Ondas de choque e dor crônica: a terapia da vez?

Ondas de choque e dor crônica: a terapia da vez?

A Teoria do Portão (do Controle da Dor), há meio século, abriu a porteira para diversas terapias analgésicas visando dores agudas e crônicas (ex.: Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation – TENS). A terapia das Ondas de Choque é uma das mais recentes. Este post é o primeiro no Brasil em mostrar aos leigos para que ela serve, em que consiste e o que se pode esperar dela.

Autor: Dr. Who, Ph.D. Cornell University; Membro da ABCT – Association for Behavioural and Cognitive Therapies, USA; Membro do WPI – World Institute of Pain.

“Se você observar as várias estratégias disponíveis para lidar com uma nova tecnologia, enfiar a cabeça na areia não é a estratégia mais plausível.”

Ralph Merkle, cientista
A primeira vez que ouvi falar em ondas de choque fiquei…chocado. Eu tinha ido me consultar com um ortopedista por causa de uma dor no ombro. E ele me propunha passar em cima do local uma máquina que me pareceu eu já ter visto antes, porém noutras funções assustadoramente menos nobres: na manutenção de ruas.

Uma britadeira, ou algo assim. (Eu estava errado, porém, isso explico depois).

Recusei, claro. A alternativa escolhida, porém, não funcionou e – como quando se tem dor, o desespero faz com que a gente cogite o incogitável – aceitei embarcar nas tais ondas de choque.

Era isso mesmo, uma espécie de percursor manual – uma pistola com o cano terminando num cabeçote de metal, vai – operado pelo médico, deslizando-se pelo local dolorido, e se detendo às vezes, sem parar de percutir, nos pontos mais álgidos. Não doeu. Ou melhor doeu um pouquinho, nada que um covarde não possa suportar.

E eu resolvi o meu problema. Ou um dos dois que eu tinha. O problema da dor sumiu, mas o da lesão não. Isso eu vim saber 4 ou 5 anos depois, quando a dor voltou. Repeti a terapia e o resultado foi o mesmo. Pode-se dizer que essa reação é a praxe: aliviar temporariamente? Eu não sei. Cada corpo tem suas peculiaridades. Na época, eu me dei por satisfeito que aquele procedimento ao menos me aliviasse. Mesmo temporariamente.

Isso foi há dez anos. Na semana passada, no entanto, lá estou eu de novo me submetendo as batidinhas, dessa vez no músculo tensor da fáscia lata (região da coxa). Ainda não me aliviei plenamente, mas estou a caminho. Só que dessa vez, resolvi deixar de ser espectador do que acontece com o meu corpo. E resolvi pesquisar o que haveria por trás da suposta “britadeira”.

E comecei mal. Confesso ter entendido quase nada do que achei sobre o assunto escrito em português ou espanhol. A literatura em inglês é mais farta e explícita. Mas também isso não ajuda muito em se tratando de bípedes tão ignorantes quanto eu. Vejamos,

“Geralmente, uma onda de choque pode ser descrita como um único pulso com uma ampla faixa de freqüência (de aproximadamente 150 kHz até 100 MHz), alta amplitude de pressão (até 150 MPa), baixa onda de tensão (até -25 MPa) , pequena largura de pulso e um curto tempo de subida de até algumas centenas de nanossegundos.”

Para a maioria de nós, reles mortais, se o de cima viesse escrito numa língua já falecida daria na mesma. Ou seja, em nada.

As Origens

Optei por um caminho mais ameno, então. A história. Descubri que as ondas de choque se baseiam em princípios físicos muito antigos (ex.:

“Durante a Segunda Guerra Mundial, observou-se que o tecido pulmonar dos náufragos foi interrompido devido à explosão de bombas d’água (cargas profundas), embora não houvesse sintomas externos de violência. Esta foi a primeira vez que a influência das ondas de choque no tecido humano foi documentada”.

Auersperg Dohnalek e outros, em Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)
Isso já foi melhor. Continuando…

O uso clínico das ondas de choque – ou shockwaves, para marcar diferença com a eletroterapia convencional –, no entanto, é muito recente: aproximadamente 20 anos. O foco pioneiro foram os rins, as terríveis pedras nos rins. As ondas de choque provaram ser capazes de, embora nem sempre, desintegrá-las. E daí em diante suas aplicações – agora também analgésicas – se espalharam para a ortopedia, a fisioterapia, a urologia e até a medicina veterinária. Atualmente, seus avanços mais promissores parecem estar na medicina desportiva e na disfunção erétil.

O Processo de “Cura”

Animei-me. Afinal, como o invento funciona? Curto e grosso, as ondas de choque são ondas acústicas que transportam alta energia para pontos dolorosos e tecidos mioesqueléticos.

Do ponto de vista físico, uma onda de choque é definida por uma mudança abrupta, quase descontínua, da pressão e por ter uma velocidade maior que a velocidade do som no meio que ela propaga.

O gráfico acima ilustra uma única onda de choque. Um espasmo energético, por assim dizer.

E como seria o efeito de ondas de choque em plural. Um perfil de pressão típico de uma aplicação de ondas de choque para fins terapêuticos é mostrado a seguir.

O de cima é o efeito físico (pressão etc) das ondas de choque sobre os tecidos durante uma sessão demorando entre 5 e 10 minutos. A sinuosidade da “curva da dor” – o termo eu acabo de inventar – expressa o efeito analgésico das ondas de choque, partindo de um acentuado pico de dor inicial (A), logo após a primeira aplicação, seguido de uma melhora significativa (B), e assim por diante, alternadamente, até a dor se estabilizar num patamar menor que o inicial. Isso é o esperado.

E o que acontece ao longo de um tratamento típico em que o paciente se submete a 3 ou até 4 aplicações espaçadas por um período de até 6 semanas? Grosso modo, como se deduz do gráfico acima, a representação permanece mais ou menos a mesma. A linha de tempo (no eixo horizontal) muda, mas o comportamento sinuoso da “curva da dor” (contendo em si a área vermelha) é semelhante, ou seja, a dor diminuindo até se estabilizar num patamar aceitável – altura em que também deve ocorrer regeneração de tecidos.

“O tratamento pode variar em relação ao número de aplicações e tempo de resposta ao tratamento de acordo com a patologia e o hardware utilizado.”, afirma o Dr. Lauro de Camargo, membro da diretoria da Sociedade Brasileira de Tratamento por Ondas de Choque, palestrante nos congressos que ela organiza anualmente e membro associado da International Society for Medical Shockwave Treatment.

E a Performance da Terapia de Ondas de Choque?

Há sempre um final feliz? Nenhuma terapia pode dar tamanha certeza, muito menos a das ondas de choque por ser ela relativamente nova e, por esse motivo, ainda não suficientemente pesquisada cientificamente.

O Dr. Lauro em geral concorda, destacando, porém, evidências positivas surgidas nos últimos tempos. “O índice de sucesso também é variável, até porque a condição da patologia em cada pessoa é individual”, ele agrega. “Na fascite plantar crônica (vulgo “esporão plantar”), por exemplo, a literatura mostra sucesso de 85% após 2 a 3 meses de encerrado o tratamento. Noutra patologia como a epicondilite lateral ou cotovelo do tenista, a resposta é mais demorada – até 4 meses – e com um índice de sucesso de 65%.”

As Opções Tecnológicas

Existem tipos diferentes de “ondas de choque”? Certamente. As ondas de choque usadas na medicina emanam de quatro princípios da física diferentes.

  • O princípio eletro-hidráulico usa as pontas de um eletrodo como fonte.
  • O princípio eletromagnético usa uma bobina e um membrana de metal colocada em frente a ele.
  • O terceiro princípio forma ondas acústicas pelo efeito piezoelétrico. Alguns milhares de cristais são montados em uma superfície esférica.
  • O quarto princípio é o pneumático ou balístico. Uma espécie de pistola carrega um projétil que é acelerado em direção a um aplicador (o cabeçote).

A transformação desses princípios em aplicações médicas requer hardwares de acordo com cada qual. Grosso modo, todos usam um aplicador manual ligado a um aparelho central (cujo custo varia entre US$ 10 mil e US$ 100 mil dólares), sendo que no extremo do aplicador há um cabeçote que transmite a energia gerada pelo aparelho aonde interessa no corpo do paciente.

O Dr. Lauro de Camargo, que há uma década usa a terapia de ondas de choque, esclarece que o hardware do aplicador pode variar.

As quatro opções tecnológicas atingem aproximadamente o mesmo resultado, embora cada uma seja peculiar, distinta das outras. Em algumas patologias particulares, no entanto, um hardware é preferível aos outros.

As quatro opções aparecem claramente ilustradas nessa peça publicitária da empresa PULSEVET, que os comercializa, dispensando maiores explicações.

E os equipamentos?

As quatro opções tecnológicas possuem harwares e protocolos de uso distintos. Quando as ondas de choque são geradas, um campo eletromagnético, por exemplo, o efeito é sentido no centro de foco e nas suas proximidades. Se geradas por um sistema eletro-hidráulico, no entanto, o efeito é mais amplo, abrangendo o centro do foco visado, as proximidades do centro e até longe do centro de foco.

E a diversidade tecnológica não para por aí. Acredite se quiser, mas já existem duas alternativas diferentes produzindo “ondas de choque” radiais! Ambas usam o princípio balístico e consistem em uma peça de mão com um projétil (ou pistão, se você não gosta de armas) que é acelerado em direção a um aplicador. Porém diferem na aceleração imprimida ao projétil (ou pistão).

O anterior – a diversidade – influencia a efetividade (de cura, alívio etc.) do tratamento? Aparentemente, não – ou melhor, até hoje ninguém o comprovou. Em suma, não estranhe encontrar equipamentos diferentes nas salas de dois ou mais médicos, embora todos eles pertençam à Associação Ondas de Choque.

Um Exemplo: A Tecnologia Radial

Mas como é isso de “aplicador manual”, “projétil”, “cabeçote”…?

A imagem embaixo mostra esses elementos em ação no caso da quarta opção, a pneumática radial. Ela usa o princípio balístico e o hardware respectivo consiste em uma peça de mão com um projétil que fica dentro dela e é acelerado em direção a um aplicador.

A energia cinética do projétil, criada pelo ar comprimido, é transferida para o transmissor no final do aplicador e depois para o tecido. Após o impacto, é produzida uma onda que se propaga em direção radial a partir do aplicador, razão pela qual as maiores energias e pressões estão localizadas diretamente na superfície dos aplicadores. (Há duas tecnologias radiais que diferem apenas no processo de aceleração do projétil, que pode ser realizado aplicando pressão de ar no projétil (princípio pneumático) ou por aceleração eletromagnética.)

As informações acima satisfazem a curiosidade engenheril que mora em alguns, mas nem tanto a de um paciente com dor. Vejamos então, os efeitos (o que faz no corpo) e as indicações médicas (quais lesões trata) da terapia.

O Efeito Clínico

Qual é a contribuição esperada das aplicações de ondas de choque a um tratamento destinado a controlar uma dor crônica no quadril, por exemplo? Resposta: Analgesia e Regeneração, pela ordem. (A descrição da explicação bioquímica que há por trás, por demais intrincada do ponto de vista de um leigo, eu prefiro deixar para os entendidos.)

A energia liberada pelas ondas de choque promove a regeneração celular e processos reparadores dos ossos, tendões e outros tecidos moles, proporcionando também analgesia e restauração da mobilidade. Noutras palavras, as ondas de choque estimulam ou reativam os processos de cura naqueles componentes do corpo, liberando fatores de crescimento locais e o recrutamento de células-tronco apropriadas. O resultado é uma cicatrização mais normal do tecido.

As Indicações

Assim sendo, os efeitos das ondas de choque podem abranger uma reversão de inflamação crônica ou a liberação de trigger points, passando por outras tantas possibilidades. As indicações miram em distúrbios tais como “o cotovelo do tenista”, ou até tendinopatias crônicas.

Uma relação mais detalhada de ambos, efeitos clínicos e indicações, pode ser encontrada aqui.

As Contra-Indicações

Existem algumas situações em que não podemos aplicar o método, previne o Dr. Lauro de Camargo. É o caso de pacientes com distúrbios de coagulação, em que o corpo apresenta sangramentos muito facilmente. Aqui, há o risco de a aplicação criar hematomas.

Pacientes gestantes também são excluídas, visto que em aplicações experimentais houve alterações no desenvolvimento do embrião.

Em alguns casos de pacientes com marcapasso, pode haver a possibilidade de interferência no funcionamento do aparelho.

E por último, pacientes em tratamento de doenças oncológicas (câncer).

(Existem outras situações que as aplicações são discutíveis, como em crianças por exemplo.)

O que diz a ciência?

A pergunta que muita gente se faz é a mesma relacionada a qualquer terapia nova, mesmo esta não sendo invasiva, como é o caso das “ondas de choque”: existe suporte científico avalizando o seu uso na medicina?

Como em outros recursos terapêuticos (ex. TENS), os fundamentos das ondas de choque emanam da Teoria do Controle do Portão (Gate Control Theory), proposta há meio século por Robert Melzack e Patrick Wall, dois cientistas da dor, canadense e americano, respectivamente. Descrever essa teoria escapa ao foco desse artigo, mas ela pode ser vista aqui.

Apenas cabe dizer, sempre super-simplificando, que as ondas de choque agem sobre as forças excitatórias e inibitórias que modulam a dor no corno dorsal, bloqueando a passagem de sinais de perigo indo na direção do cérebro para ali serem eventualmente percebidas como dor.

E quanto a produção científica? Antes da virada do século era difícil encontrar qualquer coisa escrita em qualquer língua sobre ondas de choque. Atualmente, comparando com outras terapias aplicáveis à dor crônica, o volume de publicações ainda é baixo e fraco em qualidade, porém isso é normal em se tratando de terapias novas e promissoras. Vale mencionar, todavia, que esse volume de pesquisa mostra-se algo enviesado. Por um lado, concentra-se muito mais nas três primeiras opções tecnológicas antes mencionadas, do que na quarta, a pneumática – que por sinal é a mais barata. E por outro lado, hoje pode-se ler sobre ondas de choque mais no campo da ortopedia – no geral ou no específico (ex.: epicondilites ou “cotovelo de tenista”) – do que em qualquer outro.

“A medicina é a ciência da incerteza e a arte da probabilidade.”

William Osler, cientista

Resumo da Ópera:

A terapia das “ondas de choque” parece que veio para ficar. Do ponto de vista do paciente certamente há um certo tumulto no pedaço, causado por talvez demasiadas opções de tratamento, incluindo hardwares, protocolos etc.

E uma coisa é clara: a terapia em questão nada tem a ver com britadeira ou brincadeira. Por enquanto, suas principais contribuições no campo da dor (ex.: crônica musculoesquelética, especialmente) são importantes: o rápido alívio da dor e a restauração da mobilidade. É uma “bala de prata” para abater dores músculo-esqueléticas em geral? Certamente, não. Seus efeitos positivos perduram no longo prazo? Isso é uma outra estória, ainda não contada. Mas é uma terapia não cirúrgica sem necessidade de analgésicos, ideal para acelerar a recuperação tecidual e tratar vários distúrbios que podem causar dor aguda ou crônica. O fato de ser um tratamento menos invasivo que uma abordagem cirúrgica, e que pode trazer alívio da dor e até recuperação de várias situações patológicas, é certamente um ponto muito favorável.

“O meu melhor conselho ao paciente que está buscando um tratamento…” diz o Dr. Lauro de Camargo, “… é evitar aventureiros. Existe ciência, compreensão da tecnologia e treinamento especializado por trás do simples gesto de deslizar manualmente um artefato por uma região do corpo de uma pessoa. É prudente se consultar com um médico com experiência no método e conhecimento da patologia em questão, pois somente após entendermos a situação da patologia e do paciente, é possível traçar objetivos e discutir a melhor abordagem ao caso”.

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1 comentário
  1. This is a very informative article on possible chronic pain treatment using shockwaves. Very clear and concise. I do hope indeed that this treatment option would prove to be very effective.

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