Ouvir é terapia: entrevistar pacientes a partir de uma perspectiva da ciência da dor

Ouvir é terapia: entrevistar pacientes a partir de uma perspectiva da ciência da dor

A fisioterapia tradicional pauta-se pelo modelo biomédico convencional, o qual pouco se esmera em educar corretamente o paciente. Uma entrevista com o paciente vai além de “apenas” coletar informações. O estabelecimento de uma aliança terapêutica muito depende de como ela é conduzida.

Ina Diener, PT, PhDa, Mark Kargela, PT, DPT, OCS, FAAOMPTb e Adriaan Louw, PT, PhDc

a. Departamento de fisioterapia, Stellenbosch University, Stellenbosch, África do Sul
b. Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Mayo Clinic, Phoenix, AZ, USA
c. International Spine and Pain Institute, Cidade da História, IA, EUA

RESUMO

A entrevista de um paciente de fisioterapia é a pedra angular do exame físico, diagnóstico, plano de cuidados, prognóstico e eficácia global da experiência terapêutica. Uma entrevista minuciosa e habilidosa orienta os testes objetivos e as medidas escolhidas, bem como fornece um contexto para a interpretação desses testes e medidas, durante o exame físico. As informações da entrevista influenciam fortemente as modalidades de tratamento escolhidas pelo fisioterapeuta e, portanto, também afetam o resultado geral e o prognóstico das sessões de terapia. A fisioterapia tradicional concentra-se fortemente na informação biomédica para educar as pessoas sobre a sua dor, e este modelo predominante com foco em anatomia, biomecânica e patogenia permeia a entrevista e o exame físico. Embora esse modelo possa ter um efeito significativo em pessoas com dor aguda, subaguda ou pós-operatória, esse tipo de exame pode não apenas reunir informações insuficientes sobre a experiência e sofrimento da dor, mas também afetar negativamente a experiência de dor do paciente. Nos últimos anos, o tratamento fisioterapêutico para a dor tem se concentrado cada vez mais na educação científica em dor, com evidências crescentes de educação em ciências da dor que afetam positivamente a dor, a incapacidade, a catastrofização da dor, as limitações de movimento e o custo geral da saúde. Em consonância com o foco cada vez maior da ciência da dor na fisioterapia, é hora de o exame, tanto subjetivo quanto objetivo, abranger uma abordagem biopsicossocial além do âmbito de apenas uma abordagem biomédica. Uma entrevista com o paciente é muito mais do que “apenas” coletar informações. Também é um componente crítico para estabelecer uma aliança com um paciente e um primeiro passo fundamental na educação em neurociência terapêutica (TNE) para pacientes com dor. Este artigo destaca o processo de entrevista enfocando a perspectiva da ciência da dor no que se refere à triagem de pacientes, estabelecendo barreiras psicossociais à melhoria e avaliação do mecanismo da dor.

INTRODUÇÃO

A dor musculoesquelética crônica (MSKP) é um dos transtornos de saúde mais incapacitantes no mundo que causa sobrecarga pessoal, social e econômica (Vos et al, 2012). Nossa compreensão biológica do MSKP crônico aumentou substancialmente (Moseley, 2007; Nijs et al, 2012), mas na maioria dos pacientes com MSKP e disfunções crônicas, as explicações biomédicas são incapazes de apreciar plenamente o quadro clínico complexo de queixas de dor, incapacidade, e angústia (Sterlingand Kenardy, 2008; Yunus, 2007). Além da complexidade do MSKP crônico, uma abordagem biopsicossocial abrangente é necessária para avaliação e tratamento (Gatchel et al, 2007; Kamper et al, 2015). Um tratamento biopsicossocial emergente, cada vez mais utilizado por fisioterapeutas (PTs), é o ensino da neurociência terapêutica (TNE) (Louw, Diener, Butler e Purentura, 2011; Louw, Diener, Landers e Puentedura, 2014). TNE como tratamento, é uma abordagem educacional focada em ajudar um paciente a entender sua experiência de dor de uma perspectiva de neurobiologia e neurofisiologia (neurociência), com o objetivo de produzir um efeito terapêutico (Louw e Puentedura, 2013). A melhor evidência atual apóia o efeito terapêutico da educação em neurociência com estudos mostrando TNE fornecendo fortes evidências para reduzir a dor, incapacidade, catastrofização da dor e movimento limitado (Louw, Diener, Butler e Puentedura, 2011; Moseley, 2002; Moseley, 2004). Moseley, Nicholoas e Hodges, 2004). Em consonância com as evidências emergentes de TNE, estudos associados à utilização de TNE têm focado em uma variedade de distúrbios, incluindo: dor lombar crônica (Moseley, 2002; Moseley, 2004; Moseley, Nicholas e Hodges, 2004); cirurgia lombar (Louw, Diener, Landers e Puentedura, 2014; Puentedura et al, 2009); distúrbios associados à chicotada (Van Oosterwijck, Nijs, Meeus e Paul, 2011); e síndrome de fadiga crônica (Meeus et al, 2010). Com a aplicação clínica do TNE a várias condições, o interesse também mudou para uma maior compreensão dos métodos e conteúdos de distribuição educacional (Gallagher, McAuley e Moseley, 2013; Louw, 2014; Louw, Diener, Butler e Puentedura, 2011). No entanto, com o aumento do foco no TNE como tratamento, os PTs podem ter mudado muito seu foco no tratamento, deixando para trás aspectos muito importantes do TNE, como informações obtidas da entrevista e do exame físico. De fato, pode-se argumentar que uma entrevista qualificada que envolva e incorpore uma abordagem biopsicossocial pode ser um primeiro passo fundamental de um tratamento bem-sucedido de TNE. O objetivo deste artigo é ilustrar como uma entrevista com o paciente é muito mais do que “apenas” coletar informações, mas sim um componente crítico para estabelecer uma aliança com um paciente e um primeiro passo fundamental no TNE. Além disso, este trabalho não tem como objetivo descrever uma entrevista completa e detalhada, mas destaca algumas questões-chave da entrevista sob a perspectiva da ciência da dor, como criar uma aliança terapêutica, selecionar pacientes, estabelecer barreiras psicossociais para melhorar e avaliar os mecanismos da dor.

ALIANÇA TERAPÊUTICA

A aliança entre a PT e o paciente pode ter um efeito positivo no resultado do tratamento (Ferreira et al, 2013; Hall et al, 2010). Uma abordagem biopsicossocial na área da saúde precisa da transformação da entrevista em um recurso terapêutico centrado no paciente, que é a chave para a comunicação pessoal, responsiva e satisfatória entre pacientes e clínicos (Roter, 2000). Portanto, o PT precisa primeiro saber como o paciente está, sua percepção de seu próprio problema, como o problema impacta sua vida, e vice-versa, e como seu estilo de vida afeta seu problema (Jones e Rivett, 2004; Maitland, 1986). . Se isso não for estabelecido, pode facilmente haver um descompasso entre o paciente e o TP, o que dificulta muito a formação de uma relação terapêutica (Ferreira et al, 2013). Os pacientes têm o direito à informação de seus médicos e clínicos têm a obrigação de transmiti-la de uma maneira compreensível e útil (Oliveira et al, 2012). Uma relação terapêutica significativa não pode ocorrer sem a empatia, a capacidade de perceber e entender algo da experiência do paciente em termos de dor, vulnerabilidade, e sofrimento. “A empatia é a habilidade perceptiva e a habilidade cognitiva que estabelece a virtude e a beneficência médica”, e fornece a base perceptiva do raciocínio clínico (Oliveira et al, 2012). Ao reduzir o raciocínio clínico aos seus componentes cognitivos, o contexto maior da situação do paciente poderia ser ignorado, e a abordagem de educação neurofisiológica poderia deixar de reconhecer que o raciocínio clínico é fundamentado na percepção humana (Darlow et al, 2013). Além disso, um forte relacionamento terapêutico facilita a tomada de decisão colaborativa, uma vez que tornará os terapeutas conscientes das opiniões e escolhas preferidas dos seus pacientes (Elwyn, Edwards e Kinnersley, 1999). Compreender a experiência única do paciente é essencial para descobrir as crenças específicas do paciente e os fatores de risco que servirão como “alvo” ao educar um paciente sobre a biologia e fisiologia de sua experiência de dor em uma abordagem TNE (Louw, Diener, Butler, e Puentedura, 2011; Moseley e Butler, 2015). Durante a entrevista inicial, a identificação da expectativa do paciente também pode ajudar a orientar a aplicação clínica do TNE (Louw, Puentedura e Mintken, 2012; Moseley e Butler, 2015). Especificamente, a intervenção exata pode não ser tão importante quanto a expectativa individual para a intervenção (Bialosky, Bishop e Cleland, 2010; Bishop, Mintken, Bialosky e Cleland, 2013; Main, Foster e Buchbinder, 2010; Maitland, Hengeveld). , Banks e English, 2005; Nijs et al, 2012). Os resultados, portanto, podem não depender totalmente do tipo de tratamento oferecido, mas são influenciados por atitudes ou crenças individuais em relação ao tratamento. A manipulação da expectativa é comum na literatura sobre placebo e sugere um efeito causador da expectativa nos resultados relacionados à dor que pode se traduzir no tratamento clínico das condições de dor musculoesquelética (Louw e Puentedura, 2014). Explicar a dor em termos neurofisiológicos mostrou produzir tais expectativas (Louw, 2014). Essas expectativas e crenças são vistas como parte dos fatores contextuais envolvidos nos mecanismos placebo ou mediados centralmente da resposta ao tratamento. As estratégias de comunicação utilizadas durante a entrevista devem aumentar a participação do paciente, contribuir para o envolvimento do paciente na formulação de problemas e resolução de problemas e facilitar a confiança e a competência do paciente para tomar decisões autônomas. Com boa comunicação clínica, os pacientes ficam mais satisfeitos com os cuidados que recebem, há uma melhor recordação e compreensão das informações e os profissionais de saúde experimentam maior satisfação no trabalho e menos estresse no trabalho (Bialosky, Bishop e Cleland, 2010). Pacientes que sentem dor e participam de fisioterapia podem ser particularmente vulneráveis ​​e, em certas circunstâncias, não são capazes, ou não querem, de arcar com o ônus exclusivo de suas decisões médicas. O uso de habilidades de escuta ativas e reflexivas permite que o terapeuta acomode as preferências individuais do paciente e ajude a desenvolver e aumentar a capacidade do paciente para tomar decisões autônomas (Hall et al, 2010).

TRIAGEM DE PACIENTES

Em consonância com vários esforços nacionais e internacionais (Boyles, Gorman, Pinto e Ross, 2011; Flynn, 2003), muita atenção tem se concentrado em treinar PTs para triagem de risco e, como prioridade inicial, não fazer mal (Anderssonetal, 2010). É, portanto, imperativo que os PTs também reconheçam a necessidade de rastrear indivíduos que sofrem de dor crônica MSK para efeitos de segurança (Figura 1). Várias bandeiras vermelhas associadas à dor do MSK foram descritas e são bem compreendidas (Downie et al, 2013; Leerar, Boissonnault, Domholdt e Roddey, 2007; Ross e Boissonnault, 2010; Sizer, Brismee e Cook, 2007). O rastreio de bandeiras vermelhas de acordo com os padrões de acesso direto também tem garantido o uso em aumento da revisão de sistemas, para permitir uma seleção mais abrangente antes da entrevista, sem falar em exame físico e tratamento (Goodman, 2010; Leerar, Boissonnault, Domholdt e Roddey, 2007; Ross e Boissonnault, 2010). Além das bandeiras vermelhas, que precederam a entrevista, recomenda-se a avaliação do PT para os fatores de risco psicossociais, que também são conhecidos como sinais amarelos, como barreiras para a recuperação. Nos últimos anos, tornou-se evidente que esses fatores de risco psicossociais podem, na verdade, ser o fator dominante associado à recuperação (Linton e Nordin, 2006; Linton et al, 2005). A pesquisa de Hill et al. (2010 e 2011) indica que, embora seja importante avaliar o sofrimento psicológico em pacientes que procuram atendimento fisioterapêutico para a dor, pode ser desnecessário completar vários questionários (por exemplo, avaliar a depressão, o estresse, a ansiedade) para fazer essa avaliação. Uma avaliação simples e direta, como a ferramenta Short Screening Tooling (Hilletal, 2010; Hilletal, 2011) ou o Questionário de Triagem Musculoesquelética de Dor (Linton, Nicholas e MacDonald, 2011), antes da entrevista, pode ser tudo o que é necessário. requeridos. Ambos os questionários podem identificar sofrimento psicossocial baixo, médio ou alto como um estado de risco (Zimney, Louw e Puentedura, 2014). Essa classificação, associada à triagem de risco, direciona o tratamento proposto, incluindo a necessidade de (ou não) incluir o TNE, bem como a possível extensão do TNE necessário. No grupo de baixo risco, no qual a dor está associada a baixos níveis de sofrimento, o manejo adequado da dor aguda e uma TNE abreviada podem ser a única intervenção necessária quando o TP pode educar o paciente para encorajar crenças e comportamentos adaptativos. A investigação excessiva e o tratamento excessivo desse grupo de baixo risco podem resultar em resultados piores (Graves et al, 2012; Webster, 2013). Para o grupo de risco médio, no qual a dor está associada a níveis moderados de estresse, melhores práticas de gestão são propostas, como manejo adequado da dor, TNE e restauração funcional direcionada (Hill et al, 2010; Hill et al, 2011). O grupo de alto risco, no qual a dor está associada a níveis de alta escolaridade, requer atenção especial, direcionando o manejo para reduzir altos níveis de medo, ansiedade, humor deprimido, catastrofismo e angústia. O TNE é bem projetado para tratar dessas questões (Louw, Diener, Butler e Puentedura, 2011; Moseley, 2002; Moseley, Nicholas e Hodges, 2004; Zimney, Louw e Puentedura, 2014), no entanto, o paciente pode se beneficiar de estratégias de gestão psicossocial adicionais, tal como um encaminhamento para um psicoterapeuta se o médico julgar que a extensão do envolvimento psicossocial está além de seu escopo de especialização. Técnicas de entrevista motivacional (Amrhein et al, 2003); explicações cuidadosas sobre mecanismos de dor biopsicossocial pertencentes ao indivíduo (Gifford, 1998); treinamento de exposição para movimentos de medo (GeorgeandZeppieri, 2009); e restauração de movimentos normais com base nos medos do paciente, integram a intervenção proposta para esse grupo (Hill et al, 2010; Linton, Nicholas e MacDonald, 2011).

Figura 1. Fluxograma do processo de triagem durante uma entrevista associada à ciência da dor.

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

A educação biomédica tradicional tem demonstrado enquadrar o exame e o tratamento do PT estritamente dentro de fatores biomédicos e, como resultado, pode ter efeitos negativos nas crenças do paciente e nos níveis de atividade recomendados (Domenech et al, 2011). Seguir uma abordagem puramente biomédica evitará que o PT aprecie possíveis fatores de risco psicossociais e sua contribuição para o quadro clínico do paciente, algo que é melhor expresso por uma abordagem biopsicossocial abrangente (Nijs et al, 2012; van Wilgen et al, 2014). Isso, somado aos achados da pesquisa de que fatores psicossociais frequentemente são melhores preditores de dor, destaca a necessidade de PT questionar os pacientes para obter uma melhor compreensão de seus fatores de risco psicossociais únicos (Carragee, Alamin, Miller e Carragee, 2005; Jarvik e cols. , 2005). Fatores cognitivos ou psicológicos, como evitação do medo da dor, estresse, ansiedade, crenças, expectativas, catastrofismo, hipervigilância, depressão e enfrentamento mal-adaptativo devem ser considerados durante a entrevista, pois eles demonstraram ter um efeito moderador nos resultados do tratamento (Linton, 2000). ; Main, Foster e Buchbinder, 2010; Pincus, Burton, Vogel e Field, 2002; Vlaeyen e Crombez, 1999; Wertli et al, 2014a; Wertli et al, 2014b). É importante que o PT reconheça que há considerável sobreposição nesses construtos (Campbell et al, 2013). Um exemplo dessa sobreposição pode ser um paciente demonstrando um pensamento catastrófico como resultado do estresse e da ansiedade que sente em relação à sua condição. O estresse e a ansiedade podem ser o resultado de um ambiente de trabalho estressante, de um cônjuge punitivo ou de um empregador com má gestão da segurança no trabalho. Portanto, fatores de estilo de vida e sociais, como fatores de trabalho, fatores familiares, cultura, comportamento sedentário, distúrbios do sono e inatividade também são fatores importantes para entender as contribuições psicossociais ao quadro clínico do paciente (Björck-van Dijken, Fjellman-Wiklund e Hildingsson , 2008; Edwards, Fillingim e Keefe, 2001; Main, Foster e Buchbinder, 2010; Mogil, 2015). O PT precisa estar ciente da natureza sensível desses tópicos com alguns pacientes e, portanto, precisa usar julgamentos clínicos sensatos para julgar quando é melhor incorporar o questionamento nessas áreas. O estabelecimento inicial de uma aliança terapêutica com o paciente garantirá que o PT considere seu nível percebido de relacionamento e confiança com o paciente antes de questionar o paciente sobre assuntos delicados em que o paciente pode inicialmente se mostrar apreensivo ou resistente à discussão.

Profissionais de saúde podem ter uma forte influência sobre as atitudes e crenças dos pacientes (Darlow et al, 2013). PTs podem influenciar a compreensão de seus pacientes sobre a origem e o significado dos sintomas, bem como suas expectativas de prognóstico (Sloan e Walsh, 2010). Tais informações e conselhos podem continuar a influenciar as crenças dos pacientes por muitos anos (Darlow et al, 2013). Mensagens que aumentam o “valor de ameaça da dor” podem resultar em maior vigilância, preocupação, culpa quando a adesão é inadequada ou frustração quando as estratégias de proteção falham (Louw, Diener, Landers e Puentedura, 2014). Alternativamente, as mensagens podem fornecer tranquilidade, aumentar a confiança, dar conselhos úteis e ter uma influência global positiva na abordagem do movimento e da atividade (Ferreira et al, 2013; Hasenbring e Pincus, 2015). As palavras têm poder emocional e podem afetar os resultados do tratamento em ambientes médicos. Estudos mostraram que as palavras ortopédicas desencadeiam reações emocionais específicas em indivíduos saudáveis, que provavelmente são semelhantes em pacientes com condições ortopédicas (Louw, Diener, Landers e Puentedua, 2014; Vranceanu, Elbon e Ring, 2011). É importante escolher as melhores palavras que podem influenciar a percepção da condição e suas causas, promover estratégias eficazes de enfrentamento e, por fim, impactar a resposta ao tratamento. Durante a interação clínica, é importante escolher as palavras mais positivas; se usado para nomear ou descrever uma condição, fornecer recomendações de tratamento, ou geralmente comunicar com os pacientes, a fim de incentivar crenças e comportamentos adaptativos. Em alguns casos, as palavras, descrições e explicações usadas durante uma consulta podem, de fato, ser mais vantajosas do que o tratamento médico real fornecido (Louw e Puentedura, 2014; Melzack, 2001). O PT deve estar ciente de outros fatores contextuais na entrevista e tratamento que podem influenciar o efeito do tratamento ou mecanismos de placebo, tais como características do tratamento (teatralidade, complexidade visual e explicações teóricas impressionantes), características do paciente e do PT (status e gênero), e o ambiente de cuidados de saúde (casa, clínica, hospital, configuração do quarto, modelos anatómicos ameaçadores e cartazes). Tradicionalmente, o questionamento subjetivo de entrevistas em saúde musculoesquelética tem se concentrado em fatores biomédicos, biomecânicos e patológicos (Nijs et al, 2012). Embora isso seja útil, limita o entendimento do PT sobre a experiência única de dor do paciente e demonstra desconsideração por fatores contextuais, de estilo de vida e cognitivos que contribuem para a experiência de dor de um indivíduo. Kendall, Linton e Main (1997) criaram uma mnemônica que pode auxiliar um PT no questionamento abrangente de fatores de risco psicossociais em um paciente – ABCDEFW: Atitudes e Crenças; Comportamentos; Questões de Compensação; Diagnóstico e Tratamento; Emoções; Família; e trabalho. A Tabela 1 apresenta a categoria de questionamento, possíveis questões iniciais sugeridas por Gifford (2014), e as informações potenciais que podem ser obtidas em cada área. Essas perguntas iniciais geralmente exigem perguntas de acompanhamento para esclarecer informações em cada categoria.

AVALIANDO A DOR

A dor é uma experiência humana normal, mas também uma força motriz poderosa para procurar ajuda (Gifford, 2014; Moseley, 2007). Muitos pacientes que frequentam serviços de fisioterapia ambulatorial o fazem por causa de uma experiência dolorosa. Quando os pacientes consultam um TP com uma queixa primária de dor, a dor precisa ser avaliada (Breivik et al, 2008). Os modelos tradicionais têm PT perguntando sobre a localização da dor, duração da dor, natureza da dor, qualidade da dor, comportamento da dor e até intensidade da dor (Maitland, Hengeveld, Banks e English, 2005). . Na ciência da dor, está agora bem estabelecido que uma pessoa que experimenta dor desenvolve uma atividade cerebral generalizada associada à experiência, referida como neuromatrix da dor (Melzack, 2001; Moseley, 2003). O que inflama a neuromatrix da dor e, finalmente, a experiência de dor do paciente, faz parte da natureza individual da dor de cada pessoa (Puentedura e Louw, 2012). Modelos tradicionais usam ferimentos, doenças, cirurgia ou modelos emocionais para mostrar a ignição da neuromatrix da dor. Deve-se, no entanto, salientar que a neuromatrix da dor pode ser inflamada pelo olfato, visão e palavras (Puentedura e Louw, 2012). Acredita-se que palavras ameaçadoras podem aumentar a ativação da neuromatrix da dor, por exemplo, o uso (e uso repetitivo) da palavra “dor” (Louw, Diener, Landers, e Puentedura, 2014; Wilson , Williams e Butler, 2009). Portanto, avaliar a dor precisa ser feito com cautela. Mesmo que uma “avaliação numérica da dor” possa ser necessária, o PT astuto deve considerar moderadamente o uso da palavra “dor” na avaliação e estar ciente de que a “maneira pela qual eles perguntam” sobre a dor pode influenciar uma experiência dolorosa ( Breivik et al, 2008). Ao considerar as classificações de dor, PTs também devem estar cientes de que as classificações de dor são apenas expressões subjetivas de dor percebida e variam em diferentes culturas (Edwards, Doleys, Fillingim e Lowery, 2001; Fortier, Anderson e Kain, 2009) e gênero ( Fillingim, 2000; Fillingim et al, 2009). Ao avaliar a dor de um paciente, há, no entanto, importantes “outras” informações que precisam ser coletadas, pois guiam poderosamente a interpretação do exame físico e as decisões sobre o tratamento e quais mecanismos de dor podem ser dominantes no quadro clínico do paciente (Nijs et al, 2011; Smart, Blake, Staines e Doody, 2010). Em consonância com a pesquisa emergente em ciência da dor, está agora bem estabelecido que “a dor não é dor.” O modelo biopsicossocial da ciência da dor fez cientistas e TPs conscientes de que em alguns pacientes a experiência da dor é predominantemente impulsionada por informação nociceptiva e terá um mecanismo de dor dominante mais nociceptivo. Em outros pacientes, a nocicepção em virtude da cicatrização do tecido torna-se menos dominante, mas processos biológicos e fisiológicos no sistema nervoso periférico tornam-se um problema dominante na experiência de dor de uma pessoa, resultando em um possível mecanismo de dor neuropática periférica (Smart et al, 2012b). Em outro paciente, os mecanismos nociceptivos e neuropáticos periféricos não são os principais problemas associados ao desenvolvimento e manutenção da experiência dolorosa, mas são mais impulsionados pelo sistema nervoso central, resultando em um mecanismo dominante de dor central (Smart et al, 2012a). . A importância de ser capaz de identificar quais desses três mecanismos são dominantes, provavelmente é mais importante clinicamente do que “apenas pedir uma classificação de dor” (Smart, Blake, Staines e Doody, 2010; Smart et al, 2012a; Smart et al, 2012b; Smart et al, 2012c). A classificação da dor acima mencionada por Smart et al. (2010 e 2012), demonstrou uma classificação preliminar precisa dos mecanismos nociceptivos, neuropáticos periféricos e centrais da dor (Tabela 2). Portanto, dadas as propostas de triagem neste artigo associadas a bandeiras vermelhas, bandeiras amarelas psicossociais e mecanismos de dor, a Figura 1 ilustra um início potencial de um diagrama de fluxo associado à perspectiva da ciência da dor. O PT que prioriza o TNE como uma opção de tratamento precisa de orientação para determinar quais pacientes podem ser adequados para o TNE e qual é a dosagem adequada da intervenção do TNE. Ao rastrear os fatores de risco psicossocial (baixo, médio ou alto) e levando em consideração o mecanismo dominante da dor (nociceptiva, neurogênica periférica ou central), o PT pode utilizar essa informação para orientar o exame físico e, em segundo lugar, planejar o tratamento. O exame físico deve ser baseado nas informações coletadas na entrevista (Jones e Rivett, 2004). É imperativo que PTs, enquanto eles ganham experiência clínica, ajustar seus exames, especialmente no que diz respeito à ciência da dor (Butler, 2000). Por exemplo, em pacientes com um mecanismo de entrada nociceptiva mais dominante, com risco baixo ou médio, um exame físico pode se concentrar mais em questões biomédicas e biomecânicas em potencial (freqüentemente chamadas de “alta tecnologia”), contribuindo para o estado de dor. Neste grupo de pacientes, os testes de movimento podem frequentemente demonstrar o comportamento típico “on-off” da dor mecânica ou inflamatória-mecânica. Em contraste, um paciente com uma alta pontuação de fatores de risco psicossocial e um mecanismo de dor central dominante deve ser abordado usando um exame físico com menos ênfase em questões biomédicas, mas sem movimentos fisiológicos grandes, muitas vezes referido como exame de “baixa tecnologia”. (Linton, 1998). Nesse grupo de pacientes, muitas vezes é difícil encontrar “a” dor dos pacientes, e os movimentos de provocação da dor, muitas vezes, não formam um padrão interpretável para identificar a estrutura que causa a dor. O PT também deve considerar se a reprodução da dor durante o exame físico é uma meta apropriada para alguém neste grupo, pois pode criar associações negativas do exame fisioterapêutico com o tratamento da dor e, consequentemente, impactar negativamente a percepção do paciente em relação ao tratamento fisioterapêutico.

Tabela 1. Questões potenciais para fatores de risco psicossocial em um paciente utilizando os critérios ABCDEFW.

Atitudes e Crenças

O que você acha que é a causa da sua dor?

  • Medo / Evitação do Medo da Dor
  • Catastrofismo
  • Crenças desajustadas
  • Atitude passiva em relação à reabilitação
  • Expectativas de efeito de atividade ou trabalho em dor

Comportamentos

O que você está fazendo para aliviar sua dor?

  • Uso de resto estendido
  • Níveis de atividade reduzidos
  • Retirada de atividades sociais
  • Sono ruim
  • Comportamento de boom-busto
  • Auto-medicação – álcool ou outras substâncias

Questões de Compensação

Sua dor está colocando você em dificuldades financeiras?

  • Falta de incentivo para voltar ao trabalho
  • Disputas sobre elegibilidade para benefícios, atraso na assistência de renda
  • História das Reclamações Prévias
  • História de dor prévia e afastamento

Diagnóstico e Tratamento

Você foi visto e examinado por sua dor? Você está preocupado que alguma coisa tenha sido perdida?

  • Profissional de saúde sancionando deficiência
  • Diagnósticos conflitantes
  • Linguagem diagnóstica que leva ao catastrofismo e ao medo
  • Expectativa de “consertar”
  • Conselhos para retirada de atividade e / ou emprego
  • Dramatização da lombalgia pelo profissional de saúde produzindo dependência de tratamentos passivos

Emoções

Existe alguma coisa que está perturbando ou preocupando você sobre a dor neste momento?

  • Medo
  • Depressão
  • Irritabilidade
  • Ansiedade
  • Estresse
  • Ansiedade social
  • Sentindo-se inútil ou não é necessário

Família

Como sua família reage à sua dor?

  • Parceiro / cônjuge superprotetor
  • Comportamento arriscado do cônjuge
  • Respostas socialmente punitivas do cônjuge
  • Apoio da família para o retorno ao trabalho
  • Falta de pessoa de apoio para conversar

Trabalho

Como sua capacidade de trabalhar é afetada pela sua dor?

  • História do trabalho manual
  • Insatisfação no trabalho
  • Crença de que o trabalho é prejudicial
  • Ambiente de trabalho atual insatisfeito ou infeliz
  • Baixa formação educacional
  • Baixo status socioeconômico
  • Exigências físicas pesadas no trabalho
  • Gestão deficiente de problemas de dor
  • Falta de interesse do empregador

Tabela 2. Reconhecimento clínico dos mecanismos de dor dominantes por meio de sinais e sintomas.

Nociceptivos

Sinais e sintomas facilmente reconhecidos pelos médicos. Esses agrupamentos de sintomas e exames indicam que indivíduos com essas características têm uma probabilidade 100 vezes maior de prever com precisão uma dor clínica nociceptiva em pacientes classificados com esse tipo de dor (Smart, Blake et al. 2012).

  • Dor proporcional
  • Agravando e facilitando fatores
  • Agitação aguda intermitente ou pulsação em repouso
  • Nenhuma dor noturna, disestesia, queimadura etc.

Neurogênico periférico

Os sintomas e clusters de sinais identificados indicam que os pacientes têm 150 vezes mais chances de ter estados de dor neurogênica periférica (Smart, Blake et al. 2012)

  • Dor na distribuição dermatomal ou cutânea
  • Testes neurodinâmicos positivos e palpação (testes mecânicos)
  • História de patologia nervosa ou comprometimento

Sensibilização Central

Os sintomas e clusters de sinais identificados indicam que os pacientes têm muito mais chances de ter um estado de dor de sensibilização central (Smart, Blake et al. 2012)

  • Dor desproporcional
  • Fatores agravantes e de flexibilização desproporcionais
  • Sensibilidade a palpação difusa
  • Questões psicossociais

As mesmas informações sobre fatores de risco psicossocial e mecanismos de dor podem ser usadas para guiar o plano de tratamento. Por exemplo, a sensibilização central tem sido proposta como um fator chave para determinar se um paciente precisa de TNE (Louw, 2014; Louw, Puentedura e Mintken, 2012; Moseley, 2007) e está associada a altos fatores de risco psicossocial (O’Sullivan, Dankaerts , O’Sullivan e O’Sullivan, 2015; Zimney, Louw e Puentedura, 2014). Essa compreensão da importância de fatores psicossociais e mecanismos de dor deve guiar os PTs a “ir além” das perguntas típicas da entrevista. Enquanto as entrevistas tradicionais se concentram fortemente na intensidade, duração, comportamento e natureza da dor do paciente, questões mais associadas às crenças do paciente podem ser necessárias. Perguntas mais detalhadas devem incluir: as crenças atuais do paciente em relação à dor; sua perspectiva sobre sua experiência de dor, incluindo os efeitos do tratamento; e perspectiva sobre suas perspectivas em relação à recuperação. A Tabela 3 mostra possíveis perguntas que podem ajudar um PT a obter um melhor entendimento das experiências e crenças do paciente (experiência clínica dos autores). Em consonância com a avaliação da dor, a pesquisa em neurociência da dor também chamou a atenção para o potencial papel diferente dos mapas corporais (George, Bialosky, Wittmer e Robinson, 2007; Wand et al, 2013). Tradicionalmente, ao chegar a uma clínica de fisioterapia, um paciente recebia um “mapa corporal” e pedia para indicar onde se machucavam. A intenção do mapa corporal era estabelecer a localização da dor (Maitland, 1986). Está agora bem estabelecido que existem mudanças funcionais e estruturais no cérebro de pessoas que sofrem de dor crônica, incluindo mudanças estruturais no córtex somatossensorial primário (S1) (Flor, 2000; Flor, Braun, Elbert e Birbuamer, 1997). A reorganização dos mapas corporais é bem estudada e relatada por meio do exame do cérebro (Flor, 2000; Lotze e Moseley, 2007). Uma manifestação clínica mencionada em relação aos mapas corticais alterados é a incapacidade e imprecisão dos pacientes em identificar a localização exata de sua dor (Bray e Moseley, 2011; Moseley, 2008). Em consonância com esta pesquisa, propõe-se agora que estratégias como discriminação de dois pontos, discriminação esquerda / direita, localização e desenho do mapa corporal podem ser úteis na detecção de alterações corticais associadas a alterações estruturais do cérebro (Louw, Schmidt, Louw e Puentedura). , 2015; Louw et al, 2015; Luomajoki e Moseley, 2011). Clinicamente, pode ser útil para os PTs reconsiderarem o uso de mapas corporais para desenvolver um maior entendimento da extensão da experiência de dor de uma pessoa a partir de uma perspectiva de representação cortical, potencialmente influenciando os testes físicos necessários, bem como o tratamento (Catley, Tabor, Wand, e Moseley, 2013). Por exemplo, em um paciente com dor localizada e bem definida, pode se inferir um quadro clínico saudável do seu mapa corporal, enquanto um desenho mostrando a dor mais disseminada pode indicar um quadro clinico em reorganização. (Figura 2)  Neste último caso, o exame físico deve incluir a discriminação de dois pontos e o tratamento provavelmente incluir estratégias destinadas a restaurar os mapas corticais (ou seja, a discriminação sensorial) (Catley, Tabor, Wand e Moseley, 2013; Luomajoki e Moseley, 2011).

Tabela 3. Propõe mais perguntas “aprofundadas” para explorar as cognições, crenças e experiências de um paciente em relação à dor.

Questões “detalhadas” propostas

  • O que você acha que está acontecendo com a sua área de preenchimento em que está se buscando ajuda?
  • O que você acha que deveria ser feito pela sua [área em que está se buscando ajuda]?
  • Por que você acha que ainda está doendo?
  • O que seria necessário para você melhorar?
  • Onde você se vê daqui a 3 anos em relação a [a área em que está se buscando ajuda]?
  • O que você achou mais útil para a sua [área em que está se buscando ajuda]?
  • Você obviamente viu muitas pessoas buscando ajuda. Quais são seus pensamentos sobre isso?
  • O que te dá esperança?
  • Qual é a sua expectativa em relação ao PT?
  • Se eu pudesse virar um interruptor e remover toda a sua dor, que coisas das quais você desistiu você faria de novo?
  • Como sua dor impactou sua família e amigos?
  • Você está com raiva de alguém? Me fale sobre isso.
  • Alguém já fez você se sentir como se estivesse “inventando” ou que “é tudo coisa da sua cabeça”? Conte-me sobre isso.

Figura 2. Representações gráficas contrastantes da dor ( indica áreas sem dor).

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

TNE DURANTE A ENTREVISTA

Os achados do exame devem ser claramente explicados e transmitidos aos pacientes com a intenção de reduzir a ameaça, compartilhar o plano do tratamento e capacitar o paciente. Entrevistas biomédicas tradicionais se expandiram para incluir fatores contribuintes bem estudados que demonstram prolongar a recuperação. Dada a complexidade da dor, essa entrevista, no entanto, é muito mais do que “apenas” perguntar “onde e quanto você se machucou?”. Uma boa entrevista também ajuda na educação, em essência “já” ensinando o paciente sobre sua experiência de dor, inclusive ajudando-o a mudar crenças ruins sobre a dor.

CONCLUSÃO

A entrevista, em virtude de criar uma aliança terapêutica, prepara o paciente para o exame físico e os tratamentos. Uma abordagem para o tratamento de pacientes com dor e para reduzir os encargos para a sociedade deve incluir: uma triagem inicial para rastrear patologias graves; identificação do (s) mecanismo (s) dominante (s) de dor (nociceptiva, neurogênica periférica ou sensibilização central) e avaliação de fatores de risco psicossociais (Linton, 1998; Linton, 2000). Um exame subjetivo completo é fundamental quando se trata do desenvolvimento de uma hipótese de trabalho, que por sua vez se torna a pedra angular de um plano eficaz de cuidado. A entrevista subjetiva também deve visar a identificação de crenças e comportamentos mal-adaptativos que possam ser identificados como um alvo potencial do tratamento. Entrevistas biomédicas tradicionais agora se expandiram para incluir fatores contribuintes bem estudados que demonstram prolongar a recuperação. Além disso, a entrevista é centrada no paciente, garantindo empatia, abordando preocupações e levando em consideração as expectativas do paciente. Cada PT pode concordar; escutar é terapia.

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Tradução livre de Listening is therapy: patient interviewing from a pain science perspective

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