Seis meses de Covid 19 – O que (quase) sabemos

Seis meses de Covid 19 – O que (quase) sabemos
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Os primeiros casos confirmados de coronavírus nos EUA apareceram em janeiro. Na época, o mundo não sabia quase nada sobre como o vírus se espalha ou como tratá-lo. Seis meses depois, o The New York Times listou vários avanços no conhecimento do vírus ocorridos no período. Eu resolvi fazer a minha própria listagem me pautando também no ocorrido até agora no Brasil. O resultado foi parecido? Diferente? Sei lá, confira você. São 15 “quase-certezas” – o “quase” é por conta do reconhecimento humilde de que, por mais que eu leio sobre o novo coronavírus, mais me convenço de que sobre ele ainda ninguém pode estar certo de (quase) nada.

“Quando alguém admite que nada é certo, devo acrescentar que algumas coisas são mais quase certas do que outras”.

Bertrando Russell

Aqui estão algumas coisas que achamos que sabemos sobre o coronavírus:

A Covid 19 mata preferencialmente idosos, mas nem tanto

Com base no sabido sobre epidemias anteriores (SARS, MERS), no começo da atual pandemia previa-se que a maioria das pessoas com a doença (85%) teria casos leves ou nenhum sintoma, e não requeria hospitalização. E que os casos fatais se concentrariam nos idosos acima de 60 anos. Ambas as previsões de revelaram certas, porém com nuanças importantes como a de que a distribuição das mortes por Covid 19 varia bastante de um país para outro. Os países com a maior proporção de casos na faixa etária de 20 a 60 anos são Alemanha (76%), Coréia do Sul (75%), China (67%) e França (64%). Na Espanha e nos EUA, os casos são igualmente distribuídos entre a faixa etária de 20 a 60 e mais de 60 anos. E Países Baixos e Itália concentram a maioria dos casos relatados no grupo acima de 60 anos, respectivamente 58% e 56%.1

No Brasil, onde logo criou-se a noção de que o Covid 19 somente matava idosos, pessoas com mais de 60 anos efetivamente representam 69% das mortes. Ou seja, nada menos que 30% da conta fúnebre corre por conta de gente com menos de 60 anos.2

Teremos que conviver com esse vírus por um bom tempo

Em condições normais, uma vacina pode demorar mais de uma década em demonstrar a sua real eficácia. Por mais que as coisas se apressem no caso da Covid 19, qualquer vacina demorará meses até começar a ser aplicada e anos em se demonstrar plenamente válida e confiável.

“Esse vírus pode se tornar outro vírus endêmico em nossas comunidades e pode nunca desaparecer”, diz Mike Ryan, diretor executivo do programa de emergências em saúde da Organização Mundial da Saúde.

Você deveria estar usando uma máscara

Quando as pessoas usam máscaras sempre que estão em público, isso é duas vezes mais eficaz na redução da taxa de reprodução do vírus (o valor R0) do que se as máscaras forem usadas somente após o aparecimento dos sintomas. Com toda a população usando máscara, o R0 cairia abaixo de 0,5 e uma segunda ou terceira onda seria evitada se as máscaras fossem complementadas com confinamentos pontuais e parciais por pelo menos 18 meses até se obter uma vacina.

Os sistemas de saúde se seguraram às custas de vidas

A experiência inicial em países com transmissão comunitária em larga escala (China, Irã, Itália e Espanha) mostra que o Covid-19 requer mobilização sem precedentes dos sistemas de saúde. A maioria deles foi incapaz de aguentar o surto viral sem apresentar sérias limitações (ex.: carência de leitos, respiradores, equipamentos de proteção) e problemas (ex.: médicos treinados no controle de crises e no uso de respiradores). Os sistemas de saúde da Inglaterra, dos Estados Unidos e do Brasil, foram testados no limite e mal conseguiram mitigar o impacto do surto.  Na Europa já há uma reação, com a OMS publicando nota com 16 recomendações para fortalecer a resposta do sistema de saúde ao Covid-19, de maneira a romper as cadeias de transmissão e diagnosticar e tratar casos, mantendo serviços essenciais.3

O Brasil é o país com mais mortes de enfermeiros por Covid-19 no mundo – 157 até maio.4

Médicos não ficaram atrás: foram 113, quase o mesmo número da Itália, também até maio.5

O vírus tem custos econômicos e sociais enormes

A crise do novo coronavírus provoca perdas recordes no Reino Unido e no México, segundo dados divulgados pelos dois países dias atrás. Os britânicos registraram queda de 20,4% do PIB em abril, a maior desde ao menos 1997. Já a nação latino-americana viu o setor industrial afundar 29,6% no mesmo mês, maior colapso em 25 anos.6

No Brasil, o impacto econômico da pandemia precisa ser medido em termos sociais: 14,4 milhões de brasileiros podem ser jogados na pobreza, segundo um novo estudo conduzido por pesquisadores da Inglaterra e Austrália junto com o Instituto Mundial das Nações Unidas para a Pesquisa Econômica do Desenvolvimento.7

Isso significa duplicar o número de brasileiros pobres.8

Testagem: o Calcanhar de Aquiles 1

Nenhum país conhece o número total de pessoas infectadas com Covid-19. Tudo o que sabemos é o status da infecção daqueles que foram testados. Todos aqueles que têm uma infecção confirmada em laboratório são contados como casos confirmados. Isso significa que a contagem de casos confirmados depende de quanto um país realmente testa. Sem teste, não há dados.9

É inegável que a capacidade de testagem e de rastreamento dos que testaram positivo é um diferencial entre o sucesso e o fracasso no enfrentamento da Covid-19. Em alguns países como o Reino Unido e os Estados Unidos, essa capacidade era precária e melhorou, mas ainda está aquém do desejável – um milhão de testes ao dia neste último. A gama de testes disponíveis também está se expandindo, há meia dúzia de testes diferentes, oferecidos por demasiadas fontes públicas e privadas e nem todos validados e confiáveis… o que confunde demais os usuários.

No Brasil, a capacidade de testagem é irrisória considerando o tamanho da população em risco e a necessidade urgente de traçar políticas sanitárias capazes de interromper a transmissão do vírus.

Rastreamento de Contato: o Calcanhar de Aquiles 2

Apesar de todos os avanços da tecnologia sanitária, o rastreamento de contato é uma das etapas mais fundamentais do controle de uma epidemia e certamente o que requer o emprego de mais mão de obra. A prática consiste em chegar até todos os que estiveram em contato com contagiados falecidos – ou ainda vivos, dependendo do país – isolando-os e desinfectando seus ambientes. No final de abril, nos Estados Unidos, um grupo bipartidário de autoridades de saúde sugeriu que o país precisaria de 180.000 rastreadores para detectar e rastrear o movimento do vírus a partir de agora até encontrar uma vacina. No início de maio, uma pesquisa descobrira que havia apenas cerca de 11.000 rastreadores no país.

No Brasil, três meses após chegada da Covid-19, o Ministério da Saúde sequer discutia a possibilidade de desenvolver um aplicativo para rastrear infectados.10

A imunidade de rebanho é uma miragem

O conceito da imunidade de rebanho possui macabra elegância: se o vírus infectar uma parte significativa da população a partir de um certo ponto – um limiar – ele irá ficar sem assunto, sem vítimas, e a epidemia acaba. O Reino Unido e a Suécia apostaram nisso e se deram muito mal. O Brasil, se fosse pela vontade do seu Presidente, teria ido pelo mesmo caminho. Ocorre que a capacidade de infectar brasileiros do novo coronavírus é muito baixa: o primeiro levantamento nacional sobre a Covid-19, coordenado pela Universidade Federal de Pelotas, testou a presença de anticorpos em 25 mil moradores. Os resultados indicaram que 1,4% da população já teve o novo coronavírus. Se esse número for confiável, e fosse hipoteticamente projetado para o país inteiro, somente um processo de infecção galopante, descontrolado e mesmo assim demorado, talvez um dia se aproximasse do limiar da imunidade de rebanho – de passagem matando vários milhões.

O vírus produz mais sintomas do que o esperado

Embora ainda seja primariamente uma doença pulmonar, outros sintomas aparecem com frequência e foram adicionados à lista de sinais de Covid. As pessoas com a doença não apresentam necessariamente todos esses sintomas – ou nenhum sintoma – mas qualquer um que apareça 2-14 dias após a exposição pode ser motivo de preocupação.

  • Febre ou tremores e calafrios que não somem
  • Tosse seca
  • Falta de ar ou dificuldade em respirar
  • Fadiga/Cansaço
  • Dor ou pressão no peito
  • Dores musculares ou corporais
  • Dor de cabeça
  • Nova perda de paladar ou olfato
  • Dor de garganta
  • Congestão ou coriza
  • Náusea ou vômito
  • Diarréia

Esta lista não inclui todos os sintomas possíveis. Erupções cutâneas na pele, descoloração nos dedos das mãos e dos pés, conjuntivite, perda de fala ou movimento atualmente são candidatos.11

Uma visão mais ilustrativa pode ser vista na figura abaixo:

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Fonte: VOX

O maior fator de risco de morte pela Covid-19 chama comorbidade

No começo da pandemia se pensou que o novo vírus atingia apenas os pulmões dos idosos. Posteriormente, outras faixas etárias entraram nas estatísticas ainda que sem desbancar os acima de 65 anos. O que houve sim, de novidade, foi o advento de um termo que os leigos não conheciam: comorbidade.

Pesquisas específicas e revisões de estudos demonstraram que a presença e o número de comorbidades predizem os desfechos clínicos da Covid-19 (ex.: a morte).12

Idade avançada (≥65 anos), sexo masculino, hipertensão, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença cardiovascular, doença cerebrovascular e doenças malignas (neoplasias) estão associadas a maior risco de morte por infecção por Covid-19.13

No Brasil, os que têm pelo menos uma comorbidade representam ⅔ dos óbitos. Essas estatísticas, todavia, escondem grande subnotificação – aproximadamente 6 vezes menos do que haveria de se constatar na realidade.

Superfícies contaminadas são menos perigosas do que se pensava

Inicialmente, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) americano disse “​​ser possível” o novo coronavírus se espalhar através de superfícies contaminadas. Hoje é sabido que o novo coronavírus pode viver por horas ou dias em superfícies que costumamos tocar. Horas, em cobre (4), alumínio (8)… E dias, em papelão (1), metal (5), madeira (4), aço inoxidável (3), plásticos (3), vidro (5) e cerâmica (5).14

O CDC agora acredita que o vírus é espalhado principalmente pelas gotículas respiratórias das pessoas em contato próximo. Pode haver outras maneiras, mas não são as principais formas de propagação do vírus.

As mutações do vírus não se mostram preocupantes

É possível que os vírus obtenham mutações que afetam a maneira como eles funcionam. Inicialmente, isso causou grande apreensão porque, com o tempo, mutações únicas ou múltiplas podem potencialmente se acumular, tornando o vírus mais bem-sucedido, permitindo que ele se espalhe mais facilmente. As mutações também podem tornar o vírus mais perigoso, por exemplo, tornando-o mais eficiente na infecção de células. Por outro lado, pesquisas britânicas e americanas encontraram mutações na chave (spyke) da proteína do vírus a qual se pensa que ajuda a propagar a infecção. O tempo passou, porém, pesquisas foram feitas e hoje o mais provável é que uma nova mutação não tem importância alguma. Em primeiro lugar, em comparação com outros vírus, o novo coronavírus tem uma taxa relativamente lenta de novas mutações. Em segundo lugar, as mutações não estão aumentando a transmissibilidade do vírus.

Não podemos contar com clima quente para derrotar o vírus

O surto viral ocorreu na Ásia e na Europa justamente no inverno. Por esse motivo pensou-se que o clima caloroso amenizaria a sua propagação, ou até que poderia interrompê-la. Dois argumentos muito poderosos desmentem essa tese: os piores surtos virais no Brasil se localizam no Norte/Nordeste, e em fevereiro Trump previu que o vírus “milagrosamente” desapareceria até abril, com o aumento da temperatura.15

De qualquer maneira o comitê da National Academy of Sciences americano disse ao Trump que podia esquecer: as evidências de que o clima quente afugente o novo coronavírus são fracas e, mesmo se certas, o impacto positivo seria mínimo.16

Em síntese, é possível que temperaturas quentes ajudem a conter a propagação do vírus, porém desde que junto com outras intervenções como um distanciamento social 100% atendido.17

O distanciamento social certamente contém a propagação do vírus e poupa muitas vidas

No Brasil, pesquisas regionais indicam uma relação inversamente proporcional entre a adesão ao distanciamento social por parte de uma comunidade e a transmissibilidade do novo coronavírus: quanto menor a adesão, maior a transmissibilidade.18

Em números, o anterior pode ser constatado na Suécia, que se eximiu de políticas de distanciamento social. Esse país apresentava em meados de junho dez vezes mais mortes confirmadas por Covid-19 – 4.854 – que a Dinamarca (594), Finlândia (325) e Noruega (242). E era também o país nórdico com o maior número de pessoas confirmadas infectadas com o coronavírus: 49.684 casos.19

Nos Estados Unidos, dois epidemiologistas mostraram o efeito deletério do distanciamento social… quando não existe. Eles calcularam que 90% das mortes cumulativas ocorridas por conta da Covid-19, poderiam ter sido evitadas se as políticas de distanciamento social entrassem em vigor duas semanas antes, em 2 de março, quando havia apenas 11 mortes em todo o país. Se essas políticas tivessem sido impostas uma semana antes, em 9 de março, ainda assim haveria uma redução de aproximadamente 60% nas mortes.

Esses cálculos não existem no Brasil.

O vírus ataca ciclicamente

Noutras palavras, no seu avanço o novo coronavirus não dá respiro aos que tentam segurá-lo numa região. Um controle linear, com todo o conjunto de estados, ou prefeituras, reduzindo o número de infectados e de óbitos mais ou menos ao mesmo tempo tem se provado impossível na China, na Itália, nos Estados Unidos e igualmente no Brasil. Assim que a propagação do vírus parece controlada, surgem hot spots aqui e acolá. E como o vírus se movimenta em boa parte por via de viagens interestaduais ou intermunicipais de infectados, o controle total da região (país, estado, prefeitura etc.) nunca é obtido.

“Essas diferenças entre as cidades demonstram que existem várias epidemias num único país. Enquanto algumas cidades apresentam resultados altos, comparáveis aos de Nova York (EUA) e da Espanha, outras apresentam resultados baixos, comparáveis a outros países da América Latina, por exemplo”, escrevem os responsáveis pela pesquisa a cargo da Universidade Federal de Pelotas, antes mencionada.

A solução da pandemia é 50% sanitária e 50% socio-política

Projeções sobre como o Covid-19 se desenrolará são especulativas, mas o jogo final provavelmente envolverá uma mistura de medidas contínuas de controle social e higiene para ganhar tempo, preservação de capacidade mínima de resposta do sistema de saúde, novos medicamentos antivirais para aliviar os sintomas e tudo isso visando ganhar tempo enquanto uma vacina eficiente e segura é descoberta e aplicada a toda a população. A fórmula exata – a duração do distanciamento social, por exemplo – depende em grande parte de um outro fator agora variável e incerto: a disposição das pessoas para obedecer estritamente e com eficácia as políticas de contenção/mitigação da Covid-19 impostas pelas autoridades sanitárias e governos. Essas medidas funcionaram em Hong Kong, Coréia do Sul e Singapura, chegaram tarde demais na Europa e nas Américas, onde foram apenas medianamente cumpridas nos EUA, no Brasil e no Chile.

Os outros 50% provavelmente virão da ciência. No presente, há inúmeros remédios, antigos e novos, assim como mais de 120 vacinas, sendo testados pelo mundo afora.  Centenas de equipes de pesquisa postadas em universidades, agências de saúde e laboratórios multinacionais estão mobilizadas num esforço científico globalizado, que conta com recursos tecnológicos e financeiros jamais vistos.  O resultado é previsível, exceto quando irá acontecer.20

No Brasil, combater a Covid-19 é um voo cego

Epidemias ou (quando mais) pandemias são problemas de saúde pública. Governos centrais, estaduais e municipais precisam traçar e fazer cumprir políticas sanitárias para toda a população representada em cada caso. É impossível fazer isso sem levantamentos estatísticos, pontuais ou periódicos. No Brasil, porém, tudo é possível. Três exemplos:

A pandemia foi declarada e o primeiro óbito no Brasil por conta da Covid-19 ocorreram em meados de março 2020. Três meses depois ainda sequer se sabe quanta gente deve ser testada, onde e quando. Muito menos quantos agentes devem ser treinados e gerenciados em relação ao “rastreamento de contatos” que sucede a testagem.

Desde o primeiro momento, o Governo central advogou por uma solução em linha com o conceito de imunidade de rebanho – um Ministro da Saúde caiu por se opor a isso – porém, somente agora se tem números para afirmar que, ao menos no Brasil, isso seria uma estupidez: apenas 1,4% da população poderia estar imunizada.

E por fim, a subnotificação. Ela é comum em epidemias e pandemias, afirmam infectologistas.21 Porém, não nas proporções vistas no Brasil. Nas 90 cidades abrangidas pelos pesquisadores pelotenses, haveria 7 vezes mais infectados do que o número oficial demonstra. De acordo com uma pesquisa da UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais), a subnotificação nesse estado seria o dobro: 16,5 casos subnotificados do novo coronavírus para cada caso confirmado. No país, a estimativa é de que há 3,8 pessoas com a Covid-19 para cada caso confirmado.22 Conclusão: os casos de infecção por coronavírus no Brasil devem ser contados em milhões, não em milhares.

Em suma, pelo demonstrado nos primeiros 6 meses da pandemia, os erros com relação aos números, os índices, as estatísticas etc. com que por aqui se projetam expectativas e decisões relacionadas ao combate à Covid-19 são do tamanho do país.

Disclaimer:
Normalmente, pesquisadores determinam as características de um vírus a partir de uma combinação de estudos experimentais altamente controlados em modelos animais e observações epidemiológicas de pacientes. Mas como o SARS-CoV-2 é um novo vírus, a comunidade de pesquisa está apenas começando a fazer experimentos controlados. Portanto, toda a informação que temos vem da observação de pacientes que foram todos infectados de maneiras diferentes, têm condições de saúde subjacentes diferentes e são de diferentes idades e ambos os sexos, em diferentes regiões do mundo. Essa diversidade dificulta tirar conclusões fortes que serão aplicadas a todos, apenas a partir de dados observacionais.23

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