Nova classificação da dor crônica

Nova classificação da dor crônica

Para você, paciente ou mesmo profissional da saúde, na prática talvez importe pouco saber se é dor crônica ou dor psicogênica, ou ambas. Afinal, dor é dor. Porém, dor crônica e dor psicogênica são duas condições distintas e merecem tratamentos também distintos.

IASP Task Force:

Rolf-Detlef Treede, Winfried Rief, Antonia Barke, Qasim Aziz, Michael I. Bennett, Rafael Benoliel, Milton Cohen, Stefan Evers, Nanna B. Finnerup, Michael B. First, Maria Adele Giamberardino, Stein Kaasa, Eva Kosek, Patricia Lavand’homme, Michael Nicholas, Serge Perrot, Joachim Scholz, Stephan Schug, Blair H. Smith, Peter Svensson, Johan W.S. Vlaeyen e Shuu-Jiun Wang

Abril 8, 2015

1. Introdução

A dor crônica tem sido reconhecida como dor que persiste após o tempo normal de cicatrização1 e, portanto, não possui a função de alerta agudo da nocicepção fisiológica.2 Normalmente, a dor é considerada crônica quando dura ou recorre por mais de 3 a 6 meses.3 A dor crônica é uma condição frequente, afetando cerca de 20% das pessoas em todo o mundo4567 e representando 15% a 20% das consultas médicas.89 A dor crônica deve receber maior atenção como uma prioridade de saúde global, pois o tratamento adequado da dor é um direito humano, e é dever de qualquer sistema de saúde fornecer essa atenção.1011

A versão atual da Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS) inclui alguns códigos diagnósticos para condições de dor crônica, mas esses diagnósticos não refletem a epidemiologia real da dor crônica, nem são categorizados de maneira sistemática. O CDI é a ferramenta proeminente para codificar diagnósticos e documentar investigações ou medidas terapêuticas dentro dos sistemas de saúde de muitos países. Além disso, códigos ICD são comumente usados ​​para relatar doenças alvo e comorbidades de participantes em pesquisas clínicas. Consequentemente, a falta atual de codificação adequada no CDI dificulta a aquisição de dados epidemiológicos precisos relacionados à dor crônica, evita o adequado faturamento para os gastos em saúde relacionados ao tratamento da dor e dificulta o desenvolvimento e a implementação de novas terapias.12131415161718

Respondendo a essas deficiências, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) contatou a OMS e estabeleceu uma Força Tarefa para a Classificação da Dor Crônica. A Força Tarefa da IASP, que inclui especialistas em dor de todo o mundo,19 desenvolveu uma nova e pragmática classificação da dor crônica para a próxima 11ª revisão da CID. O objetivo é criar um sistema de classificação aplicável na atenção primária e em ambientes clínicos para o tratamento especializado da dor.

Um grande desafio nesse processo foi encontrar um princípio racional de classificação que se ajustasse aos diferentes tipos de dor crônica e se encaixasse na estrutura geral da CID-11. As categorias de dor são variavelmente definidas com base na localização percebida (dor de cabeça), etiologia (dor no câncer) ou no sistema anatômico afetado principalmente (dor neuropática). Alguns diagnósticos de dor desafiam esses princípios de classificação (fibromialgia).

Esse problema não é exclusivo da classificação da dor, mas existe em todo o CDI . A Força Tarefa da IASP decidiu dar prioridade à etiologia da dor, seguida por mecanismos fisiopatológicos subjacentes e, finalmente, pelo local do corpo. Desenvolver essa classificação de múltiplas camadas foi grandemente facilitada por um novo princípio de atribuição de códigos diagnósticos na CID-11, denominado “parentalidade múltipla”. Parentalidade múltipla permite que o mesmo diagnóstico seja incluído em mais de uma categoria (para um glossário de termos da CID, consulte Tabela 1). Cada diagnóstico retém 1 categoria como pai primário, mas é cruzado com outras categorias que funcionam como pais secundários.

Glossário de termos da CID-11

Termo da OMSExplicação
Entidade (Diagnóstico)A unidade de classificação, por exemplo, diagnósticos individuais e capítulos diagnósticos.
Modelo de conteúdoUma estrutura estruturada que contém todas as informações necessárias para descrever uma entidade dentro do CDI. Um modelo de conteúdo contém informações sobre o nome de uma entidade, sua definição, o sistema ou estrutura do corpo afetado, o curso da doença, sua etiologia, tratamento e limitações no funcionamento físico, emocional ou social associado à entidade.
Pai / filhoEntidades são organizadas em uma ordem hierárquica, com uma “entidade principal no topo, por exemplo, “dor crônica”, e entidades infantis subsumidas abaixo, por exemplo, “dor neuropática crônica”. Entidades filhas podem ser pais para o próximo nível, por exemplo, “dor neuropática crônica” é um parental relativamente a “dor neuropática periférica crônica”.
Múltipla parentalidadeEntidades podem ter mais de um pai. Uma entidade como a dor induzida por quimioterapia crônica tem, por exemplo, “dor crônica do cancro” e “dor neuropática crônica” como pais. Um deles é designado como pai “primário”, mas a entidade pode ser encontrada em qualquer título. Parentalidade múltipla permite, assim, que uma entidade seja incluída em duas ou mais categorias de diagnóstico.

A nova categoria do CDI para “Dor Crônica” compreende os distúrbios clinicamente relevantes mais comuns. Estes distúrbios foram divididos em 7 grupos (Fig.1) : (1) dor crônica primária, (2) Dor crônica do cancro, pós-traumática crônica (3) e da dor pós-operatória, (4) dor neuropática crônica, (5) cefaleia crônica e dor orofacial, (6) dor visceral crônica e (7) dor musculoesquelética crônica. Os especialistas designados para cada grupo são responsáveis ​​pela definição dos critérios diagnósticos e pela seleção dos diagnósticos a serem incluídos nessas subcategorias de dor crônica. Graças a Bedirhan Üstün e Robert Jakob da OMS, estes diagnósticos de dor estão agora integrados na versão beta da CID-11 (http://id.who.int/icd/entity/1581976053). A Força-Tarefa está gerando modelos de conteúdo para entidades únicas para descrever suas características clínicas. Após a revisão por pares, supervisionada pelo Comitê Diretivo da OMS,20 a classificação da dor crônica será votada em ação pela Assembleia Mundial da Saúde em 2017.

Figura 1

Organograma da Força-Tarefa, IASP e interações da OMS. O Grupo de Trabalho da IASP foi criado pelo conselho da IASP e seu escopo foi definido em consulta direta aos presidentes (RDT e WR) com representantes da OMS em 2012. O Grupo de Trabalho se reporta ao Conselho da IASP anualmente.

2. Classificação da dor crônica

Dor crônica foi definida como dor persistente ou recorrente com duração superior a 3 meses. Essa definição de acordo com a duração da dor tem a vantagem de ser clara e operacionalizada.

Especificadores opcionais para cada diagnóstico registram evidências de fatores psicossociais e a gravidade da dor. A gravidade da dor pode ser classificada com base na intensidade da dor, no sofrimento relacionado à dor e no comprometimento funcional. 

2.1. Dor primária crônica

A dor primária crônica é a dor em 1 ou mais regiões anatômicas que persiste ou recorre por mais de 3 meses e está associada a sofrimento emocional significativo ou deficiência funcional significativa (interferência nas atividades da vida diária e participação em papéis sociais) e isso não pode ser melhor explicado por outra condição de dor crônica. Esta é uma nova definição fenomenológica, criada porque a etiologia é desconhecida para muitas formas de dor crônica. Condições comuns como, por exemplo, dor nas costas que não seja identificada como dor musculoesquelética ou neuropática, dor generalizada crônica, fibromialgia e síndrome do intestino irritável serão encontradas nesta seção e os achados biológicos que contribuem para o problema da dor podem ou não estar presentes. O termo “dor primária” foi escolhido em estreita ligação com a CID-11. comitê de revisão, que achava que esse era o termo mais amplamente aceito, em particular, de uma perspectiva não-especialista.

2.2. Dor crônica do câncer

A dor é um acompanhamento frequente e debilitante do câncer21 que ainda não foi representado no CDI. A Força Tarefa decidiu listá-lo como uma entidade separada, porque existem diretrizes de tratamento específicas.2223 A dor oncológica crônica inclui a dor causada pelo próprio cancro (o tumor primário ou metástases) e a dor causada pelo tratamento do cancro (cirurgia, quimioterapia, radioterapia e outros). A dor relacionada ao câncer será subdividida com base na localização em visceral, óssea (ou musculoesquelética) e somatossensorial (neuropática). Ele será descrito como contínuo (dor de fundo) ou intermitente (dor episódica) se associado a movimento físico ou procedimentos clínicos. A dor relacionada ao tratamento será cruzada nos capítulos sobre dor pós-operatória e dor neuropática.

2.3. Dor pós-cirúrgica e pós-traumática crônica

Como a dor que persiste além da cura normal é frequente após a cirurgia e alguns tipos de lesões, a entidade de dor pós-cirúrgica e pós-traumática foi criada. Isto é definido como dor que se desenvolve após um procedimento cirúrgico ou uma lesão tecidual (envolvendo qualquer trauma, incluindo queimaduras) e persiste pelo menos 3 meses após a cirurgia ou trauma tecidual24; essa é uma definição de exclusão, já que todas as outras causas de dor (infecção, neoplasia recorrente), bem como a dor de um problema de dor pré-existente, precisam ser excluídas. Em vista da diferente causalidade, bem como do ponto de vista médico-legal, uma separação entre dor pós-cirúrgica e dor após todos os outros traumas é considerada útil. Dependendo do tipo de cirurgia, a dor crônica pós-cirúrgica é frequentemente dor neuropática (em média 30% dos casos, com variação de 6% a 54% ou mais).25 A dor, incluindo esse componente neuropático, é geralmente mais grave do que a dor nociceptiva e, muitas vezes, afeta negativamente a qualidade de vida.26

2.4. Dor neuropática crônica

A dor neuropática crônica é causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial.2728 O sistema nervoso somatossensorial fornece informações sobre o corpo, incluindo a pele, os órgãos musculoesqueléticos e os órgãos viscerais. A dor neuropática pode ser espontânea ou evocada, como uma resposta aumentada a um estímulo doloroso (hiperalgesia) ou uma resposta dolorosa a um estímulo normalmente não dolorido (alodinia). O diagnóstico de dor neuropática requer uma história de lesão do sistema nervoso, por exemplo, por um acidente vascular cerebral, traumatismo nervoso ou neuropatia diabética, e uma distribuição neuroanatomicamente plausível da dor.29 Para a identificação de definitiva da dor neuropática é necessário demonstrar lesão ou doença envolvendo o sistema nervoso, por exemplo, por imagem, biopsia, testes neurofisiológicos ou laboratoriais. Além disso, sinais sensoriais negativos ou positivos compatíveis com o território de inervação da estrutura nervosa lesionada devem estar presentes.30 As entidades diagnósticas dentro desta categoria serão divididas em condições de dor neuropática periférica ou central.

2.5. Dor de cabeça crônica e dor orofacial

A International Headache Society (IHS) criou uma classificação de dor de cabeça31 que é implementada na íntegra no capítulo sobre neurologia. Essa classificação diferencia entre cefaleia primária (idiopática), secundária (sintomática) e dor orofacial, incluindo neuralgias cranianas. Na seção sobre dor crônica, apenas cefaleia crônica e dor orofacial crônica serão incluídas. Dor de cabeça crônica e dor orofacial crônica são definidas como dores de cabeça ou dores orofaciais que ocorrem em pelo menos 50% dos dias durante pelo menos 3 meses. Para a maioria das finalidades, os pacientes recebem um diagnóstico de acordo com os fenótipos de cefaleia ou dores orofaciais que eles apresentam atualmente. A seção listará as condições mais frequentes de dor de cabeça crônica.

As dores orofaciais crônicas mais comuns são as desordens temporomandibulares,32 que foram incluídas neste subcapítulo de dor crônica. Dor orofacial crônica pode ser uma apresentação localizada de uma dor de cabeça primária. 33 Isso é comum nas cefaleias de nervos trigêmeos autonômicos, menos comuns nas enxaquecas e raras na cefaleia do tipo tensional. Várias dores orofaciais crônicas, como dor neuropática do trigêmeo pós-traumático,34 dor orofacial idiopática persistente e síndrome da boca ardente, são cruzadas com, por exemplo, dor crônica primária e dor neuropática. A definição temporal de “crônica” foi extrapolada da de dores de cabeça crônicas.35

2.6. Dor visceral crônica

A dor visceral crônica é uma dor persistente ou recorrente originada nos órgãos internos da região da cabeça e pescoço e nas cavidades torácica, abdominal e pélvica.363738 A dor geralmente é percebida nos tecidos somáticos da parede corporal (pele, subcutâneo, músculo) em áreas que recebem a mesma inervação sensitiva que o órgão interno na origem do sintoma (dor visceral referida).39 Nessas áreas, a hiperalgesia secundária (aumento da sensibilidade a estímulos dolorosos em áreas diferentes do local primário da entrada nociceptiva) geralmente ocorre40 ; a intensidade do sintoma pode não ter relação com a extensão do dano interno ou com a estimulação visceral nociva.41 A seção sobre dor visceral será subdividida de acordo com os principais mecanismos subjacentes, isto é, inflamação persistente, mecanismos vasculares (isquemia, trombose), obstrução e distensão, tração e compressão, mecanismos combinados (por exemplo, obstrução e inflamação concomitantemente) e encaminhamento de outros locais. A dor devido ao câncer será cruzada com o capítulo dor crônica por câncer e dor devido a mecanismos funcionais ou inexplicáveis ​​para a dor primária crônica.

2.7. Dor musculoesquelética crônica

Dor musculoesquelética crônica é definida como dor persistente ou recorrente que surge como parte de um processo de doença que afeta diretamente o(s) osso(s), articulação(ões), músculo(s) ou tecido(s) mole(s) relacionado(s). De acordo com os constrangimentos da abordagem, tal como descritos na Introdução, esta categoria está, portanto, limitada à dor nociceptiva e não inclui a dor que pode ser percebida nos tecidos musculoesqueléticos, mas não dela, como a dor da compressão neuropática ou dor somática referida. As entidades incluídas nesta abordagem incluem aquelas caracterizadas por inflamação persistente de etiologia infecciosa, autoimune ou metabólica, como a artrite reumatoide, e por alterações estruturais que afetam os ossos, articulações, tendões ou músculos, como a osteoartrose sintomática. A dor musculoesquelética de origem neuropática será cruzada com a dor neuropática. Condições musculoesqueléticas aparentes bem descritas para as quais as causas são incompletamente compreendidas, como dor lombar inespecífica ou dor generalizada crônica, serão incluídas na seção sobre dor primária crônica.

3. Outlook

Independentemente de sua etiologia, a dor crônica é uma importante fonte de sofrimento e requer tratamento e cuidados especiais. Nossa proposta pode não representar uma solução perfeita para a classificação de todas as manifestações da dor crônica. No entanto, representa a primeira abordagem sistemática para a implementação de uma classificação de dor crônica no CDI. Baseia-se na experiência e no acordo internacional e é consistente com os requisitos do CDI quanto à estrutura e formato dos modelos de conteúdo. As sete principais categorias de dor crônica foram identificadas após consideráveis ​​pesquisas e discussões. Eles representam um compromisso entre abrangência e aplicabilidade prática do sistema de classificação. Várias condições clinicamente importantes que foram negligenciadas nas revisões da CDI serão agora mencionadas, por exemplo, dor crônica por câncer ou dor neuropática crônica. Fatores etiológicos, intensidade da dor e incapacidade relacionada à dor serão refletidos. Com a introdução da dor primária crônica como uma nova entidade diagnóstica, a classificação reconhece condições que afetam um amplo grupo de pacientes com dor e seriam negligenciadas em categorias definidas etiologicamente. Esperamos que esta classificação reforce a representação das condições de dor crônica na prática clínica e na pesquisa e receba comentários para melhorá-la ainda mais.

Apêndice

Estrutura do capítulo sobre dor crônica

Dor crônica (dor persistente ou recorrente com duração superior a 3 meses)

1. Dor primária crônica
1.1. Dor primária crônica generalizada (incluindo síndrome de fibromialgia)
1.2. Dor primária crônica localizada (incluindo dor lombar inespecífica, dor pélvica crônica)
1.x. Outra dor primária crônica
1.z. Dor primária crônica não especificada
2. Dor crônica do câncer
2.1. Dor crônica devido ao câncer e metástases
2.2. Dor induzida por quimioterapia crônica (pai primário: dor neuropática crônica)
2.3. Dor crônica devido à cirurgia de câncer (pai primário: dor crônica pós-operatória e pós-traumática)
2.4. Dor crônica devido à radioterapia
2.x. Outra dor crônica relacionada ao câncer
2.z. Dor oncológica crônica não especificada
3. Dor pós-cirúrgica e pós-traumática crônica
3.1. Dor pós-operatória crônica
3.2. Dor pós-traumática crônica
3.x. Outras dores crônicas pós-operatórias e pós-traumáticas
3.z. Dor pós-cirúrgica e pós-traumática crônica sem outra especificação
4. Dor neuropática crônica
4.1. Dor neuropática periférica
4.2. Dor neuropática central
4.x. Outras dores neuropáticas
4.z. Dor neuropática não especificada de outra forma
5. Cefaleia crônica e dor orofacial
5.1. Dores de cabeça primárias crônicas *
5.2. Dores de cabeça secundárias crônicas *
5.3. Dores orofaciais crônicas †
5.z. Dor de cabeça e dor orofacial não especificada
6. Dor visceral crônica
6.1. Dor visceral crônica de inflamação persistente
6.2. Dor visceral crônica de mecanismos vasculares
6.3. Dor visceral crônica de obstrução / distensão
6.4. Dor visceral crônica por tração / compressão
6.5. Dor visceral crônica de mecanismos combinados
6.6. Dor visceral crônica referida de outros locais
6.7. Dor visceral crônica de câncer (pai primário: dor crônica por câncer)
6.8. Dor visceral crônica funcional ou inexplicada (pai primário: dor primária crônica)
6.x. Outras dores viscerais crônicas
6.z. Dor visceral crônica não especificada de outra forma
7. Dor musculoesquelética crônica
7.1. Dor musculoesquelética crônica causada por inflamação persistente
7.2. Dor musculoesquelética crônica de alterações osteoarticulares estruturais
7.3. Dor musculoesquelética crônica devido à doença do sistema nervoso (Todas as dores neuropáticas serão classificadas em 4. Dor neuropática crônica. Aqui, outras dores musculoesqueléticas crônicas originadas de doenças do sistema nervoso, por exemplo, dor espástica, serão listadas.)
7.4. Dor musculoesquelética inespecífica crônica (pai primário: dor primária crônica)
7.x. Outras síndromes dolorosas musculoesqueléticas crônicas
7.z. Dor musculoesquelética crônica sem outra especificação


* Estas desordens foram em parte renumeradas em comparação com o ICHD-3. † # 5.3 não faz parte do ICHD-3.

Notas de rodapé:
Patrocínios ou interesses concorrentes que podem ser relevantes para o conteúdo são divulgados no final deste artigo.

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