O que os profissionais da saúde devem entender sobre dor e lesão

O que os profissionais da saúde devem entender sobre dor e lesão

A nova (neuro)ciência da dor chegando na academia.
E francamente, já vai tarde.

Autor: Anoop T. Balachandran
Publicado em 08 de janeiro de 2014

O que é essa conversa sobre como as lesões e a dor não estarem relacionadas e como a dor está no cérebro? É verdade? Se assim for, eu não entendo.

Nós costumávamos acreditar (algumas pessoas ainda o fazem) que a dor e lesão estariam altamente correlacionadas e que poderiam utilizar a medida da dor como um indicador de dano nos tecidos. Infelizmente, quando começamos a aprender mais sobre dor e lesões, é claro que a dor não é um indicador preciso de lesões nem de danos. Para entender isso melhor, temos que entender um conceito muito importante. Então, preste atenção.

A dor não começa (tecnicamente) no nível dos tecidos: antes pensávamos que a dor se originava no nível do tecido (e que a informação “dor” era levada ao cérebro), mas agora entendemos que esses portadores, nociceptores, transmitem informações “perigosas” ao cérebro para efeitos de processamento. Uma vez que a informação de “perigo” chega lá, o cérebro decide se esses sinais são perigosos o suficiente para responder produzindo um output de dor. Portanto, não temos receptores de dor ou caminhos de dor ascendentes como comumente pensamos. A dor não começa até que o cérebro determina que é necessária.

É crucial que entendamos que essa resposta é bastante individual. Pode-se ter uma lesão muito séria e se queixar de pouca ou nenhuma dor, enquanto outra pessoa pode ter uma lesão muito pequena e sofrer dor extrema. O grau de lesão não está sempre relacionado ao grau de dor. Daí eles dizem, lesão e dor não estão relacionadas e “a dor está no cérebro”.

Mas o que faz o cérebro pensar que algo é realmente ameaçador ou que eu estou em perigo, e assim gerar alguma dor?

Bem, muitas coisas, na verdade. Suas atitudes, crenças, experiências passadas, conhecimento, contexto social, indícios sensoriais, nocicepção e assim por diante podem ser variáveis ​​influenciando confusamente sua decisão cerebral. O que temos de entender é que a nocicepção é apenas um dos muitos insumos que o cérebro avalia para ver se está realmente em perigo. E que a dor só é gerada se o cérebro concluir que o corpo está em perigo e que uma ação é necessária.

Isso é uma besteira; você está me dizendo se eu cortar a minha mão, eu não vou sentir dor?

Muitas pessoas que são resistentes a aceitar este conceito só podem considerar exemplos em que eles sofreram lesões e depois sentiram dor. A = B. Infelizmente, esse relacionamento não é tão claro quanto pensamos. Podemos estar subconscientemente ignorando as inúmeras vezes em que causamos uma lesão e não sentimos dor (ou a dor não é proporcional à extensão da lesão). Experimentamos muitas contusões e cortes, com poucas pistas sobre como ou quando isso aconteceu.

Esqueça as pequenas contusões e cortes. Sabe-se que cerca de 40% das pessoas admitidas no Pronto Socorro com feridas horríveis não têm dor, e no caso de algumas, sem sentir dor ou baixa dor mesmo após longo tempo1. E lembre-se, essas pessoas estão alertas, são racionais e coerentes (“não estão em estado de choque”, como a maioria tende a acreditar).

Então, como essas feridas horríveis podem resultar em falta de dor? Conforme aprendemos, os nociceptores retransmitem sinais de perigo, e, em última instância, cabe ao cérebro produzir um resultado. Na maioria das vezes, essas feridas horríveis aconteceram em um contexto em que a sobrevivência da pessoa estava em jogo, o que é muito mais ameaçador do que a lesão (isto é, foco na lesão versus sobreviver). E enquanto passa o tempo e o cérebro conclui que você está fora de perigo, agora ele se concentra em seu braço amputado. “Eu não consigo trabalhar’, “não consigo levantar meus filhos”, “eu vi gente amputada lutando”, “eu posso ver o sangue no curativo”: todas essas crenças e atitudes e pistas sensoriais apenas aumentam o medo ou o nível de ameaça da lesão no cérebro. E adivinhe o que acontece agora? DOR.

Agora, e se seus pensamentos / atitudes fossem mais positivos ou menos ameaçadores? Em 1950, Henry Beecher fez um estudo semelhante. Ele queria ver por que os soldados que se feriram na guerra tomaram muito menos morfina do que um civil ou porque tiveram muito menos dor do que o esperado. Os resultados indicaram que é simplesmente por causa do “significado”. Do ponto de vista de um soldado, apesar de sofrer uma lesão grave ou uma amputação, ele ainda sobreviveu a uma guerra e poderia voltar para casa e estar com sua família e amigos. As crenças e a atitude dos soldados provavelmente influenciaram a defensividade dos cérebros, resultando em muito menos dor do que o esperado2.

Dor Crônica - O Blog das Dores CrônicasE tome nota, estas coisas acontecem em uma fração de segundo e está fora de nosso controle consciente. Se você duvida que tais decisões possam ser feitas com rapidez suficiente, veja a imagem ao lado. De fato, as tabelas A & B são exatamente do mesmo comprimento. Seus olhos viram as duas tabelas ter o mesmo comprimento, mas seu cérebro percebeu que elas eram tão diferentes em um segundo!

Novamente, estou escrevendo tudo isso para mostrar que a dor não é um indicador preciso de dano e o cérebro constrói a dor com base na avaliação de todas as outras entradas. Nocicepção é apenas uma dessas entradas.

Se o cérebro envia um output de dor, e a nocicepção é apenas um dos insumos, podemos ter dor sem nocicepção?

Muito boa pergunta e a resposta é um grande sim.

Um exemplo clássico é a dor do membro fantasma, o que nos deixou perplexos por anos. Na dor do membro fantasma, esqueça os danos e a nocicepção; as pessoas já não têm uma parte do corpo, mas ainda sentem dor (na parte do corpo que falta). A dor do membro fantasma é um exemplo notável de como a dor ocorre com ausência de nocicepção. Nós também vemos muitos exemplos ao nosso redor onde as pessoas experimentam dor sem danos ou lesões.

Agora, como os pesquisadores estudam essas questões? Aqui vão dois estudos populares:

  • Estudo 1: os participantes foram tocados por um metal frio para evocar uma resposta nociceptiva. Também foram mostradas visualmente uma de duas luzes coloridas, vermelha e azul. Antes do toque, foi explicado que a luz estava muito relacionada ao estímulo frio. Agora, o que aconteceu? Embora o estímulo tenha sido idêntico, 8 dos 10 indivíduos sentiram mais dor quando a luz vermelha foi mostrada do que a luz azul. Pensando bem, aprendemos que o vermelho sempre indica perigo. Embora houvesse variações individuais, ficou muito claro que a cor da luz mudou a dor, mas não a nocicepção. As fibras de nociceptivas evocaram a mesma resposta (como visto pela atividade da fibra delta de C & A) em ambas as condições, mas a dor diferiu dramaticamente3.
  • Dor Crônica - O Blog das Dores CrônicasEstudo 2: Aqui, os sujeitos colocaram a cabeça em um estimulador falso e ouviram que uma corrente passaria por suas cabeças. Foi dito que a dor aumentaria à medida que a intensidade do estímulo aumentasse. Como esperado, a dor aumentou à medida que a estimulação aumentou, apesar de não haver estimulação alguma. Este é outro exemplo fascinante de dor sem nocicepção.4.

Conforme mostrado acima, há muitos estudos evoluindo para demonstrar que a dor pode ocorrer sem nenhum dano / nocicepção / lesão.

Eu não me importo muito com a ciência da dor aguda de um corte ou uma ferida. Eu tenho dor lombar crônica por anos devido aos 2 discos herniados, como mostrado na minha ressonância magnética. Como toda essa fala sobre cérebro poderia alterar o tratamento da dor crônica?

Considerando que afora entendermos a biologia da dor, é um bom momento para falar sobre o gerenciamento da dor. Como você apontou corretamente, a dor aguda é bastante clara e bem compreendida. Como o nome indica, é apenas aguda ou de curto prazo. Nos ferimos, podemos sentir dor, a cura assume o controle, a dor desaparece e voltamos ao normal (geralmente 3-6 meses). Ninguém está realmente incomodado com a dor aguda, o que todos estão preocupados é com a dor crônica.

A dor crônica sempre foi um mistério para nós. Por que essa dor deve durar anos e anos em que a lesão teve tempo suficiente para curar? Várias feridas de bala e grandes amputações curam em meses, então por que essa pequena ferida em seu joelho ou ombro dura por anos e anos? O que você diz?

Ou como é que há um grande número de pessoas que têm o mesmo tecido disfuncional, mas não tem dor? Sabemos que cerca de 40% da população possui hérnia de disco, mas não tem qualquer dor. E adivinhe, essas pessoas tampouco acabam tendo dor anos depois. Este é o motivo exato pelo qual o American College of Physicians apresentou diretrizes clínicas dizendo: “Os clínicos não devem solicitar rotineiramente imagens ou outros testes de diagnóstico em pacientes com dor lombar inespecífica”. Agora sabemos claramente que descobertas anormais no Raio-x e na Ressonância Magnética (como hérnias de disco, disco abaulado, articulações degeneradas e assim por diante) são claramente NÃO relacionadas ao início, gravidade, prognóstico ou duração da dor lombar. Se 40% da população em geral tiverem hérnias de disco, eu suspeito que todos os que levantam pesos em academias tenham uma ou duas hérnias de disco.56

Antes de entender o papel do cérebro na dor, sempre pensamos que a dor era um indicador exato de dano e a nocicepção equivalia a dor. Portanto, a dor crônica sempre significava que havia uma lesão ainda por curar. Assim, todos os nossos tratamentos foram focados na reparação do dano tecidual e disfunções (o modelo biomecânico). Mas agora sabemos que, na dor crônica, a lesão já se curou há muito tempo e o que mantém a dor é o sistema nervoso sensível e o cérebro. Ou, em outras palavras, o cérebro ainda pensa que há ameaça e, portanto, ainda produz dor.

Então, sim, toda essa conversa cerebral revolucionou a compreensão e o tratamento da dor.

Isso é interessante, mas o que diabos você quer dizer com um sistema nervoso sensibilizado?

Lembra-se da última vez que você teve um corte ou uma contusão? Não apenas a área danificada, mas também a área circundante ficou muito dolorosa mesmo ao menor toque (definido como hiperalgesia e alodinia). O que vemos aqui é uma sensibilidade aumentada do sistema nervoso. Em outras palavras, o limiar de ativação dos nociceptores é reduzido e a resposta dos nociceptores é aumentada. Lembre-se de que os músculos, as articulações, a pele são apenas o hardware, o sistema nervoso é o software e onde toda a ação acontece.

Agora, na dor crônica, essa sensibilidade ao sistema nervoso ainda é mantida. O cérebro acredita que existe uma ameaça e, portanto, corretamente, envia um output de dor. Então, apenas flexionar sua parte inferior das costas com um pequeno peso, o que parecia bastante inofensivo, agora ameaça o suficiente para provocar dor.

Portanto, o objetivo simples de qualquer tratamento de dor é reduzir a sensibilidade do sistema nervoso (que inclui cérebro).

Entendo. E como você diminui essa sensibilidade?

Dois caminhos:

De cima para baixo: Basicamente, significa mudar sua atitude, crenças, conhecimento sobre sua dor (neurofisiologia) e, por sua vez, diminuir o valor ameaçador da dor. As pessoas se machucam, sentem dor, a cura segue e elas se recuperam. Mas em algumas pessoas a dor dura para sempre. E por que isto? De acordo com um dos modelos mais bem aceitos – o modelo de crença na evitação do medo – as pessoas que têm medo de se ferir novamente são bons candidatos para a dor crônica. Falta de conhecimento ou conhecimento incorreto, crenças (ferir significa sempre dano, minha dor aumentará com qualquer atividade e assim por diante), linguagem diagnóstica provocativa e terminologias usadas por médicos terapeutas como hérnia de disco, pontos de gatilho, desequilíbrio muscular e tratamentos falidos podem continuar a aumentar esse medo ou ameaça. Portanto, a educação para diminuir a ameaça é a terapia que cabe aqui. Agora temos algumas evidências muito boas para mostrar que apenas a educação de fisioterapia ou a abordagem de cima para baixo é suficiente para diminuir a dor e melhorar a funcionalidade7.

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Abordagem de baixo para cima: a abordagem de baixo para cima é o que vemos ao nosso redor: cirurgia, correção postural, ponto de gatilho, desequilíbrio muscular, reeducação de movimentos, terapia manual, acupuntura e a lista continua crescendo. Quase todos os tratamentos lá fora estão tentando diminuir a movimentação nociceptiva sem muita consideração para a abordagem de cima para baixo. Isto ocorre apenas porque esses tratamentos são baseados em um modelo de dor desatualizado. Agora suspeitamos que os efeitos positivos da terapia manual podem ser devidos a mecanismos neurais do que explicações sobre patologias de tecido e articulações que muitas vezes são oferecidas. Então, mesmo a abordagem de baixo para cima está funcionando através da desativação do sistema nervoso. Embora não pretendido, existem mecanismos de cima para baixo claramente trabalhando, mesmo em abordagens de baixo para cima (como o efeito placebo, um modelo explicativo credível, a crença no terapeuta).

Então, o que você precisa é uma abordagem combinada que leve em consideração o “indivíduo inteiro” e é aí que o modelo bioquímico de tratamento da dor entra. O bio-psicológico aborda a biologia (nervos, músculos, articulações), a psicologia (crenças, pensamentos, medo) e aspectos sociais (trabalho, cultura e conhecimento).

Então, o que há de errado com alguns dos tratamentos atuais baseados no modelo biomecânico antigo da dor?  

Como escrevi, eles são completamente baseados na abordagem de baixo para cima, assumindo danos nos tecidos e nocicepção como único motor da dor. O chamado modelo ‘encontrar e consertar’.

Uma boa pergunta é: se (esse modelo) está funcionando, devemos nos preocupar com todas essas conversas cerebrais?

Estima-se que 1 em cada 4 pessoas na América sofrem dor crônica e isso foi 1 em 7 na década de 90. Portanto, nossa abordagem claramente não está funcionando (mesmo que pensássemos). Além disso, nenhum dos nossos tratamentos mostra quaisquer efeitos específicos. Para dor lombar isso significa o seguinte: terapia manual, acupuntura, exercício geral todos parecem provocar os mesmos efeitos.8

O que é claramente desconcertante é que esses tratamentos são dados em um contexto em que há algo errado com os tecidos e que precisamos evitar / prevenir / corrigir. Esta abordagem de patologia estrutural é excelente para aumentar o nível de ameaça no cérebro e, por sua vez, manter ou piorar a sua dor. Então, mesmo se você tiver alívio da dor, você pode estar se preparando para alguns problemas de dor futuros.

Agora eu estou confuso. Devo dizer às pessoas não arquear as costas ao levantarem peso porque isso pode gerar uma ameaça no cérebro? Devo parar de pedir para usar rolo de espuma e outros métodos de prevenção de lesões?

Não. Assim como eu não aconselharia ninguém a atravessar a rua com os olhos fechados, eu não recomendaria a ninguém colher uma barra de 200 lb com as costas arredondadas. O simples conselho de evitar a carga extrema no final do movimento ainda é bom. Portanto, a forma adequada de se exercitar sempre é recomendável.

O que não queremos fazer é enfatizar excessivamente ou exagerar na prevenção de danos e dor. Por exemplo, pedir a alguém para se sentar com 20% de tensão em abs, sempre estar ereto e nunca deixar o corpo cair, dizer que uma hérnia de disco significa o fim do mundo, que os joelhos nunca devem passar dos dedos dos pés, que rotar a espinha é ruim e assim por diante. Se você não tem nenhuma evidência clara e está apenas especulando, e a maioria está, é melhor evitar a conversa. Você pode fazer muito mais mal do que bem.

Você deve parar o rolamento de espuma e outras técnicas de prevenção de lesões? Esta é uma boa pergunta, mas uma pergunta melhor a fazer é se estas técnicas realmente evitam lesões em primeiro lugar? Se você acha que elas realmente ajudam, tem evidências suficientes e o cliente está preocupado com lesões, então vá em frente e faça isso. Mas o que devemos ter cuidado é a linguagem que usamos para explicar essas técnicas. Por exemplo, uma melhor maneira de apresentar o rolo de espuma é melhorar a mobilidade e a circulação do sangue em vez de outra ferramenta para exorcizar esses perversos pontos-gatilho.

Podemos evitar a dor?

Primeiro, a dor é um mecanismo de proteção. Se não tivéssemos dor, estaríamos todos mortos. Então, a dor é normal e necessária. A dor lombar aguda é tão inofensiva quanto um resfriado comum e é inevitável em sua vida.

Em segundo lugar, o que precisamos nos preocupar é com a dor que pode se tornar persistente ou a dor que se sustenta mesmo depois que o tecido é curado. E a melhor maneira de prevenir a cronicidade da dor é ter um melhor conhecimento da fisiologia da dor e como a dor é um output do cérebro, em vez de uma resposta simples às lesões. Demonstrou-se que as pessoas reportam menos dor e com menos frequência depois de receberem educação sobre dor. Por quê? Simplesmente porque reduziram o nível de ameaça em seu cérebro. A educação da dor também pode servir para diminuir a intensidade da dor com lesões agudas. Então jogue fora todos esses medos e crenças desnecessárias sobre dor e lesões.

Eu sou treinador certificado da NASM. Nossa certificação enfatiza muito a correção postural e os desequilíbrios musculares. Então, e sobre a postura?

Como escrevi, quase todas as modalidades de tratamento para explicar a dor crônica lá fora são baseadas no modelo estrutura-patologia. Nós estamos estudando e pesquisando postura por mais de 30 anos e ainda não temos nenhuma evidência para mostrar a postura que causa dor. De fato, temos evidências muito boas para mostrar que a postura não está correlacionada com a dor.

O que precisamos entender é que a dor é apenas uma parte de uma resposta complexa ao estresse. Se você se machucar, o corpo responde liberando adrenalina, ativando grandes grupos musculares para evitar a ameaça, desativando pequenos músculos posturais e estabilizadores, alterando sua marcha ou postura para evitar lesões, diminuindo a digestão, provocando inchaço e inflamação e assim por diante. Tudo faz perfeito sentido, pois o corpo quer proteger e escapar de ameaças ou lesões adicionais. Uma vez que a dor se torna crônica ou a ameaça se torna crônica, essas respostas protetoras complexas também são mantidas. Você ainda manterá essas posturas evasivas anatômicas ou dolorosas, seus músculos centrais ou posturais ainda estão menos ativados, os músculos sobre ativos tendem a encurtar e se tornam propensos a pontos-gatilho, o inchaço e a inflamação espalham e assim por diante.

Portanto, a maioria dessas respostas que muitas vezes são culpadas de serem a causa da nossa dor são apenas consequências de um sistema bem concebido de resposta a ameaças – a postura passou a ser uma delas.

Eu ainda faço correção postural, mas principalmente para melhor estética e para melhorar a função.

E quanto ao fortalecimento dos músculos para aliviar a dor? Eu sempre pensei que músculos fracos eram o problema. Eu tive clientes cuja dor lombar desapareceu depois de fazer exercícios para dor lombar. Por quê?

O fortalecimento dos músculos pode ter ou não ter muito impacto na dor. O fortalecimento sim é bom para aumentar a tolerância dos tecidos, para que não se machuque de novo. O alívio da dor que as pessoas obtêm quando fazem exercícios pode ser muito bem explicado pelos efeitos não específicos do exercício. Por exemplo, você conseguiu convencer seu cliente de que o movimento é bom e não deve ser temido, especialmente a parte do corpo em questão. Você também o educou em relação a quanto a dor ocorre devido a músculos fracos ou desequilibrados e em breve isso irá se resolver. A melhora no fluxo sanguíneo, realizando tal movimento (que era supostamente nocivo), a autoconfiança de que ele ou ela vai melhorar, tudo contribui para diminuir o valor da ameaça no cérebro. Se você se der ao trabalho de notar, essas abordagens de cima para baixo e de baixo para cima são comuns a todos os tratamentos baseados em movimentos ou exercícios. O que não é comum é o exclusivo mecanismo oferecido como a justificativa para esses tratamentos e sua ignorância sobre os poderosos efeitos não-específicos de seu tratamento.

Mais uma vez, embora a dor possa se resolver, utilizamos um modelo explicativo que infunde a crença de que a dor é devido à patologia tecidual ou à disfunção ou fraqueza tecidual. E isso, meu amigo, não é bom.

Eu acho que é tudo o que tenho. Eu omiti algumas coisas, como a assinatura da dor e outros mecanismos de dor que são um pouco mais complexos. Espero que este artigo tenha suscitado curiosidade suficiente em você para questionar algumas das suas próprias crenças e compreensão sobre dor e lesões.

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