Melhorando o gerenciamento da dor no nível da educação em enfermagem

Melhorando o gerenciamento da dor no nível da educação em enfermagem

Enfermeiro(a)s estão na linha de frente do gerenciamento da dor, todo dia. Este artigo mostra um estudo medindo os conhecimentos e atitudes em relação a isso, o gerenciamento da dor, por parte de estudantes, técnicos e assistentes de enfermagem.

Autora: Jessica Latchman, MS, ARNP, AOCNP

Resumo

A dor não gerenciada é um problema prevalente enfrentado por muitos pacientes com câncer. Uma parte deste problema está na falta de ênfase no manejo da dor no currículo de graduação em enfermagem. Este estudo analisou os conhecimentos e atitudes de 41 estudantes de graduação em enfermagem sobre o manejo da dor. Os alunos preencheram voluntariamente um formulário de dados demográficos, a Pesquisa de Atitudes dos Enfermeiros e a Ferramenta de Avaliação dos Princípios de Gerenciamento da Dor. Uma pontuação média de 19,4 de um possível 31 foi alcançada no teste de conhecimento, enquanto uma pontuação média de 17,0 foi alcançada no Nurses’Attitude Survey. Uma relação fraca a moderada entre conhecimento e atitudes foi encontrada. Embora os estudantes tivessem atitudes positivas em relação ao manejo da dor, muitos ainda careciam do conhecimento fundamental essencial para o manejo adequado da dor. O tamanho da amostra foi relativamente pequeno e não diversificado demograficamente, mas a resposta da amostra foi suficiente para fornecer dados estatisticamente significativos. Na busca por melhorar os resultados dos pacientes, esses achados sugerem a necessidade de desenvolver estratégias específicas para ensinar efetivamente os estudantes de graduação em enfermagem sobre o manejo da dor.

A dor não gerenciada foi identificada como uma barreira importante no cuidado geral do paciente oncológico. De fato, mais de 70% dessa população experimentará dor crônica relacionada ao câncer em algum momento do curso de sua doença, com a maioria recebendo tratamento ineficaz. A dor do câncer – que pode ser causada por dano tecidual devido à carga tumoral ou por tratamentos como radioterapia e quimioterapia – pode ter efeitos devastadores na qualidade de vida dos pacientes e de seus cuidadores (American Cancer Society, 2009). Consequentemente, diretrizes para o manejo da dor em oncologia foram desenvolvidas para promover melhores técnicas e intervenções de avaliação (American Society of Clinical Oncology, 2007).

A dor tem o potencial de afetar todos os níveis de capacidades psicofisiológicas, incluindo manter relacionamentos com outras pessoas, realizar as atividades da vida diária e atuar no trabalho. Do ponto de vista financeiro, a dor crônica custa cerca de US $ 90 bilhões em recursos econômicos. Isso pode ser resultado do tempo perdido do trabalho, incapacidade e produtividade reduzida (Porter & Keefe, 2011). A dor também está associada a muitos sintomas psicológicos, como depressão, humor e transtornos de ansiedade, e afeta a qualidade de vida geral dos pacientes (Turks, 2006; Porter & Keefe, 2011).

Estudos anteriores demonstraram uma falta de ênfase no manejo da dor no currículo de graduação em enfermagem, mas poucos estudos foram realizados nos últimos 20 anos. O objetivo deste estudo foi explorar os conhecimentos atuais e atitudes sobre o manejo da dor entre os estudantes de enfermagem, como eles terminam seu programa educacional e se preparam para entrar na área clínica.

Revisão da literatura

A falta de conhecimento como uma barreira importante para o tratamento eficaz da dor foi relatada em estudos do início dos anos 90 e é claramente evidente na literatura mais recente (Diekmann & Wassem, 1991; Chiu, Trinca, Lim e Tuazon, 2003; Goodrich, 2006). Numerosas lacunas também foram vistas em programas de enfermagem que tinham pouco ou nenhum conteúdo sobre o manejo da dor no câncer, dificultando a capacidade dos estudantes de aprender o manejo efetivo da dor (Diekmann & Wassem, 1991; Goodrich, 2006). Deficiências foram notadas em áreas como a fisiologia da dor, parâmetros de avaliação, diferenciação de dependência de tolerância e dependência física, e entender a importância do autorrelato do paciente como o melhor indicador de sua própria dor. A mensagem enviada por esses pesquisadores às escolas de enfermagem era clara: fornecer mais conteúdo sobre o controle da dor (Rieman & Gordon, 2007; Bernardi, Catania, Lambert, Tridello e Luzzani, 2007).

Atitudes individuais e vieses pessoais também podem influenciar o manejo da dor de várias maneiras. Um paciente exibindo uma atitude alegre sem sinais externos de sofrimento físico ou emocional pode não ser prescrito ou receber doses adequadas de medicação para dor, apesar de estar com dor severa (McMillan, Tittle, Hagan, Laughlin, & Tabler, 2000). O praticante avançado (PA) ou enfermeiro pode assumir que, com pouco ou nenhum sinal visível de dor, o paciente pode não estar sentindo muita dor e não precisar de medicação para dor. As preocupações com o vício também podem impedir que PA´s (Praticantes Avançados) e enfermeiros administrem analgésicos opioides (McMillan, Tittle, Hagan e Small, 2005; Rushton, Eggett e Sutherland, 2003; Ferrell, McGuire e Donovan, 1993; Lasch et al., 2002; McMillan et al., 2000).

A educação continuada, atualizada com as diretrizes atuais de tratamento, e a implementação de novas estratégias educacionais podem ajudar a preparar futuros enfermeiros para gerenciar a dor com mais eficácia (Lasch et al., 2002; McMillan et al., 2005; Wilkes, Lasch, Lee, Greenhill & Chiri, 2003).

Métodos

Amostra

Para este estudo descritivo, transversal, pesquisamos uma amostra de conveniência de estudantes de graduação que buscam um diploma de bacharel em enfermagem em uma grande universidade de pesquisa no sudeste dos Estados Unidos. Para ser elegível para o estudo, os alunos tinham que estar no último ano do programa e tinham que ter concluído os cursos de farmacologia e fisiopatologia em que a maioria do conteúdo de gerenciamento da dor é entregue. O tamanho da amostra foi estimado usando técnicas analíticas de potência. Com um poder de 0,80 e um conjunto de 0,05 para uma correlação de Pearson, um tamanho de amostra de 30 foi determinado como um número adequado para detectar significância estatística.

Instrumentos

Os instrumentos utilizados neste estudo foram o Nurses’Attitude Survey (NAS) e o Teste de Avaliação dos Princípios de Gerenciamento da Dor (PMPAT), bem como um questionário de dados demográficos.

Pesquisa de Atitude dos Enfermeiros

O NAS, criado por McMillan e colaboradores (2000), é um instrumento de 25 itens que usa um formato do tipo Likert de quatro pontos para avaliar atitudes em relação ao controle da dor. As respostas para o instrumento variaram de discordo fortemente a concordo totalmente, com escores brutos variando de 1 a 4 para cada item. Quanto maior a pontuação, mais positivas são as atitudes dos entrevistados. A confiabilidade da consistência interna foi encontrada com o uso de Cronbach à (r = 0,70). A validade foi demonstrada após ter sido pré e pós-testada entre estudantes de enfermagem (com uma diferença significativa de t = 6,88, p <0,01; McMillan et al., 2000).

Teste de Avaliação dos Princípios de Gerenciamento da Dor

O PMPAT é um teste de múltipla escolha de 31 itens com 4 opções de resposta por questão. O questionário foi projetado para testar o conhecimento sobre o manejo da dor. As pontuações para a pesquisa variaram de 0 a 31, ou 0% a 100%, com escores mais altos significando que mais perguntas foram respondidas corretamente. A ferramenta foi projetada com base em um projeto de pesquisas anteriores que atestam a validade de conteúdo. A validade foi significativamente maior do pré para o pós-teste (t = 6,76, p <0,01). Descobriu-se também que a confiabilidade era significativamente alta (r = 0,84, p = 0,00; McMillan et al., 2000).

Questionário de Dados Demográficos

Cada participante foi convidado a preencher um questionário de dados demográficos. A forma incorporou perguntas sobre idade, gênero, etnia, semestre atual no programa BSN, maior nível de educação alcançado, experiência de trabalho, situação atual do trabalho e treinamento prévio em controle da dor (Tabela 1).

Tabela 1. Demografia: Frequência e Porcentagem de Alunos (n = 41)

Variável demográficaFrequência (%)
Gênero
Masculino4 (10%)
Feminino37 (90%)
Etnia
Asiático2 (5%)
Afro-americano3 (7%)
Hispânico6 (15%)
Branco não hispânico30 (73%)
Educação
Grau de associado6 (15%)
Diploma de bacharel1 (2%)
Estudante universitário pela primeira vez34 (83%)
Status de trabalho
Estudante de enfermagem31 (75%)
Técnico de enfermagem6 (15%)
Assistente de enfermagem certificada4 (10%)
Educação sobre a gestão da dor
Educação sobre a gestão da dor4 (10%)
Nenhuma educação de gerenciamento de dor37 (90%)

Procedimento

O estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board. O questionário/pesquisa foi dado a cada aluno durante um período de aula sem a presença do instrutor e sem coerção por parte da equipe de pesquisa. Uma breve explicação foi dada sobre o estudo, e os alunos tiveram a oportunidade de fazer perguntas pertinentes.

Análise de dados

Os dados foram analisados ​​por meio de estatística descritiva, incluindo frequência, porcentagem, média, desvio padrão (DP) e correlação de Pearson. Os dados foram calculados usando o Microsoft Excel e o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).

Resultados

A amostra foi composta por 41 estudantes de graduação em enfermagem em seu último ano de estudo. A maioria era branca, não hispânica, de 18 a 42 anos. Um total de 10% (n = 4) dos estudantes participaram de treinamento adicional em manejo da dor, enquanto 90% (n = 37) não tiveram treinamento além do previsto em seu programa de enfermagem (Tabela 1). A pontuação média na subescala de conhecimento do PMPAT foi de 19,4 (DP = 3,0) de 31 itens, ou 63%. Se um escore de aprovação de 70% foi utilizado, 17% (n = 7) dos alunos passaram no teste de conhecimento de manejo da dor (Tabela 2). Os estudantes pontuaram 39% ou menos em áreas de fisiologia da dor: (1) farmacologia de analgésicos; (2) tempo adequado para medicar a dor; e (3) uso de estímulos cutâneos como medida de alívio da dor e alívio total da dor como principal objetivo das práticas de manejo da dor. As áreas de estudo em que os alunos obtiveram as notas mais altas (93% a 100%) são: (1) pacientes como o juiz mais preciso e confiável de sua própria dor; (2) definição precisa de tolerância; (3) os pacientes devem ser responsáveis ​​pelo seu próprio regime de controle da dor; e (4) distração como abordagem para o manejo da dor (Tabela 3).

Tabela 2. Frequência e Porcentagem de Escores no Teste de Conhecimento (n = 41)

PontoFrequência (%)
Maior do que 70%7 (17%)
50% – 70%30 (73%)
Menos de 50%4 (10%)

Tabela 3. Frequência e porcentagem de estudantes: respostas corretas por questões de conhecimento (n = 41)

Conteúdo do conhecimentoFrequência (%)
O paciente é o juiz mais confiável da dor41 (100%)
Definição de tolerância41 (100%)
Um exemplo de distração39 (95%)
Paciente no controle da gerência da dor38 (93%)
Enfermeiro deve ligar para o médico quando a dor aumenta na dose máxima37 (90%)
Uso de analgésicos combinados34 (83%)
Pacientes com câncer que sofrem de dor30 (73%)
Pacientes com câncer com dor25 (61%)
Médicos e enfermeiros19 (46%)
Enfermeiros não deveriam basear o gerenciamento da dor numa avaliação objetiva13 (32%)
Objetivo do manejo da dor10 (24%)
Meta de ocorrência de manejo da dor menos de 1%10 (24%)
Fisiologia da dor
Mecanismo de ação do opioide36 (88%)
Receptores de opiáceos31 (76%)
Nível de analgésicos28 (68%)
Sintomas de dor crônica27 (66%)
Sintomas de dor aguda22 (54%)
Teoria de controle do portão15 (37%)
Fibras C dos nervos8 (20%)
Farmacologia da dor
Dor devido a diminuição do analgésico28 (68%)
Desvantagem da meperidina25 (61%)
Melhor método para atingir o estado estacionário24 (59%)
Fármaco analgésico com maior duração de ação9 (22%)
Rota preferida de gerenciamento6 (15%)
Estimulação cutânea
Exemplo de estimulação cutânea33 (80%)
Estimulação cutânea como método de alívio da dor de qualquer intensidade16 (39%)
Estimulação cutânea para qualquer tipo de dor16 (39%)

As pontuações da subescala de atitude incluíram uma pontuação média de 17,1 (DP = 2,6), com um intervalo de 48% a 88% dos estudantes que relataram atitudes positivas em relação ao manejo da dor, dependendo do item analisado. A análise do item do NAS indicou que a maioria dos alunos concordou que (1) distração e desvio poderiam diminuir o nível de dor dos pacientes, (2) ausência de expressão de dor não significa ausência de dor e (3) avaliação contínua de dor e medicação a eficácia é necessária para um bom manejo da dor. Os alunos tiveram pontuações baixas na avaliação da dor, dosagem de medicações conforme necessário e uso de dosagem ininterrupta (Tabela 4). Uma correlação fraca a moderada entre conhecimento e atitudes estava presente (r = 0,33, p = 0,038).

Tabela 4. Frequência e Porcentagem dos estudantes com resposta positivas de atitudes positivas por questão

Teor de atitudeFrequência (%)Atitude Positiva
Avaliação contínua necessária para o bom manejo da dor41 (100%)Acordado
Falta de expressão de dor não significa necessariamente falta de dor41 (100%)Acordado
Distração/desvio da atenção pode diminuir a percepção da dor41 (100%)Acordado
A estimativa da dor pelo MD/RN é mais válida do que o autorrelato do paciente40 (98%)Discordado
Pacientes/familiares hesitantes quanto a usar analgésicos devido a medos39 (95%)Acordado
O enfermeiro deve entrar em contato com o MD se o paciente tiver uma dor contínua39 (95%)Acordado
O enfermeiro pode fazer uma avaliação mais precisa da dor do paciente do que o paciente/família39 (95%)Discordado
Um nível constante de analgésico deve ser mantido no sangue para controlar a dor35 (85%)Acordado
Pacientes devem ser mantidos em um estado livre de dor para obter a próxima dose de medicação para dor32 (78%)Discordado
Pacientes devem ser mantidos em um estado livre de dor32 (78%)Acordado
Pacientes que recebem narcóticos ininterruptamente para a dor são susceptíveis a se tornarem dependentes30 (73%)Discordado
Dor oncológica pode ser aliviada com tratamento adequado29 (71%)Acordado
Paciente com câncer na família deve ter mais controle sobre o cronograma de analgésicos do que MD/RN16 (39%)Acordado
Paciente com dor que está recebendo medicação PRN, em que nível de desconforto seria primeiramente apropriado para o paciente solicitar medicação adicional para a dor?12 (29%)Acordado
Pacientes com dor podem tolerar altas doses de narcóticos sem sedação ou depressão respiratória6 (15%)Acordado
Os usuários de cateterismo recebendo narcóticos nas 24 hs estão em risco de sedação e depressão respiratória2 (5%)Discordado

Discussão

As pontuações gerais obtidas a partir deste estudo indicam que os estudantes que se aproximavam da graduação tinham conhecimento mínimo dos princípios básicos de controle da dor. Esse achado coincide com pesquisas anteriores feitas nas últimas duas décadas (Plaisance e Logan, 2006; Rushton et al., 2003; Ferrell et al., 1993; Lasch et al., 2002; McMillan et al., 2000). A falta de compreensão dos princípios básicos de gerenciamento da dor pode dificultar a capacidade do enfermeiro de gerenciar adequadamente a dor na graduação.

Os participantes obtiveram pontuações consistentemente baixas no objetivo geral de manejo da dor, o tempo mais apropriado para administrar analgésicos, a via preferencial de administração de medicamentos, a duração da ação da metadona, a dose do analgésico no teto e o uso de técnicas não farmacológicas de estimulação no manejo da dor. Esses resultados demonstram que o conteúdo relacionado à dor no currículo atual não foi suficiente para atender às necessidades desses alunos. Portanto, se esses enfermeiros estiverem inadequadamente preparados, pode-se presumir que os enfermeiros que atuam no estágio avançado também podem não ter uma formação adequada em gerenciamento da dor no nível de pós-graduação. Assim, os profissionais com educação inadequada para o tratamento da dor são incapazes de prestar cuidados adequados aos pacientes com dor, especialmente em oncologia.

Foi observado que os estudantes têm atitudes ruins em relação aos pacientes que recebem opioides ininterruptamente e sua capacidade de tolerar altas doses de opioides sem efeitos adversos. Os estudantes não sabiam que a sedação e a depressão respiratória raramente ocorrem em pacientes com alta tolerância a opiáceos. Esses resultados foram semelhantes aos de estudos anteriores e indicam claramente pouca melhora nessa área na última década (McMillan et al., 2000). Portanto, se os enfermeiros desenvolvessem uma melhor compreensão da fisiologia da dor e da farmacologia dos analgésicos, surgiria uma atitude mais positiva em relação ao manejo da dor. Esse processo pode facilitar melhores relacionamentos com os pacientes e resultar em melhores resultados para os pacientes a longo prazo.

Relação entre conhecimento e atitudes

Alunos que geralmente tiveram pontuações altas no teste de conhecimento tiveram escores altos correspondentes no teste de atitude também. No entanto, parece haver alguma discrepância entre questões semelhantes sobre a pesquisa de conhecimento e questionário de atitude. Muitos estudantes afirmaram com precisão que a medicação adicional para a dor em um cronograma conforme necessário deve ser administrada antes do retorno da dor no questionário de conhecimento. No entanto, na pesquisa de atitude, os estudantes concordaram fortemente que os pacientes devem sentir desconforto antes de receber a próxima dose de medicação para dor. Essas discrepâncias podem indicar que, embora as atitudes afetem o modo como a dor é tratada, a maioria dos alunos ainda não possuí o conhecimento fundamental e a justificativa para boas práticas de gerenciamento da dor.

Os alunos também tiveram dificuldade com o assunto do vício. Embora a maioria possa definir com precisão a tolerância, apenas uma pequena porcentagem dos alunos estava ciente de que é improvável que os pacientes com câncer se tornassem dependentes de medicação para a dor (ver Tabela 5). Os estudantes também não sabiam que os pacientes que recebiam opioides 24 horas por dia para a dor do câncer são ainda menos propensos a se tornarem dependentes. Portanto, vemos que, em relação ao vício, os escores de conhecimento e atitude parecem não estar relacionados.

Tabela 5. Definições de frases-chave

TermoDefinição
TolerânciaUm estado fisiológico caracterizado por uma diminuição nos efeitos de um medicamento devido ao uso crônico
DependênciaA adaptação fisiológica do corpo a presença de um medicamento, que pode causar sintomas de abstinência se o medicamento for descontinuado
VícioUso compulsivo de uma droga para fins não médicos, levando a comportamentos aberrantes
Informações do Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas (2013).

O vício e o recente aumento na tendência de desvio ilegal de medicações para a dor prescrita tornaram-se questões controversas. Este cenário afetou as atitudes de Praticantes Avançados e médicos com relação à prescrição de opioides (Lin, Alfandre, & Moore, 2007). Muitos praticantes estão limitando o que prescrevem e quanto prescrevem apesar do nível de dor dos pacientes. Esta prática tem afetado o atendimento global que os pacientes com dor recebem atualmente (Lin, Alfandre, & Moore, 2007).

Profissionais avançados estão em uma posição única para mudar a prática clínica e a maneira pela qual os pacientes recebem alívio da dor. Eles podem coordenar estratégias farmacológicas e não farmacológicas de manejo da dor, avaliar barreiras, desenvolver novas políticas e procedimentos relacionados ao manejo da dor e influenciar o modo como os enfermeiros praticam e implementam esses métodos. Eles também podem assumir um papel de liderança no ensino formal e informal para seus colegas de enfermagem. (Oncology Nursing Society, 2010).

Limitações

A amostra demonstrou uma visão transversal do conhecimento de estudantes que atualmente cursam bacharelado em enfermagem. Como os dados foram coletados apenas em uma área geográfica e tinham representação limitada de outros grupos étnicos, os resultados obtidos neste estudo podem não ser generalizados para incluir toda a população de estudantes de graduação em enfermagem em seu estado ou nos Estados Unidos. Como a amostra consistia principalmente de participantes brancos não hispânicos, a falta de representação de outras etnias e culturas pode ter sofrido um viés, com um efeito desconhecido sobre os dados coletados; etnia e cultura podem influenciar conhecimentos e atitudes em relação ao manejo da dor. Outra limitação foi o uso de uma amostra de conveniência, que pode ter afetado os dados de alguma forma.

Conclusão

Embora o manejo da dor tenha sido uma área de estudo por muitas décadas, é evidente que a falta de conhecimento do aluno é um grande obstáculo para as boas práticas de manejo da dor. Portanto, pode-se supor que uma melhor formação de enfermeiros e estudantes é um passo na direção certa para práticas ótimas de gerenciamento da dor. Por isso, é necessária uma mudança nos currículos dos provedores de assistência médica para melhorar as práticas atuais de gerenciamento da dor. Por esse motivo, tópicos abordando farmacologia e fisiologia da dor, além de melhor compreensão de conceitos como tolerância e dependência, seriam benéficos para melhorar o conhecimento dos alunos e criar melhores resultados para os pacientes.

Como líderes, os Praticantes Avançados (Advanced Practitioners) podem ajudar nessa campanha defendendo o aumento da conscientização do gerenciamento da dor em suas funções como clínicos, educadores e pesquisadores. A educação em enfermagem, que é conduzida principalmente por enfermeiros de prática avançada que estão no corpo docente, deve se concentrar no desenvolvimento de estratégias específicas para ensinar efetivamente aos estudantes sobre o gerenciamento da dor, bem como a integração do conteúdo do gerenciamento da dor como um componente importante no currículo.

Agradecimentos

A autora gostaria de agradecer a Cindy Tofthagen, PhD, ARNP, AOCNP®, por ajudar e compartilhar seus insights inestimáveis ​​durante a preparação deste artigo.

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