O sobe-e-desce da dor crônica

O sobe-e-desce da dor crônica

O termo “modulação” está na moda. Os eminentes juízes do não menos eminente Supremo Tribunal Federal estão a modular jurisprudência sobre o compartilhamento de dados financeiros dos contribuintes entre órgãos fiscalizadores etc. Mo-du-lar. O que é isso e o que tem a ver com dor crônica? No âmbito do STF, receio que pouco importa você saber. Não irá fazer a mínima diferença. Já no âmbito do processo doloroso, é o contrário. Você precisa saber. Primeiro, para entender o mecanismo biológico da dor em geral.  Segundo, porque a modulação explica a participação determinante de fatores psicossociais na “fabricação” dessa dor. E terceiro, porque a neurociência está às portas de provar que a dor crônica resulta de uma falha na modulação. Se tudo, ou quase tudo isso lhe interessa, leia este post.

“A dor é modulada por qualquer evidência que implique perigo.”

Dr. Lorimer Moseley

Explicar para uma pessoa normal, sem familiaridade com conceitos e termos médicos, o que é dor, e onde e como esse fenômeno ocorre, é quase impossível. A dor é complexa e ocorre num território intrincadíssimo, como é o corpo humano. Pode ser provocada por doenças de nomes inacreditáveis e percorrer caminhos moleculares que nem mapeados pela ciência foram. E ainda por cima, a linguagem usada para tratar de tudo isso parece ser cuidadosamente pensada para poucos, muito poucos, entenderem.

Mas hoje eu “tive um insight”. Um instante de Eureka!, uma espécie de chilique mental que desemboca em luz no fim do túnel. Talvez eu possa explicar a um leigo com dor o que ocorre com ele. Ou nele.

A deixa me foi dada pelo Ministro Dias Toffoli ao defender durante 4 horas a sua tese relativa ao compartilhamento de dados entre órgãos públicos que evitam crimes financeiros: a Receita, o MP e o ex-COAF. Em síntese, o que a sua Eminência disse é que estes precisavam compartilhar, claro, pero no mucho. Ou seja, absolutamente sim, mas nem tanto. Coibir em termos, digamos assim, como quem diz, veja bem…

A isso foi dado o nome de “modulação”? Ou seja, traçar um objetivo: ir de A para B. E depois achar que isso é um exagero e que então convém fazer 27 paradas e 21 reviravoltas pelo caminho para acabar chegando em Z.  Mais ou menos.

E por que esse contorcionismo todo? Para evitar um desfecho catastrófico. O agora denominado “jabuti do Toffoli” protege tropelias financeiras, desde a lavagem de dinheiro até o “mensalinho” da ALERJ. E se tal intenção ficasse muito às claras correr-se-ia o risco de deixar também (demasiado) claro para 210 milhões de pessoas que “o crime compensa”, um desses ditados moralmente incômodos que infernizam a vida dos que detêm os Três Poderes. Ir direto de A para B? Não pode. Então tem que se dar um jeito no que se diz, se escreve ou até se pensa, para que a coisa não descambe e tudo, inclusive Toffoli & Cia., acabem indo para o saco. Uma boa “modulação” evita isso.

Pois bem, a modulação também ocorre no âmbito do processo doloroso e ocupa nele uma parte central. Ou seja, paradas e reviravoltas eletroquímicas no Sistema Nervoso Central resultam na dor que por fim você sente.

O tal processo começa com as vias nociceptivas ascendentes transportando informações sobre eventos periféricos potencialmente prejudiciais da medula espinhal para o cérebro – sinais esses que podem eventualmente evocar uma sensação de dor. São chamados de “sinais nociceptivos”.

Eis a má notícia. Agora vamos à boa.

Os centros neuronais do córtex e as áreas subcorticais do cérebro respondem aos sinais de dor recebidos (ascendidos), ativando vias inibidoras descendentes (eferentes). Eis o início da modulação dos sinais nociceptivos.

Se quiser ir um pouco mais a fundo, clique aqui .

Resumindo em termos “técnicos”: a modulação da dor ocorre quando vias descendentes inibem elementos pós-sinápticos dentro do corno dorsal e fibras aferentes pré-sinápticas, havendo também a excitação de inibidores ou interneurônios facilitadores na medula espinhal da sinalização nociceptiva. E assim a dor fica então menos intensa do que ela seria sem a modulação. (“Em princípio”, porque hoje há indícios de que a modulação também pode agir contra o patrimônio, gerando mais dor do que deveria ser).1

Grosso modo, eis a modulação da transmissão ascendente da dor. O seu produto é alguma analgesia (alívio da dor).2

E por que do meu interesse em apontar isso para você, caso padecer de uma dor crônica?

Dois motivos. Novamente, um bom e outro nem tanto.

O bom:

  • A ação inibitória das vias descendentes não tem inspiração biológica apenas. Há evidências de que ela também responde a fatores cognitivos, emocionais, culturais e até espirituais. À diferença do fator exclusivamente biológico, sobre estes o próprio paciente pode exercer alguma ação (ex.: meditação, respiração, Tai Chi, ioga, eliminação de estressores, sensatez na medicação etc.)

“Os estudos de imagem mostram que os centros corticais e subcorticais superiores que governam os processos emocionais, motivacionais e cognitivos se comunicam diretamente com os circuitos moduladores da dor descendente, fornecendo uma base mecanicista para explicar como fatores exógenos podem influenciar a expressão da dor crônica em um indivíduo suscetível.

Por esse conceito um sistema inibidor descendente suficientemente robusto pode ser empregado para se proteger contra o desenvolvimento de dor crônica.”3

O ruim:

  • Se a magnitude do sinal nociceptivo ascendente e a consequente sensação de dor podem ser grandemente influenciadas pelas vias descendentes originadas no tronco cerebral e terminando na medula espinhal, então se e quando esse mecanismo descendente falhar, a alteração pode contribuir para a facilitação da sensibilidade à dor. E de que depende falhar? Da condição fisiopatológica, do tronco encefálico, da coluna vertebral, do tempo da lesão, do tipo de dor, do estresse e até do imponderável.

“Resultados recentes sugerem que a inibição descendente diminuída provavelmente é um elemento importante para determinar se a dor pode se tornar crônica.”4

Uma das principais explicações para a dor aguda migrar para a dor crônica é uma falha no mecanismo da modulação que resulte em: reduzida inibição neural de cima para baixo (especialmente no corno dorsal), ou demasiada excitação neural de baixo para cima, ou ambas as coisas. Qualquer uma dessas condições pode facilitar e ampliar a experiência de dor, propiciando a cronificação.5

O que se depreende de tudo isso é que a dor percebida seria outra, mais intensa, se a modulação não existisse. Nesse caso, um mero corte no dedinho poderia enlouquecer o afetado.

No fundo, quase tudo o que acontece na vida é o produto de uma negociação entre forças que visam extremos, e outras que, em contrapartida, agem para segurá-las. O resultado, supõe-se, é o equilíbrio. Em alguns casos, como no Supremo Tribunal Federal, o equilíbrio de pouco ou nada serve ao organismo a ser preservado: o povo, o país, o respeito institucional ou coisa que o valha. (E paro por aqui sob o risco de ir preso.) Mas no caso da dor crônica, a modulação é essencial para a homeostase – o estado de equilíbrio dos organismos vivos – ser mantida. Assim como saber o que ela é e como funciona é fundamental para saber escolher entre se submeter à dor crônica na base de antidepressivos e ansiolíticos, ou enfrentá-la testando estratégias menos convencionais, eliminando estressores, praticando o autocontrole nas crises, e/ou expulsando pensamentos catastróficos.

Essa escolha, da qual a sua qualidade de vida pode vir a depender por anos, não é do médico, nem do plano de saúde, nem da família… Já adivinhou de quem ela é?

O funcionamento da modulação dos sinais nociceptivos ascendentes – onde, como e com a participação de quem ocorre – é descrito em sete vídeos sobre Sensibilização Central e detalhado em termos bem científicos num artigo que irei publicar na próxima semana.

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