos de curto prazo com base em informações médicas, psicológicas, sociais e vocacionais. Algumas avaliações de aptidões e interesses, habilidades transferíveis, capacidade física, modificações no local de trabalho, treinamento de habilidades e prontidão para o trabalho são necessárias para abordar expectativas realistas e otimizar as opções de retorno ao trabalho.

Um psicólogo deve estar à vontade para discutir questões de descondicionamento e a necessidade de aumentar a função. A maioria dos pacientes perde resistência física e flexibilidade devido à relutância em se exercitar e à percepção de necessidade de se proteger de lesões físicas adicionais. Alguns pacientes foram medicamente aconselhados a restringir a atividade quando a dor aumenta. Pacientes com dor crônica precisam saber que o exercício é importante. Voltando às atividades habituais o mais rapidamente possível após uma lesão ajuda a prevenir a incapacidade. Algum alongamento, atividade cardiovascular e treinamento com pesos devem ser encorajados conforme indicado clinicamente.

Questões psiquiátricas e de abuso de substâncias

Comorbidade psiquiátrica

Muitos pacientes com dor crônica relatam sentimentos de depressão, ansiedade, irritabilidade e história de abuso físico ou sexual, ou história pregressa de transtorno do humor (Andersson, 1999Bair, Robinson, Katon, & Kroenke, 2003). Cerca de cinquenta por cento dos pacientes com dor crônica têm uma condição psiquiátrica comórbida e 35% dos pacientes com dor crônica nas costas e no pescoço apresentam depressão comórbida ou transtorno de ansiedade (Katz et al., 1997Katz et al., 1999Peloso et al., 2000). Em levantamentos de populações de clínica de dor crônica, 50% a 80% dos pacientes com dor crônica apresentavam sinais de psicopatologia, tornando-a a comorbidade mais prevalente nesses pacientes (Caldwell et al., 1999Kalso, Edwards, Moore, & McQuay, 19992004Maier, Hildebrandt, Klinger, Henrich-Eberl e Lindena, 2002von Korff & Deyo, 2004). Estudos sugerem que a maioria dos pacientes com dor crônica apresenta alguns sintomas psiquiátricos.

Um estudo conduzido por Arkinstall e colegas encontrou uma prevalência de 50% de transtorno de humor em pacientes que receberam prescrição de opiáceos, mostrando que este é um diagnóstico comum para pacientes com dor crônica (Arkinstall, et al., 1995). Outro estudo descobriu que os médicos têm maior probabilidade de prescrever opioides para dor não relacionada ao câncer, com base no aumento do sofrimento afetivo e no comportamento da dor, em vez da gravidade da dor do paciente ou da patologia física objetiva. Verificou-se que os pacientes que apresentam dor crônica com psicopatologia têm maior probabilidade de relatar maior intensidade de dor, mais incapacidade relacionada à dor e um componente afetivo maior à dor do que aqueles que não apresentam evidências de psicopatologia (Breckenridge & Clark, 1998). 2003Moulin,et al. , 1996).

Pacientes com dor crônica e psicopatologia, especialmente aqueles com dor lombar crônica, geralmente têm menos dor e incapacidade resultante dos tratamentos (Rakvag, et al., 2005Rivest, Katz, Ferrante e Jamison, 1998Rooks, et al., 2006Wasan, Kaptchuk, Davar e Jamison, 2006). Em estudos com pacientes com dor crônica e ansiedade e / ou depressão, houve um retorno significativamente pior à taxa de trabalho um ano após a lesão em comparação com aqueles sem qualquer psicopatologia (Boersma & Linton, 2005Fishbain, 1999). Pacientes que tinham dor crônica com baixa psicopatologia tiveram uma redução de 40% na dor com morfina IV maior do que aqueles em um grupo de alta psicopatologia (Gollub, et al., 2006). Torna-se evidente que os pacientes com um alto grau de afeto negativo se beneficiam menos dos opioides na tentativa de tentar controlar a dor.

Muitos pacientes com transtornos por uso de substâncias também apresentam transtornos afetivos. A tentativa de manejar um transtorno afetivo comórbido pode resultar em comportamentos diminuídos de abuso de substâncias, embora possam estar em risco de recaída (Brady, Myrick & Sonne, 1998Cornelius, Salloum, & Ehler, 1997Kessler, McGonagle, & Zhao, 1994).Sonne & Brady, 1999). Hasin e seus colegas descobriram que alguns pacientes abusavam da medicação para dor como forma de aliviar seus sintomas psiquiátricos (Hasin, Liu, & Nunes, 2002). A partir desse achado e de outras revisões, há uma forte sugestão de que indivíduos com um transtorno do humor que se automedicam para afeto negativo têm um risco aumentado de abuso de substâncias (Quello, Brady, & Sonne, 2005). Como muitos pacientes com dor crônica frequentemente relatam alterações de humor e sintomas proeminentes de ansiedade e depressão, continua sendo importante monitorar cuidadosamente todos os pacientes para comorbidade psiquiátrica. Dessa forma, indivíduos que se automedicam com opioides por flutuações de humor têm maior chance de serem identificados.

Avaliação do abuso de substâncias

O Departamento de Justiça dos EUA recomendou esforços para melhorar a identificação de abuso e desvio de substâncias controladas por profissionais de saúde (Departamento de Justiça dos EUA, 2006). Os médicos continuam a lutar para fornecer o alívio adequado da dor aos pacientes, minimizando o uso indevido de analgésicos opióides (Hampton, 2005). O uso indevido de medicamentos para a dor inclui a venda e o desvio de medicamentos prescritos, a busca de receitas de vários provedores, uso de drogas ilícitas, cheirar ou injetar medicamentos, e o uso de drogas de uma maneira diferente da pretendida.

Há uma variedade de medidas de avaliação que podem ser usadas para ajudar a identificar aqueles pacientes que são propensos a usar mal seus medicamentos para a dor (Robinson, et al., 2001). Medidas de entrevistas estruturadas foram publicadas para a avaliação do alcoolismo e abuso de drogas com base nos critérios do DSM-IV (Helzer & Robins, 1988), mas essas medidas não foram validadas em indivíduos com dor crônica. Por exemplo, algumas medidas de abuso de substâncias, incluindo o Questionário CAGE, Teste de Triagem de Alcoolismo de Michigan e Teste de Triagem de Alcoolismo Autoadministrado foram inicialmente planejadas para outras populações de pacientes (Mayfield, Mcleod, & Hall, 1974Selzer, 1971Webster & Webster, 2005). O uso de ferramentas tradicionais de avaliação de abuso de substâncias pode ser benéfico para pacientes com um distúrbio grave de abuso de substâncias; entretanto, essas avaliações podem não ser úteis para indivíduos com dor crônica, uma vez que há uma chance maior de um falso positivo com essas medidas. Em geral, há o risco de que o abuso de medicamentos usando medidas tradicionais de abuso de substâncias seja identificado com base em relatos de tolerância e dependência quando não houver abuso.

A Avaliação de Rastreadores e Opióides para Pacientes com Dor – Revisada (SOAPP-R) é uma ferramenta de triagem autoadministrada de 24 itens desenvolvida e validada para as pessoas com dor crônica que estão sendo consideradas para tratamento com opióides de longa duração. O SOAPP-R foi desenvolvido para prever comportamentos aberrantes relacionados a medicamentos (Butler, Budman, Fernandez e Jamison, 2004Butler, Fernandez, Benoit, Budman e Jamison, 2008). Este questionário inclui itens sutis que encorajam o paciente a admitir certos fatores que estão positivamente correlacionados com o uso indevido de opiáceos, ainda que externamente não sejam percebidos como levando a represálias. Descobriu-se que essa ferramenta de triagem identifica 90% daqueles que acabarão usando mal os opioides. A confiabilidade e a validade preditiva do SOAPP-R, medida pela área sob a curva (AUC), foram altamente significativas (confiabilidade teste-reteste = 0,91; coeficiente α = 0,86; AUC = 0,74) e foram suficientemente semelhantes aos valores encontrados com a amostra inicial. Um escore de corte de 18 revelou uma sensibilidade de 0,80 e especificidade de 0,52. (Butler, Budman, Fernandez K, Fanciullo e Jamison, 2009).

A atual Medida de Uso Indevido de Opióides (COMM) é um questionário de 17 itens desenvolvido e validado para pacientes que já receberam prescrição de opioides para dor crônica (Butler, et al., 2007). O COM ajuda a identificar os pacientes que atualmente fazem uso indevido de seus medicamentos opióides prescritos. A confiabilidade e a validade preditiva, medidas pela área sob a curva (AUC), foram altamente significativas (AUC = 0,81) com uma confiabilidade (coeficiente α) de 0,83 (Butler, et al., 2007). Os resultados de uma validação cruzada sugerem que os parâmetros psicométricos do COMM não se baseiam apenas em características únicas da amostra de validação inicial (Butler, Budman, Fanciullo & Jamison, 2010). Tanto o SOAPP-R quanto o COMM incluem itens sutis correlacionados ao uso indevido de opioides e são itens que os pacientes estão dispostos a responder honestamente.

Outras medidas validadas também foram desenvolvidas para selecionar pacientes com dor para o potencial de risco de dependência. A Ferramenta de Risco de Opioide de 5 itens (ORT), uma breve lista de verificação preenchida pelo clínico, é um questionário validado que prevê quais pacientes exibirão comportamentos aberrantes relacionados às drogas (Webster & Dove, 2007Webster & Webster, 2005). Escores de 8 ou mais sugerem alto risco para abuso de medicação opióide. Uma ferramenta de avaliação semelhante, A DIRE (diagnóstica, intratabilidade, risco e eficácia), é uma escala de avaliação clínica usada para prever a adequação para o tratamento opióide a longo prazo para dor não oncológica (Belgrado, 2006). Escores superiores a 14 no DIRE sugerem uma maior adequação da terapia com opióides para pacientes com dor. A Ferramenta de Avaliação e Documentação da Dor é mais uma escala preenchida pelo clínico, que fornece uma documentação detalhada do progresso do paciente, que também ajuda a registrar objetivamente o cuidado de um paciente (Passik, et al., 2004Webster & Dove, 2007). O Instrumento de Triagem para o Potencial de Abuso de Substâncias (SISAP) é um questionário de triagem de autorrelato sobre o potencial de abuso de substâncias baseado principalmente na literatura sobre álcool (Coambs, Jarry, Santhiapillai, Abrahamsohn, & Atance, 1996). Infelizmente, esta e outras medidas similares não possuem estudos de validação cruzada. Ao usar quaisquer ferramentas para avaliar o risco de uso indevido de opioides, é importante ter informações básicas sobre o paciente.

Deve-se notar que os escores de qualquer ferramenta de avaliação clínica usada para determinar o risco de abuso não são necessariamente motivo para negar opioides, mas fornecem uma estimativa do nível de monitoramento apropriado para o paciente. Assim, embora essas avaliações clínicas sejam úteis para estimar o risco de uso de opioides não-complacentes, os resultados são mais úteis para ajudar a determinar o quanto de perto monitorar os pacientes durante a terapia com opióides.

Os pacientes que normalmente têm menor risco de uso indevido de opioides incluem aqueles que são mais velhos, geralmente aderentes, têm um histórico de raramente usar qualquer medicação, demonstrar humor estável, são atenciosos e responsáveis ​​e geralmente têm uma personalidade fácil. Os fatores de risco para o uso indevido de opióides incluem 1) história familiar ou pessoal de abuso de substâncias, 2) idade jovem, 3) histórico de atividades criminosas e / ou problemas legais (por exemplo, acusados ​​de dirigir sob influência, 4) contato frequente com alto risco indivíduos ou ambientes, 5) histórico de problemas anteriores com empregadores, familiares e amigos, 6) história de comportamento de risco / procura de emoção, 7) fumar cigarros, 8) história de depressão grave ou ansiedade, 9) múltiplos estressores psicossociais e 10) reabilitação prévia com drogas e / ou álcool. Pacientes prescritos opióides devem ser monitorados regularmente e devem ser examinados para experimentar quaisquer efeitos adversos. Cuidados apropriados de acompanhamento devem incluir avaliações psicológicas repetidas.

Direções futuras

Existe um papel importante na avaliação eletrônica da dor na prática clínica futura. A literatura científica sugere fortemente que o monitoramento eletrônico é melhor do que o monitoramento de papel tradicional e que as tecnologias agora são bastante adaptáveis ​​e continuarão a melhorar no futuro. Foi demonstrado que o rastreamento eletrônico supera o desempenho de diários de papel (Jamison, et al., 2002Jamison et al., 2001), mas a adoção continua sendo o maior obstáculo à disseminação e o foco de futuras pesquisas deveria ser em como melhorar os esforços de disseminação.

O monitoramento e a autoavaliação são elementos-chave do cuidado ao paciente para pessoas com dor crônica. Para ser útil, essas avaliações precisam ser acessíveis, baratas, confiáveis ​​e fáceis de usar. Eles também precisam ser aceitáveis ​​tanto para os pacientes quanto para os provedores. Tem havido muito interesse em diários eletrônicos que possam atender à necessidade de gerar informações médicas relevantes sem estender indevidamente o tempo designado para a visita clínica. Protocolos de pesquisa foram elaborados para investigar se programas inovadores de avaliação eletrônica da dor podem economizar tempo na clínica sem comprometer a exatidão e a integridade da avaliação. Também foi questionado se o software eletrônico de autoavaliação pode ser usado para melhorar o diagnóstico e a tomada de decisão no tratamento.

No campo do tratamento, ensaios controlados recentes demonstram a capacidade de abordagens complementares como o Tai Chi e a meditação mindfulness para reduzir a depressão e outros sintomas psicológicos entre pacientes com dor crônica (Wang, et al., 2009Zautra, et al., 2008.), e outros estudos de tais intervenções de medicina alternativa são necessários. Além disso, um caminho notável de pesquisa envolve a modificação de intervenções tradicionais de treinamento físico para pacientes com dor crônica. Tratamentos como exposição gradual, que envolvem o treinamento de pacientes para participar de atividades físicas temidas (por exemplo, tarefas de flexão e elevação para pacientes com dor nas costas) estão sendo aplicados com bom êxito, especialmente no contexto do tratamento reabilitador para dor lombar crônica. Os psicólogos têm um papel proeminente a desempenhar no desenvolvimento, disseminação e implementação de tais intervenções. Além disso, estudos de resultados sugerem que a exposição gradual produz fortes reduções nos sintomas de angústia e catastrofização,Georges, Wittmer, Fillingim e Robinson, 2010). De fato, parece que mudanças na depressão, angústia e catastrofização podem mediar muitas melhorias relacionadas ao tratamento da dor, mesmo para intervenções que não visam explicitamente fatores cognitivos e emocionais (Georges, et al., 2008Smeets, Vlaeyen, Kester, & Knottnerus, 2006), que destaca o valor potencial da implementação da avaliação psicossocial do paciente com dor crônica em larga escala. Eventualmente, pode ser habitual coletar informações sobre o estado psicológico dos pacientes como um meio de monitorar os resultados do tratamento da dor para uma variedade de intervenções analgésicas.

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Tradução livre de “Integrating Pain Management in Clinical Practice”

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