O que você não sabe sobre a dor pode estar piorando você!

O que você não sabe sobre a dor pode estar piorando você!

Processo Nociceptivo. Não assuste com o nome que inventaram para o “processo da dor”. Saber como a dor se forma e é percebida pelo nosso sistema nervoso é fundamental para saber como enfrentá-la. Esse artigo descreve isso de forma clara e precisa, além de amena. 

Zach Getz, Gotham Physical Therapy

O QUE VOCÊ SABE SOBRE A DOR?

É bem provável que sua compreensão da dor seja baseada no modelo proposto pela primeira vez por René Descartes há mais de 300 anos. Nela, um estímulo doloroso é detectado por um receptor de dor especial e o estímulo é levado a um nervo para o cérebro onde você sente dor. Descartes os descreveu como tubos que carregavam o “espírito animal”. Percorremos um longo caminho, mas ainda temos muito a aprender.

Qual é o problema? Bem, esse modelo supõe que precisa haver um sinal de dor e que ele precisa atingir o cérebro através dos nervos para sentir dor. Sem um estímulo nocivo ou um nervo para carregá-lo, não haveria dor. Essa ideia simplista e mecanicista ainda é a base para a maioria dos tratamentos atualmente desenvolvidos para o alívio da dor. Então, devemos ser capazes de parar a dor usando uma medicação que bloqueia o sinal de dor, mas isso nem sempre funciona. Ou devemos ser capazes de impedir que o sinal da dor atinja o cérebro cortando os nervos, mas nem sempre isso funciona. E as pessoas com um membro amputado não poderiam ter dor em um membro que não existe mais, mas aproximadamente 40% tem!

Décadas de pesquisa nos fizeram perceber que a teoria da dor de Descartes é lamentavelmente elementar e que a dor é muito mais complexa. De acordo com o Dr. Lorimer Moseley, um proeminente pesquisador de dor, uma coisa de que temos certeza é:

“A dor é uma construção do cérebro, 100% do tempo”.

Precisamos andar com cuidado aqui. Nós não estamos dizendo que a dor está em sua cabeça, que é falsa, inventada ou uma questão psicológica. Estamos dizendo que a dor é uma percepção criada pelo cérebro, assim como qualquer outra sensação que percebemos, seja visão, audição, olfato ou paladar.

Se você está sentindo dor é vital para você entender como a dor funciona. Fazer isso pode ter um efeito positivo imediato em sua dor e nos comportamentos relacionados ao medo que você provavelmente adotou. Terapia para todos os tipos de condições musculoesqueléticas dolorosas começa com este primeiro passo, então sem mais delongas…

COMO O CÉREBRO CRIA DOR?

O cérebro quer saber quando seu corpo está sob ameaça para que ele possa reagir e proteger seu corpo. Claramente isso é importante para nossa sobrevivência. Por essa razão, temos um sistema de alarme de aproximadamente 75 km de nervos que existem para transmitir informações do mundo exterior para o sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal) para efeito de processamento e interpretação.

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A primeira parada para um sinal vindo da maioria das partes do corpo (exceto a face e alguns órgãos) é a medula espinhal. Lá, o nervo do corpo termina e encontra um interneurônio, que é como um revezamento ou um portão que pode deixar o sinal passar ou não. O interneurônio se conecta a um neurônio de segunda ordem que leva o sinal até o cérebro para processamento.

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Secção transversal da medula espinhal com representação dos nervos que vão de e para.

É importante notar que não há nada codificado nesses sinais nervosos. É apenas carga elétrica. É o cérebro e a medula espinhal onde esses milhões e bilhões ou “sinais” de carga elétrica são processados e interpretados originando coisas significativas como visão ou paladar. No entanto, existem tipos especiais de nervos chamados nociceptores que se desenvolveram para levar um sinal de ‘perigo’ ao Sistema Nervoso Central (SNC). Os sinais desses nociceptores têm significado particular para o SNC.

Uma vez que o sinal chega ao cérebro, ocorre uma deslumbrante série de etapas de processamento quase instantâneas e subconscientes que usam muitas partes diferentes do cérebro, e o sinal é interpretado e dado a ele significado com base em muitas coisas diferentes. Coisas como: Quão intenso é o sinal? Em que estado de espírito estou agora? Eu já senti isso antes? Este sinal vem de uma parte do corpo que é realmente importante para mim? Quão assustador é isso? Esta mensagem é importante agora?

Depois de todo esse processamento, o cérebro toma uma decisão simples: esse sinal é ameaçador ou não? Se não estiver ameaçando, você pode não perceber nada ou perceber outra sensação que não a dor. Mas, se o cérebro decidir que o sinal que está recebendo é ameaçador e requer ação protetora, seu alarme de proteção disparará e você perceberá a DOR.

AMEAÇA = DOR

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Foto da Educação em Neurociência Terapêutica.

Na maioria das vezes, após a ameaça ter passado, o alarme é desligado e a dor desaparece. Às vezes, o alarme fica mais sensível depois que uma lesão ocorre. Isso faz todo o sentido. Se o tecido precisar cicatrizar, seu sistema nervoso responderá criando dor sempre que for estressado, a fim de fazer com que você se mova menos e proteja o tecido cicatrizado. Conforme o tecido fica mais forte, a dor protetora não é mais necessária e desaparece.

Isso se tudo der certo, mas em cerca de 1 em cada 4 pessoas a dor persistirá por muito tempo depois de uma lesão ter cicatrizado. Para outros, a dor surgirá sem nenhum ferimento.

Vamos examinar várias partes do sistema nervoso e ver o que pode acontecer para criar dores persistentes, desproporcionais ou inexplicadas.

NERVOS E CANAIS IÔNICOS

Nervos enviam sinais, também conhecidos como potenciais de ação que é, quando o interior do nervo atinge uma certa carga. Eles devem atingir essa carga para disparar e quando a atingem, eles sempre disparam. Não há meio disparo. É chamado de princípio “Todos ou Nenhum”.

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O nervo alcança o limiar de carga e dispara um potencial de ação ou não. Nenhum meio termo.

Eles atingem sua carga limiar de disparo, permitindo que íons do lado de fora do nervo entrem e esses íons o fazem através de canais iônicos que pontilham a membrana celular do nervo. Existem muitos tipos diferentes de canais iônicos que abrem ou fecham em resposta a vários estímulos. Alguns abrem com produtos químicos específicos como hormônios do estresse, alguns abrem com estímulos mecânicos como tensão ou pressão, alguns abrem com mudanças de temperatura, alguns abrem com produtos químicos do sistema imunológico, alguns abertos com luz, etc. Quanto mais canais iônicos houverem abertos, mais provável o nervo é disparar.

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Representação dos canais iônicos na membrana celular do nervo. Pode abrir em resposta a vários estímulos.

A expectativa de vida de um canal iônico é de cerca de 48 horas e, mais importante, o tipo e o número de canais iônicos podem mudar em resposta ao ambiente ou à interpretação do ambiente pelo cérebro. Portanto, diante de uma situação em que o movimento está ameaçado – digamos, após um acidente de carro ou uma lesão recente no tornozelo – os canais iônicos estimulados mecanicamente podem aumentar em número, tornando a área mais sensível ao movimento.

Basicamente, com tantos canais iônicos mecânicos presentes nos nervos, os movimentos provavelmente abrirão canais suficientes para que íons suficientes fluam e os nervos atinjam o limiar de disparo. Isso também explica por que você pode sentir mais dor quando está doente (os canais iônicos estão abertos devido à presença de substâncias químicas no sistema imunológico) ou quando está frio (os canais iônicos de temperatura estão abertos) porque os canais iônicos abertos permitiram a carga nervosa mudar de forma a ficar muito mais próxima do limiar de disparo, portanto mais sensível. Além disso, os canais iônicos só podem estar presentes nas partes nuas da membrana celular de um nervo. Onde quer que o nervo tenha seu isolamento – chamado bainha de mielina – não haverá canais iônicos. Entorses ligamentares ou cirurgias, por exemplo, podem lesar os nervos próximos e remover parte da mielina, o que cria novas áreas de formação de canais iônicos, aumentando a sensibilidade do nervo. Além disso, alguns produtos químicos inflamatórios são conhecidos por remover a mielina, incluindo os liberados quando um disco vertebral é lesado. Quando um disco é herniado, os nervos próximos podem perder parte de seu isolamento e ganhar novos canais iônicos.

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Representação de um nervo mostrando canais iônicos em áreas não mielinizadas

Resumindo: quanto mais de um tipo particular de canal iônico um nervo possui, mais provável é que ele ative na presença desse estímulo. O número e o tipo de canais iônicos podem mudar com base na interpretação do ambiente pelo cérebro. Nervos próximos a um tecido lesionado podem ter espaço para mais canais iônicos, podendo ser mais sensíveis.

ALTERAÇÕES NO NÍVEL DA MEDULA ESPINHAL

Um nervo periférico é aquele que se origina fora do cérebro e da medula espinhal e transporta um sinal de alguma parte do corpo para a medula espinhal. Ele vai entrar na medula espinhal em um nível específico de onde veio. Por exemplo, se o nervo estiver vindo do polegar, ele provavelmente entrará no nível C6, entre o quinto e sexto ossos do pescoço.

Lembre-se que encontra um interneurônio lá. O interneurônio pode parar o sinal ou permitir que ele passe para um neurônio de segunda ordem que leva o sinal ao cérebro para mais processamento. Quando o interneurônio é constantemente bombardeado de um nociceptor específico, chamado de fibra C, ele pode morrer depois de algum tempo. Portanto, um gatekeeper importante é removido do caminho e o sinal pode prosseguir para o cérebro mais facilmente, o que é uma forma de persistência da dor surgir.

O cérebro vai querer saber sobre este sinal de perigo, a fim de responder corretamente e protegê-lo, então as mudanças podem acontecer com o neurônio de segunda ordem que transporta o sinal da medula espinhal para o cérebro. Esses neurônios podem se tornar mais sensíveis e os receptores podem mudar para permanecer abertos por mais tempo, de modo que os sinais de perigo sejam transmitidos mais facilmente ao cérebro.

Apesar de todas essas mudanças, o cérebro tem estratégias para evitar que informações desnecessárias ou irrelevantes o incomodem. Suas roupas estão constantemente estimulando os leves receptores de toque que há em sua pele e enviando sinais para a medula espinhal, mas esses sinais não são importantes para você na maior parte do tempo. Pense nisso. Você gostaria de sentir suas roupas o tempo todo? Não. Então, em um processo chamado inibição descendente, o cérebro libera numerosas substâncias químicas que impedem o sinal na medula espinhal de alcançá-lo.

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Sinal do nervo indo para a medula espinhal, em seguida, o cérebro. O cérebro decide se é uma ameaça e a amplifica ou inibe o sinal de acordo com isso.

Agora, se você está recebendo sinais de perigo constantes chegando ao SNC nesse nível, o cérebro pode fazer uma coisa interessante. Supondo que exista um problema que precise de atenção, o cérebro vai querer mais informações, da mesma forma que um CEO preocupado com o desempenho de um de seus departamentos vai querer relatórios de status frequentes. Lembre-se de que ele está tentando proteger você. Então, ao invés de inibir o sinal com inibição descendente, o cérebro diminui as substâncias químicas para permitir a passagem de todas essas mensagens. Agora, a área é muito sensível a muitos tipos diferentes de sinais, como movimento, toque leve e temperatura, que aumentam a probabilidade de que sejam interpretados como sinais ameaçadores e dolorosos.

Por último, a medula espinhal não é tão limpa e organizada e compartimentada como você pode pensar. Os nervos que enviam sinais de perigo da região lombar direita podem estar entrando na medula espinhal no nível L4. Mas também há alguns nervos desse ponto doloroso que se estendem até o nível L5 abaixo e o nível L3 acima. Alguns desses nervos vão até o nível L4 no lado esquerdo. Agora, o cérebro está recebendo sinais de perigo de partes da medula espinhal associadas a áreas acima, abaixo e no lado oposto de seu local dolorido e pode perceber que há uma ameaça também. Isso deve ajudá-lo a entender por que a dor que já foi localizada começa a parecer que está se espalhando para cima e para baixo.

Resumindo: A dor persistente pode causar alterações na medula espinhal que permitem que mais sinais de perigo cheguem ao cérebro. O cérebro pode decidir que precisa prestar atenção a esses sinais e interromper sua inibição descendente e, em vez disso, amplificar os sinais. Como a medula espinhal não é perfeitamente compartimentalizada, o cérebro pode começar a perceber que os sinais de perigo estão vindo de áreas adjacentes à área original.

SEU CÉREBRO: ONDE A PERCEPÇÃO SE TORNA SUA REALIDADE

A última parada para esse sinal de perigo é o seu cérebro, onde é dado significado, contexto e interpretação e onde você vai perceber ou não a dor. Lembre-se, neste momento, o sinal é apenas uma carga elétrica. Não tem significado. Não é dor ainda. Mas pode se tornar isso.

Uma área para processamento é o córtex sensorial primário. Cada parte do seu corpo é representada aqui como um pequeno mapa de você, com áreas distintas para cada parte do corpo. Há um grupo de neurônios representando seu quinto dedo, outro representando o topo de sua cabeça e outro representando seu cotovelo. É por isso que é possível que um neurocirurgião estimule fisicamente a área do polegar e você sinta que algo está tocando seu polegar.

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Secção transversal do cérebro mostrando o mapa sensorial. Cada parte do corpo é representada por uma área discreta.

Este mapa sensorial é muito adaptável e pode mudar com base na dor, uso da parte do corpo, etc. Por exemplo, quando uma pessoa perde a perna direita, essa área do mapa não é mais estimulada. É um espaço perdido. Nossos corpos eficientes odeiam espaço desperdiçado, de modo que as partes do corpo representadas nas áreas adjacentes começam a assumir o controle. A área dos dedos e do polegar é maior em um violinista que usou seus dedos para atividades de precisão por anos, muito mais do que, digamos, um motorista de ônibus. E assim a área para uma parte do corpo que tem tido dor persistente começa a ficar “borrada” e menos definida do que deveria ser. O resultado é que pode haver erros de processamento, resultando em dor vaga, dor que se espalha para áreas adjacentes e dor quando não deve haver dor. “Lixo entra e lixo sai”, como dizem.

Mesmo que tenhamos esse córtex sensorial, não há um único centro de dor no cérebro. Cada sinal de perigo caminha para várias partes do cérebro para processamento: a área do mapa sensorial, a área de emoções, a área de memória, a área de cognição, a área para o planejamento do movimento, a área de resposta ao estresse, etc. A interação complexa de áreas relacionadas à dor resulta em um padrão específico de ativação cerebral chamado de “neurotag” da dor.

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Foto cedida por Zac Cupples.

Existem neurotags para muitas outras atividades cerebrais, como jogar bola, a memória do seu melhor amigo, o cheiro de biscoitos de chocolate, etc. Quando você faz um movimento doloroso, um neurotag desse movimento específico é ativado e esse neurotag de dor em particular também é ativado. Dizem que “nervos que disparam juntos, se conectam”, e isso é verdade. Quanto mais esses dois neurotags são ativados juntos, mais forte a conexão se torna. O cérebro forma um mau hábito de tal forma que, mesmo quando o tecido lesionado é curado e não precisa mais de dor para protegê-lo, o movimento ainda ativa a dor.

Resumindo: O cérebro é plástico e está constantemente mudando e atualizando, formando novas conexões e desintegrando as antigas e não utilizadas. Nada do que percebemos é unidimensional ou puramente objetivo. Cada sinal que o cérebro recebe é processado em várias áreas e afetado por cognições, emoções, memórias, antecipação, estresse, etc. Portanto, a percepção da dor é contextual e pode ser iniciada ou alterada com base na doença, estresse, emoções atuais e passadas, e mais. Sentimentos de dor podem ocorrer sem dano tecidual. Por outro lado, você pode estar sem dor, mesmo se você tiver sinais de patologia do tecido, como lesões musculares, artrite ou degeneração.

Portanto, há uma cartilha rápida e suja sobre a dor tal como a entendemos hoje. Há volumes escritos sobre isso e mais pesquisas sendo adicionadas todos os dias. Espero que o que você tenha entendido seja que a dor não é tão simples como: dano tecidual = dor.

De volta ao título deste blog. Como não saber sobre a dor pode piorar você? Simplesmente isto: se você acredita que sua dor está vindo porque você está danificando o tecido, então você naturalmente terá medo de se mover e evitará coisas dolorosas porque você não quer causar mais danos. Esses comportamentos de “evitar o medo”, levam a falta de movimento e a cessação de atividades significativas e fortalecem a ideia de que existe uma ameaça presente. Lembre-se de que o cérebro cria dor como resposta a uma ameaça percebida. Com efeito, não entender a dor é fortalecer a percepção da ameaça e, finalmente, perpetuar sua dor. Além disso, acreditar que você está machucado e se machucar ainda mais é apenas mais uma fonte de estresse, e o estresse é bem conhecido como contribuinte para a dor em geral.

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O medo e a incompreensão da dor podem levar a um ciclo de dor e incapacidade contínuas.

O primeiro passo é remover a ameaça consciente da dor. Isso por si só não fará com que sua dor desapareça. Mas a força e a confiança que tais realizações lhe dão podem começar a virar a maré contra a sua dor à medida que você aumenta sua atividade e tensiona seus tecidos de forma incremental e significativa. Ao fazer atividades sem medo, mesmo que elas doam um pouco, seu alarme de dor se tornará progressivamente menos sensível e você será capaz de fazer mais coisas sem ativá-lo.

Existem dois caminhos quando você tem dor. Qual você prefere tomar?

Tradução livre de What you don’t know about pain could be making you worse

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