Terapia cognitiva funcional: Uma abordagem comportamental integrada para o tratamento direcionado da dor lombar incapacitante – Parte 1

Terapia cognitiva funcional: Uma abordagem comportamental integrada para o tratamento direcionado da dor lombar incapacitante – Parte 1

O Dr. Peter O’Sullivan não tem jeito de doutor. Parece mais com o irmão mais velho de todo mundo, aquele cara sensato, boa praça, que dá conselhos… Fisioterapeuta australiano considerado uma autoridade mundial em dor musculoesquelética, ele já tem artigos publicados nesse blog. O artigo que você vai ler a seguir é sobre uma invenção de sua autoria – a Terapia Cognitiva Funcional – uma mistura de exame clínico com avaliação psicológica, que visa resultados terapêuticos superiores aos que poderia se conseguir fazendo uma coisa ou outra. Trata-se de uma abordagem de gestão da dor lombar centrada no paciente que tem como alvo suas crenças, medos e comportamentos associados (movimento e estilo de vida). Ela capacita a pessoa a fazer exatamente as coisas que teme e/ou evita, mas de maneira descontraída e normal. Boa leitura.

Peter B O’Sullivan, JP Caneiro, Mary O’Keeffe, Anne Smith, Wim Dankaerts, Kjartan Fersum, Kieran O’Sullivan

Resumo

As abordagens biomédicas para diagnosticar e gerenciar a dor lombar incapacitante (DL) falharam em impedir o aumento exponencial dos custos de assistência médica, com um aumento simultâneo de incapacidade e cronicidade. Mensagens de saúde sobre a vulnerabilidade da coluna vertebral e uma falha na segmentação da interação entre múltiplos fatores que contribuem para a dor e a incapacidade podem explicar parcialmente essa situação. Embora muitas abordagens e sistemas de sub-agrupamento para desabilitar a DL tenham sido propostos na tentativa de lidar com essa complexidade, eles foram criticados por serem unidimensionais e reducionistas e por não melhorarem os resultados. A terapia cognitiva funcional foi desenvolvida como uma abordagem comportamental integrada flexível para individualizar o manejo da lombalgia incapacitante. Essa abordagem evoluiu de uma integração da psicologia comportamental fundamental e da neurociência na prática do fisioterapeuta. Ela é sustentada por uma estrutura de raciocínio clínico multidimensional, a fim de identificar os fatores modificáveis ​​e não modificáveis ​​associados à lombalgia incapacitante de um indivíduo. Este artigo ilustra a aplicação da terapia cognitiva funcional para fornecer cuidados que podem ser adaptados a um indivíduo com lombalgia incapacitante.

Introdução

A dor lombar (DL) é classificada globalmente como a principal causa de incapacidade1 que surge durante a adolescência, chegando à idade adulta.2 Embora para alguns a DL seja autolimitada e não incapacitante, para muitos outros, a DL se torna incapacitante e angustiante e afeta negativamente muitos aspectos da vida cotidiana.3 Desativar a dor lombar (DL) na ausência de patologia grave é melhor visto como respostas neurobiológicas e comportamentais à ameaça real e/ou percebida dos indivíduos ao seu corpo, estilo de vida ou circunstâncias sociais e/ou interrupção de sua homeostase. Essa resposta é modulada por uma série de alterações nos sistemas neuroendócrino-imunomotor. Essas alterações interagem e são influenciadas por diferentes combinações de fatores genéticos, patanatômicos, físicos, psicológicos, sociais, estilo de vida e outros fatores de saúde que são amplamente únicos para cada indivíduo, não podem ser dissociados um do outro e variam em diferentes estágios da vida (Fig. 1). Esses fatores de interação flutuam temporalmente, influenciando processos inflamatórios, níveis de percepção da dor, níveis de angústia e respostas comportamentais.4 Sob essa ótica, em vez de ser uma “lesão” relacionada ao dano tecidual, uma apresentação aguda da dor lombar incapacitante frequentemente se apresenta como um surto de dor, impulsionado por uma combinação de fatores multidimensionais que produzem dor como saída. Com pesquisas demonstrando que os múltiplos fatores em jogo na desativação da lombalgia coexistem, e não são entidades separadas, “encaixotar” pacientes em subgrupos rígidos com base no agrupamento de características clínicas comuns em um único domínio, pode perder as inter-relações cruciais entre os fatores. Tentativas de lidar com a complexidade, como por meio de sistemas de classificação e sub-agrupamento, têm sido criticadas por serem unidimensionais, reducionistas e por não refletir a natureza biopsicossocial da desabilitação da lombalgia.5 Semelhante às intervenções não direcionadas, elas não visam múltiplos aspectos da experiência de dor de um indivíduo, nem individualizam o direcionamento de tais fatores para cada paciente. A compreensão desses processos de interação exige uma estrutura flexível de raciocínio clínico multidimensional, que permite ao clínico identificar os vários fatores que podem contribuir para desabilitar a dor lombar e atuar como alvos de mudança em cada indivíduo.6 A estrutura considera fatores modificáveis ​​e não modificáveis ​​associados à experiência da DL incapacitante de um indivíduo. Em vez de ser um sistema rígido de subgrupos, a estrutura oferece aos médicos a oportunidade de explorar a natureza multidimensional da desabilitação da lombalgia através do contexto do indivíduo. Os objetivos dessa abordagem são ajudar os indivíduos a entender sua dor dentro de seu próprio contexto e desenvolver um plano de gerenciamento individualizado, alinhado com seus objetivos pessoalmente relevantes.

Figura 1.

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Fatores multidimensionais associados à resiliência e vulnerabilidade à incapacidade da lombalgia.

 

FATORES MULTIDIMENSIONAIS ASSOCIADOS À DOR LOMBAR INCAPACITANTE

Características da dor

É agora amplamente reconhecido que a experiência da dor não é simplesmente uma mensagem recebida sobre o “dano” dos tecidos da periferia. Em vez disso, a experiência da dor reflete a avaliação da pessoa de quão perigosa é uma entrada específica (por exemplo, entrada nociceptiva de um disco intervertebral), com base não apenas na intensidade da entrada, mas também nas experiências anteriores, crenças e fatores contextuais da pessoa. Portanto, não surpreende que as características da dor para indivíduos com lombalgia incapacitante sejam altamente variáveis ​​e flutuem ao longo do tempo, refletindo as diferentes influências multidimensionais nos mecanismos da dor.78 Uma história de dor lombar é um dos preditores mais fortes para lombalgia futura incapacitante, sugerindo que esses processos estão em andamento para muitas pessoas.9

Embora o subgrupo de pessoas em mecanismos de dor puramente “centrais” ou “periféricos” não reflita a natureza individual e complexa da DL incapacitante,10 entender que existe um espectro de características da dor facilita a compreensão das interações multidimensionais associadas à apresentação de um indivíduo e ajuda a guiar o gerenciamento.11 Para alguns, a dor é localizada com uma clara “resposta estímulo-dor mecânica” (isto é, a dor é momentaneamente provocada e aliviada por posturas, movimentos e atividades espinhais específicas).12 Esses recursos podem refletir principalmente processos nociceptivos mediados por periféricos, ligados ao aumento da carga e à variabilidade reduzida do movimento associada a respostas motoras provocadoras de dor1314 e/ou associações aprendidas entre atividades ou movimentos temidos (ameaçadores) e processamento nociceptivo em nível cortical (tab. 1: caso 2).15 Para outros, a dor pode apresentar-se generalizada ou mal definida, com um estímulo mecânico desproporcional – resposta à dor (ou seja, respostas dolorosas amplificadas, inconsistentes e/ou sustentadas a estímulos mecânicos menores) (tab. 1: caso 3). A dor pode estar associada à sensibilidade à pressão, frio, movimento e carga, refletindo principalmente a amplificação do sistema nervoso central das entradas nociceptivas.1617 Para alguns com lombalgia incapacitante, há uma ausência de achados clínicos reproduzíveis claros, quando é provável que os mecanismos centrais da dor dominem18; enquanto muitos apresentam um quadro misto de dor (tab. 1: caso 1).

Tabela 1.

Fatores multidimensionais e gerenciamento da terapia cognitiva funcional (TCF) em 3 casos ilustrativos de dor lombar incapacitante (DL). a

Resultados do exameCaso 1aCaso 2bCaso 3c
Entrevista
HistóriaUm homem de 28 anos de idade, trabalhador manual (levantando regularmente> 60 kg) desenvolveu dor lombar após um incidente de elevação / torção 4 anos antes. Ele continuou a trabalhar, mas a dor aumentou. Ele foi submetido à digitalização e foi informado de que havia rasgado os discos e não poderia voltar ao trabalho manual. Ele recebeu tarefas leves. Ele recebeu treinamento com exercícios de estabilização, massagem, analgésicos e injeções na coluna, sem benefícios a longo prazo. Ele não tinha um plano de gerenciamento ativo.Um homem de 64 anos tinha um histórico de 43 anos de dor nas costas relacionado ao seu trabalho como mecânico. Sua dor era episódica, com persistente dor de fundo. Ele também relatou dor generalizada no pescoço e nas pernas. Medicação para dor anterior, quiropraxia e fisioterapia com foco na mobilização da coluna, estabilização da coluna e treinamento postural; esses tratamentos proporcionavam apenas alívio da dor a curto prazo, se houver; ele desistiu de tratamentos nos últimos 2 anos. Ele não tinha um plano de gerenciamento ativo.Uma mulher de 26 anos se envolveu 2 anos antes em um acidente traumático de bicicleta no qual bateu em uma parede de tijolos. Ela experimentou uma dor generalizada intensa na coluna toracolombar e apresentava sinais de resposta ao estresse pós-traumático (flashbacks). O nível de dor diminuiu nos três meses subsequentes e depois se deteriorou. Nos últimos dois anos, ela recebeu várias intervenções, como acupuntura, treinamento de estabilização, Pilates, massagem e tratamento médico. Seu distúrbio de dor havia piorado em gravidade nos últimos 12 meses. Ela estava com fisioterapia em andamento.
Fatores patanoana-tômicosAlterações modais associadas à degeneração do disco em L4-L5 / L5-S1 na ressonância magnética.Alterações normais relacionadas à idade nas radiografias.RM normal.
Características da dorA lombalgia estava presente em repouso e foi provocada com posturas, movimentos e atividades de carregamento por flexão.A dor lombar e a tensão estavam presentes em repouso (sentado e em pé) e foram provocadas com posturas, movimentos e atividades deitada, sentada, em pé e inclinada para a frente, movimentos e atividades. Dor escalada repetida para frente e dobrada. A dor foi aliviada ao relaxar e caminhar.A dor toracolombar generalizada foi maior no lado esquerdo. A dor estava presente em repouso e sentada, em pé e deitada. O foco na dor aumentou sua intensidade. Pensar no acidente aumentou a dor e a tensão muscular. Os surtos de dor foram associados a exercícios de estabilização. Dificuldade para caminhar.
Fatores psicológicos: CognitivosCrenças: “Meu disco está cheio e temo que nunca mais possa trabalhar novamente”.Crenças: a dor está relacionada à “má postura”; precisa “sentar-se em linha reta” e “apoiar-se com flexão”. “Tive dano há alguns anos.”Crença: “Acho que desenvolvi maus hábitos.” “Me disseram tantas coisas diferentes que estou confusa.” “Minha postura está errada.” “Andar de bicicleta faz mal às minhas costas.” “Não há alívio para isso. a dor; eu não tenho controle sobre isso.
Hipervigilância da dor.Hipervigilância da dor.Hipervigilância da dor.
Autoeficácia com baixa dor.Autoeficácia com baixa dor.Autoeficácia com baixa dor.
Evitar lidar com situações de flexão, elevação e trabalho e sociais.Aceitação: “Eu apenas vivo com isso”; “Desisti.” Evitar lidar com a atividade física: “Evito dobrar, jardinar e levantar.”Evitar atividades físicas e tarefas domésticas. O enfrentamento de resistência relacionado ao trabalho: “Eu continuo apesar da escalada da dor”.
Fatores psicológicos: EmocionaisHumor deprimido, frustração e raiva, sensibilidade ao estresse.Frustrado por nada aparecer no exame e por não ter explicação para sua dor.Resposta ao estresse pós-traumático.
Senso de perda de identidade.“Eu sou um cara estressado.” Evitar o medo relacionado à flexão e elevação para a frente: “O ‘pensamento’ de dobrar é assustador.” Ansiedade relacionada à dor e humor baixo.“Pensar no acidente me dá dor.” “Tenho flashbacks sobre o acidente.” “Sinto pânico”; “Eu sou preocupante”; “Fico estressada facilmente.” “Eu me preocupo em não melhorar.” “Eu odeio isso; Está me deixando louca; Estou frustrada; isso me derruba; Eu não posso fazer coisas; Eu costumava ser muito ativa.” Ansiedade relacionada à dor Humor e frustração.
Fatores sociaisSocialmente isolados. Baixos níveis de apoio e engajamento social. Estresse no relacionamento. Deveres leves durante 3 anos (ausência no trabalho por causa da dor).Ambiente familiar favorável. É triste por ele não poder ser fisicamente ativo. Aposentado do trabalho.Em relação ao trabalho: “Eu gosto – embora seja estressante.” “A dor é pior em dias estressantes.” Bom apoio social.
Fatores de estilo de vidaEvitar atividades. Alto nível de comportamento sedentário (repouso 4 h/d), hábitos de sono prejudiciais (fica acordado até tarde da noite). As tarefas normais de trabalho são fisicamente exigentes.Anda diariamente: “Isso me relaxa.” Evitar atividades relacionadas à flexão e elevação dos padrões de sono: difícil de “desligar” e acorda se a dor for exacerbada.Anda diariamente. O ciclismo causa dor (“minhas costas ficam tensas”), evitando.
Fatores relacionados à saúdeFadiga generalizada.Parece estressada, ansiosa, degradada e tensa o tempo todo.
Exame físico
Perfil sensorialHiperalgesia localizada em estruturas da coluna lombar inferior e tecidos moles com palpação leve. Aumento da dor com flexão repetida para frente. Provocação direcional relacionada a posturas e movimentos de flexão da coluna lombar carregados.Hiperalgesia em L5-S1 e L4-L5 com palpação. Aumento da dor com flexão para frente repetida. Provocação de dor com inclinação pélvica anterior ao sentar-se e em pé. Provocação direcional relacionada a posturas e movimentos ligados à extensão ativa da coluna lombar.Hiperalgesia generalizada da coluna toracolombar no lado esquerdo (com palpação leve). Sem padrão direcional claro de provocação da dor com movimento da coluna vertebral.
Observação de comportamentos funcionais que provocam dorO sentar estava associado à coluna lombar inferior flexionada e ao tórax estendido com apoio da parede abdominal. O sentar e a flexão para frente foram iniciados com flexão lombar, extensão torácica, apoio da parede abdominal e sustentação das mãos. O retorno à posição vertical da flexão para a frente estava associado com apoio da parede abdominal e extensão torácica na coluna lombar flexionada. Evitar o carregamento da perna esquerda durante a transferência de carga e em pé.Posturas deitada, sentada e em pé, bem como flexão e elevação para a frente, foram todas associadas à manutenção da lordose lombar. A fixação da parede abdominal com a respiração foi observada durante o sentar-se, a flexão para a frente e o levantamento Ao pegar uma caneta e ao levantar um peso do chão, ele se agachou, manteve lordose e relatou dor lombar.Sentar-se ereta e tensa (músculos das costas e da parede abdominal). Respostas autonômicas (respiração apical rápida, tremulação das pálpebras, inquietação). Amplitude de movimento da coluna cheia com um mínimo de dor.
Experiências comportamentais guiadasO relaxamento da coluna torácica em flexão, aprimorando a lordose lombar por inclinação pélvica anterior e a respiração diafragmática reduziram a dor ao sentar-se. Iniciando o sentar para ficar em pé e inclinar-se para frente por meio da acentuada flexão do quadril (para reduzir a flexão lombar), flexionando a coluna torácica, respirando e evitando apoiar as mãos reduziram a dor. Percepção corporal: ele percebeu que as costas estavam estendidas quando eram flexionadas.Postura relaxante nas costas com lordose reduzida ao sentar reduziu a dor lombar. Posterior em pé reduziu a dor lombar. Relaxar a parede abdominal e as costas com flexão para frente reduziu a dor lombar. Repetida flexão sem apoiar a parede abdominal reduziu a dor lombar. Levantando-se com as costas relaxadas reduziu a tensão e a dor. Percepção corporal: ele percebeu que as costas estavam flexionadas quando estava em lordose.A visualização do ciclismo em uma colisão a fez pular e ficar tensa. A respiração diafragmática lenta e o relaxamento da postura da coluna (afundando em uma cadeira) reduziram a dor em repouso.
CondicionamentoDescondicionamento das pernas e músculos das costas observados com agachamento sustentado (limitado a 10 s).Descondicionamento generalizado específico para elevação e jardinagem.Descondicionamento generalizado.
Intervenção TFC
Nº de sessões8 sessões ao longo de 3 meses.5 sessões ao longo de 3 meses.3 sessões ao longo de 3 meses.
Tomando consciência da dorExplicar como crenças negativas, angústia, falta de sono, evasão de atividades e proteção muscular criaram um ciclo vicioso de sensibilidade e incapacidade para a dor. Experimentos comportamentais demonstraram que a redução da ação protetora diminuiu sua dor e melhorou sua capacidade funcional. Reforçar que a coluna é resistente e que a história natural das mudanças modestas é boa. Educação sobre hábitos saudáveis de sono. Metas: controle da dor aprimorado durante tarefas funcionais, retorno às atividades, envolvimento social e retorno graduado às tarefas do trabalho.Explicar que a combinação de crenças e comportamentos “posturais e de elevação”, fortalecimento da parede abdominal, perda de esperança, prevenção do medo, preocupação, falta de confiança e hipervigilância da dor criaram um ciclo vicioso de sensibilidade e incapacidade à dor. Experimentos comportamentais demonstraram que a coluna em flexão reduziu sua dor e aumentou sua capacidade funcional. Reforçar que suas costas são estruturalmente sólidas, que a dor não é igual a danos e que a flexão da coluna vertebral e o relaxamento da parede abdominal são saudáveis e seguros. Objetivos: controle aprimorado da dor ao sentar, levantar, dobrar e elevação e aumento da confiança na coluna vertebral para retornar à flexão, elevação e jardinagem.Explicar que a dor está associada à sensibilização das estruturas da coluna vertebral ligadas a uma resposta ao estresse pós-traumático, ansiedade relacionada à dor, vigilância, altos níveis de respostas autonômicas, tensão muscular, sono ruim e comportamentos mistos de resistência / evitação. Experimentos comportamentais demonstraram que o relaxamento corporal diminuiu sua dor e aprimorou sua capacidade funcional. Reforçar que essa dor não é igual a dano. Alterar a resposta à dor: quando você se machuca ou se sente estressada, relaxe a postura e respire na barriga. Metas: aprenda a relaxar os músculos; controle da dor ao sentar, em pé e fazendo compras; voltar ao ciclismo.
Exposição com controleTreinamento de estratégias de controle postural ao sentar-se com inclinação pélvica anterior, coluna torácica relaxada e respiração costal lateral. Treinamento de sentar-se, inclinar-se para frente e levantar, movimentos com coluna torácica flexionada e relaxada e acentuar a flexão do quadril; integração deste treinamento com foco na respiração diafragmática costal lateral, relaxamento da parede abdominal e movimentação das pernas em vez de apoiar-se com as mãos. Feedback visual com espelho, vídeo e instruções escritas. Integração de novos padrões em tarefas funcionais, como flexão e elevação. Redução dos períodos de descanso durante o dia de maneira contingente até a abolição. Condicionamento graduado com foco inicial nas pernas, com agachamentos sustentados e repetidos e com foco no controle pélvico, flexão torácica e controle da respiração lateral costal.Ensinar o relaxamento da parede abdominal e dos músculos das costas (respiração abdominal) e as posturas espinhais relaxadas (flexionadas) nas posições anteriormente provocantes de dormir, sentar, ficar em pé, dobrar e levantar. Exposição graduada à flexão lombar com controle (progredindo de supino [inclinação pélvica posterior, flexão do quadril ] sentado relaxado [sentado] na cadeira, curvando-se e levantando com as costas relaxadas e sem proteção muscular e respiração). Feedback visual com espelho e instruções escritas. Reforço positivo para que os movimentos sejam seguros. Integrar posturas espinhais relaxadas e flexionadas em atividades agravantes, como condução, flexão, elevação, jardinagem e trabalhos domésticos.Substituir os músculos do núcleo estimulante pela respiração diafragmática ao sentar (respirando a dor); concentrar-se na respiração lenta e relaxada do nariz. Relaxamento da postura da coluna ao sentar (afundando em uma cadeira). Integrar o relaxamento da coluna ao sentar no trabalho, dirigir, fazer compras e andar de bicicleta.
Mudança no estilo de vidaHábitos do sono: mire por 7 horas / noite, tempo regular de sono e tempo sem álcool ou tela antes de dormir. Atividade física: bicicleta ergométrica diária, programa de caminhada que progride para a academia com base na preferência do paciente. Reengajamento social e retorno ao trabalho de uma vez -contingente ao longo de 3 meses.Manter o programa de caminhada. Reinício gradual da jardinagem e do corte do gramado. Sono: técnicas de relaxamento da respiração diafragmática para “desligar”.Hábitos do sono: almeje 7 h / noite e tempo regular de sono. Concentre-se na respiração relaxada e no relaxamento corporal com atividades estressantes e dolorosas e integre-as às técnicas de respiração consciente. Atividade cardiovascular diária: caminhada e retorno gradual ao ciclismo com base na preferência do paciente.
Resultado“Eu não tenho mais medo das minhas costas.” “Eu tenho minha vida de volta.” Deveres de trabalho manual em período integral. Fisicamente ativo na academia e jogando rugby. Sono e humor normalizados. Alguma exacerbação da dor com privação e estresse do sono, mas ele administra isso com estratégias positivas de enfrentamento. Não procura atendimento. A ressonância magnética de seguimento revelou resolução de alterações modestas.“Agora percebo que minha dor nas costas estava ligada a todos os maus conselhos que recebi anteriormente sobre minha postura e meu núcleo.” “Não tenho medo da minha dor agora.” “Tenho controle sobre a dor.” Maior confiança e autoeficácia nas costas para o futuro. Fisicamente ativo (jardinagem e tarefas domésticas). Dor e incapacidade mínimas. Não procura atendimento.“Fiquei consciente da minha resposta à dor.” “A respiração reduziu minha dor instantaneamente.” “Após 3 meses, a dor diminuiu imediatamente.” “Não me preocupo e penso na minha dor agora.” “Eu posso fazer coisas que eu quero fazer.” “Eu posso andar de bicicleta sem dor.” Não procura atendimento.



a RM = ressonância magnética.
b Um vídeo completo do exame pode ser acessado aqui.
c É possível acessar um vídeo resumido da jornada clínica aqui.

Fatores Patoanatômicos

A desativação da lombalgia está associada a patologia espinhal específica, como prolapso do disco com dor radicular, perda neurológica ou envolvimento da cauda equina em 5% a 10% das pessoas.19 Embora a história natural de prolapso de disco e dor radicular para a maioria das pessoas seja favorável sem intervenção cirúrgica,20 sintomas da cauda equina e a neurologia progressiva exigem revisão médica urgente. Na maioria das pessoas com DL incapacitante (90% a 95%), uma única causa patoanatômica da dor não pode ser determinada com precisão.21 Embora os achados na ressonância magnética (como degeneração avançada em disco multinível e alterações da placa terminal vertebral) tenham uma associação fraca a moderada com a desabilitação da lombalgia, eles são cada vez mais prevalentes em pessoas que estão envelhecendo e sem dor22 e correlacionam-se pouco com os níveis de intensidade e incapacidade dolorosa.23 Essas informações destacam o fato de que, mesmo na presença de estímulos nociceptivos, os níveis de dor, angústia e incapacidade variam de acordo com a interação de fatores individuais.24 O relato de achados patoanatômicos também pode aumentar as preocupações dos pacientes, levando à ansiedade e angústia, bem como à incapacidade iatrogênica, se não forem comunicadas com cuidado.25 Embora os fatores patonatômicos possam frequentemente não ser modificáveis, o potencial considerável de algumas patologias para resolver ao longo do tempo também deve ser comunicado aos pacientes.26 Embora a consideração de patologia específica seja importante, ela deve ser considerada apenas uma parte do exame multidimensional e do processo de raciocínio clínico (tab. 1: caso 1). Essa abordagem permite ao clínico visualizar a DL incapacitante através de uma lente ampla e, no entanto, não ficar sobrecarregada pela amplitude dos fatores considerados.

Fatores Físicos

Sabe-se que os níveis e padrões de exposição à carga espinhal mecânica associados a atividades da vida diária, trabalho e/ou esporte, envolvendo cargas pesadas e ou repetidas, flexões e torções desajeitadas, estão associados à desabilitação da dor lombar.2728 Eles interagem com outros fatores, como padrões habituais de movimento, níveis de condicionamento, percepção de fadiga, saúde geral e fatores psicológicos, para aumentar o risco de dor.2930

Os comportamentos funcionais relacionados à dor, por outro lado, são respostas motoras à dor, ameaça de dor e/ou sofrimento relacionado à dor. Esses comportamentos são comumente caracterizados por movimentos espinhais mais rígidos, lentos, menos variáveis e mais protegidos,3132 níveis mais altos de atividade muscular do tronco e incapacidade de relaxar os músculos das costas durante movimentos como flexão para frente.33 Essas respostas podem ser protetoras e adaptativas, por exemplo, como às vezes observado na presença de patologia aguda do tecido e/ou lesão traumática. No entanto, quando são desproporcionais ao grau de trauma ou patologia tecidual ou persistem além do tempo de cicatrização, geralmente são desadaptativas, inúteis e provocativas.

A resposta da dor à carga mecânica pode diferir entre os indivíduos.3435 Por exemplo, algumas pessoas podem ser sensibilizadas à flexão lombar (tab. 1: caso 1), extensão (tab. 1: caso 2), flexão lateral ou uma combinação destes.36

Há também variabilidade individual nos comportamentos funcionais observados com essas respostas à dor.3738 Por exemplo, a dor provocada ao sentar, inclinar para frente ou levantar pode estar associada à espinha lombar ativamente apoiada em flexão ou extensão. Por outro lado, para outros, as mesmas tarefas podem estar associadas ao movimento lateral e ao evitar o carregamento do lado doloroso. Para alguns, esses comportamentos funcionais relacionados à dor apresentam movimentos sutis e alterações posturais ligadas à dor durante tarefas funcionais. No entanto, com altos níveis de sofrimento e incapacidade relacionados à dor, eles geralmente se manifestam como comportamentos de segurança evidentes (por exemplo, sustentando-se com as mãos e evitando movimentos de membros ou da coluna, tocar repetidamente ou “verificar” a dor) e comportamentos comunicativos (por exemplo, fazer caretas e estremecer) (tab. 1: caso 1).39 Respostas do sistema nervoso simpático também são observáveis ​​em algumas pessoas (por exemplo, respiração apical rápida, altos níveis de tensão muscular, pálpebras trêmulas, sudorese e inquietação) em indivíduos angustiados e/ou quando confrontados com tarefas temidas (tab. 1: caso 3).40 Esses comportamentos funcionais relacionados à dor estão ligados a fatores como medo e angústia relacionados à dor, grau de sensibilidade tecidual41 e percepção corporal alterada, destacando a estreita relação corpo-mente.42

Fatores psicológicos

Há um crescente corpo de evidências de que fatores psicológicos, tanto cognitivos quanto emocionais, influenciam o processamento da dor, percepções, níveis de sofrimento relacionado à dor e respostas de enfrentamento. A Tabela 2 mostra uma lista de avisos e citações de pacientes com DL incapacitante, ilustrando fatores psicológicos comuns. A natureza individual desses fatores é observada na Tabela 1 (casos 1, 2 e 3).

Tabela 2.

Solicitações e citações de entrevistas de pessoas com dor lombar incapacitante que exemplificam fatores que influenciam a dor e as respostas comportamentais.

Fatores psicológicosPrompts da entrevistaExemplos de Respostas
Fatores cognitivos (pensamentos sobre dor e enfrentamento da dor)
Causa / significadoO que você acha que é a causa da dor?Há algo danificado.
ConsequênciasOnde você se vê no futuro?Eu sempre terei uma fraqueza que preciso proteger. Vai piorar à medida que envelheço.
VigilânciaQuanto você pensa sobre sua dor?Não consigo parar de pensar na dor.
AutoeficáciaQuão confiante você está com suas costas?Não tenho confiança nas minhas costas.
Quão confiante você está de fazer as coisas que valoriza na vida?Não tenho confiança para brincar com meus filhos.
Interferência / incapacidade para a dorComo a dor impactou sua vida?Não posso cuidar do jardim, trabalhar ou socializar por causa da minha dor.
Lidar com a dorComo você lida com sua dor?Não há nada que eu possa fazer pela minha dor.
Você evitou atividades importantes ou modificou a maneira como as realiza devido à sua dor?Eu evito qualquer coisa que dói nas minhas costas.
Eu sempre protejo minhas costas quando levanto.
Pensamentos catastróficosO que você acha que acontecerá se dobrar as costas?Temo que minhas costas vão quebrar.
Onde você se vê no futuro?Temo que acabe numa cadeira de rodas.
Fatores emocionais (sentimentos sobre a dor)
Resposta emocional à dorComo a dor faz você se sentir?É tão intenso que não consigo pensar.
Como a dor afeta você emocionalmente?Entro em pânico quando sinto a dor e fico sem esperança em sair dela.
AnsiedadeVocê se preocupa com a dor?A dor me faz sentir ansioso o tempo todo. Eu me preocupo que não melhore.
Humor deprimidoIsso te derruba? De que maneira?Estou em um lugar escuro; perdi a esperança e não vejo saída.
Frustração / raivaA dor faz você se sentir frustrado? O que é que te frustra?Eu me sinto tão frustrado e com raiva que isso aconteceu comigo.
Influência de emoções em dorComo você se sente (humor, preocupação, estresse, fadiga) influencia sua dor?Minha dor piora quando estou estressado / ansioso / triste / cansado.
Medo de danoComo você se sente quando se curva e levanta?Toda vez que me curvo, fico aterrorizada, prolapso meu disco.
Medo da dorComo você se sente com a dor?Estou com medo da dor e do sofrimento.
Quando sinto dor, não posso fazer o que preciso por horas.
Previsibilidade da dorA dor parece previsível para você?Eu não posso prever isso.
Controlabilidade da dorVocê se sente no controle da dor? Existem coisas que você pode fazer para controlar sua dor?Eu tenho pouco controle sobre minha dor.

Fatores cognitivos refletem os pensamentos que os indivíduos têm sobre sua dor ou outros aspectos de sua vida. Isso pode incluir crenças explícitas e implícitas negativas sobre a desativação da DL,4344 seu significado e consequências futuras.45 Para alguns, desabilitar a dor lombar está associada a pensamentos catastróficos, caracterizados por uma fixação na dor que pode assumir a forma de hipervigilância e ruminação, ampliação de sua ameaça e adoção de uma perspectiva de desamparo.46 Baixos níveis de autoeficácia (falta de confiança na realização de atividades que provocam dor ou ameaçam) estão frequentemente associados a essas cognições negativas.47 Muitas cognições negativas se originam de encontros com profissionais de saúde.4849 Eles também podem estar associados a uma resposta emocional negativa subjacente ligada ao condicionamento comportamental e a respostas inúteis dos pais à dor, bem como a atitudes culturais e sociais.50

Os fatores emocionais refletem os sentimentos de um indivíduo, que podem ser motivados por cognições subjacentes à dor, estressores sociais contextuais e/ou problemas de saúde mental comórbidos.5152 O medo é uma resposta emocional comum a dor quando está ligada a crenças relacionadas a danos nos tecidos e/ou medo de dor e sofrimento.53 Os níveis de medo estão intimamente relacionados às percepções de controlabilidade, previsibilidade e intensidade da dor. Fatores emocionais negativos também podem incluir altos níveis de estresse percebido e respostas negativas a estressores sociais; ansiedade sobre a dor; humor deprimido associado à perda de capacidade funcional e qualidade de vida; e aumento dos níveis de frustração, raiva e injustiça percebida.54

As cognições negativas e o sofrimento emocional são frequentemente associados à amplificação da dor e a respostas inúteis de enfrentamento que levam à incapacidade. Para alguns, as respostas de enfrentamento estão associadas à evitação do trabalho, situações sociais, recreação, posturas específicas, movimentos e atividades valorizadas.5556 Outros persistem com atividades desejadas e provocadoras de dor, apesar da escalada de dor e angústia,5758 enquanto adotam comportamentos funcionais cautelosos e provocadores. No entanto, muitas pessoas apresentam uma mistura dessas duas respostas de enfrentamento diferentes, levando a um ciclo de “persistência e evasão” de persistência e dor.

Fatores sociais

Sabe-se que fatores sociais históricos e contextuais e níveis associados de sofrimento afetam a dor lombar incapacitante.59 Isso pode incluir fatores de condicionamento cultural e social (por exemplo, histórico familiar de lombalgia incapacitante, status socioeconômico e educação); exposição a eventos e situações estressantes da vida (por exemplo, abuso, dificuldades financeiras, mau funcionamento da família, relações negativas de trabalho e participação em litígios sobre a lombalgia incapacitante), ou relações inúteis (por exemplo, punições ou solicitações).6061 Dependendo da história de vida do indivíduo, os fatores sociais podem não ser modificáveis, mas sua contribuição para a dor deve ser discutida com o indivíduo para aumentar a compreensão de seu papel.

Fatores de estilo de vida

Sabe-se que os fatores de estilo de vida são importantes na desativação da lombalgia e estão envolvidos com outros domínios. Problemas de sono e desabilitação da DL são altamente comórbidos. Um sono ruim prevê o desenvolvimento ou agravamento da lombalgia desativada, e a desativação da lombalgia prediz problemas de sono.6263 O sono também influencia outros domínios, como bem-estar psicológico/sofrimento emocional.64 Dor lombar pode estar ligada a maus hábitos de sono e/ou sono interrompido pela dor.

Existe uma relação em forma de U entre atividade física e lombalgia incapacitante, com baixos níveis de atividade física/comportamentos sedentários (ou seja, <90 min/sem) e altos níveis de atividade física (ou seja, > 100 minutos de atividade vigorosa por dia ) tendo um relacionamento com a desativação da DL.6566 Baixos níveis de atividade física e comportamento sedentário podem afetar negativamente os processos inflamatórios, bem como o descondicionamento físico e a saúde óssea.67 Também há evidências crescentes do papel dos fatores de estilo de vida ligados à obesidade abdominal na incapacidade da dor lombar, influenciando os processos de carga e inflamatórios.6869 Há também evidências de que o tabagismo é um fator de risco independente para lombalgia, embora a associação seja modesta e o mecanismo exato não seja claro.70

Fatores Gerais de Saúde

As comorbidades em saúde influenciam fortemente os níveis de incapacidade, além de fornecer barreiras ao gerenciamento que podem exigir consideração especial. Eles podem refletir mecanismos compartilhados de imunidade neuroendócrina, por exemplo, distúrbios de saúde mental diagnosticados, apneia do sono, problemas de dor comórbida, obesidade e queixas de saúde “inespecíficas”, como fadiga, insônia e síndrome do intestino irritável.71

Nota do blog: Não perca a Parte II deste artigo que será publicada na próxima semana.

Tradução livre do artigo Cognitive Funcional Therapy: Na Integrated Behavioral Approach for the Targeted Management of Disabling Low Back Pain, publicado na Physical Therapy, Volume 98, Edição 5, Maio de 2018, Páginas 408–423.

Veja outros posts relacionados...

1 comentário
Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *