Terapia cognitiva funcional: Uma abordagem comportamental integrada para o tratamento direcionado da dor lombar incapacitante – Parte 2

Terapia cognitiva funcional: Uma abordagem comportamental integrada para o tratamento direcionado da dor lombar incapacitante – Parte 2

Na primeira parte desse post foi apresentada uma abordagem ao alívio da dor nas costas baseada no conceito mente-corpo: a Terapia Cognitiva Funcional. Ela combina fisioterapia com psicoterapia para induzir a mente a fazer o corpo se movimentar normalmente – algo que a dor, em princípio, impede. Essa segunda parte do post destaca como ponto central da tal terapia, uma forte aliança médico-paciente, sustentada por uma abordagem motivacional e caracterizada por uma comunicação aberta, reflexiva, empática e validadora. Se você acredita nisso, continue lendo. 

TERAPIA COGNITIVA FUNCIONAL (TCF): AVALIAÇÃO E TRATAMENTO

A TCF é uma abordagem comportamental integrada para individualizar o manejo de pessoas com lombalgia incapacitante, uma vez que patologias sérias (por exemplo, malignidade, infecção, distúrbio inflamatório e fratura) e patologias específicas (por exemplo, compressão da raiz nervosa com déficit neurológico progressivo com ou sem sintomas de cauda equina) foram excluídas. A Terapia Cognitiva Funcional foi desenvolvida como uma abordagem comportamental flexível e integrada para individualizar o gerenciamento da dor lombar incapacitante.1 Embora a TCF para dor lombar incapacitante seja o foco deste artigo, os princípios da TCF podem ser aplicados a muitas pessoas com dor lombar (Fig. 2). Ela usa uma “estrutura de raciocínio clínico” multidimensional para identificar os principais alvos modificáveis ​​para o gerenciamento, com base em uma escuta cuidadosa da história do indivíduo e no exame das respostas comportamentais do indivíduo à dor. Essa abordagem permite que o clínico em tratamento leve os indivíduos em uma jornada para autogerenciar efetivamente sua dor lombar incapacitante com um programa adaptado à sua apresentação e contexto clínicos exclusivos.

Figura 2.

Triagem de lombalgia e a contribuição da terapia funcional cognitiva. LBP = dor lombar.

Embora parte da linguagem usada para descrever a TCF neste artigo tenha evoluído, os componentes fundamentais da intervenção permanecem os mesmos. Por exemplo, anteriormente descrevemos a TCF23 como 4 componentes inter-relacionados, enquanto neste artigo alteramos a linguagem para refletir melhor os processos terapêuticos que consideramos importantes e os condensamos em 3 componentes. O componente 1, anteriormente chamado de “treinamento cognitivo”, agora chamamos de “entendendo a dor”, pois percebemos a importância dos processos de entendimento para facilitar uma mudança de mentalidade nas pessoas com dor.4 O componente 2, “treinamento funcional do movimento” e o componente 3, “integração funcional” foram combinados e renomeados como “exposição com controle”, pois entendemos que o processo de mudança que ocorre é melhor refletido dessa maneira.5 O componente 4, “atividade física e treinamento no estilo de vida”, agora é simplificado para “mudança no estilo de vida”. Nosso trabalho anterior também enfatizou mais o subgrupo de padrões de movimento, enquanto passamos para uma compreensão multidimensional individualizada da dor lombar incapacitante,6 nas quais comportamentos de movimento são apenas 1 componente a considerar na apresentação de uma pessoa. Portanto, deixamos de lado a “classificação baseada” antes do nome TCF para nos alinharmos com essa ideia.

Três casos ilustrativos são apresentados para demonstrar como a estrutura do raciocínio clínico pode ser aplicada a diferentes indivíduos com lombalgia incapacitante, a fim de individualizar a TCF em sua apresentação exclusiva (tabela 1, mostrada na Parte 1 deste artigo no blog). Os gráficos de radar (Fig. 3) fornecem uma representação visual simples da complexidade multidimensional desses casos no exame inicial e como isso muda em uma intervenção TCF.

Figura 3.

Gráficos de radar descrevendo o perfil multidimensional dos 3 casos antes e após a intervenção da terapia cognitiva funcional (TCF).

Aliança Terapêutica

O ponto central da TCF é uma forte aliança terapêutica, sustentada por uma abordagem motivacional e caracterizada por uma comunicação aberta, reflexiva, empática e validadora.7 Facilita a divulgação, reforça comportamentos positivos de saúde e incentiva a reflexão sobre discrepâncias de crenças e comportamentos, enquanto “rola com resistência” (ou seja, evita argumentos diretos ou força sugestões a uma pessoa) quando crenças rígidas dominam a fim de evitar conflito inútil. Fatores individuais, como ambiente cultural, expectativas e preferências de tratamento, alfabetização em saúde, níveis de aceitação e prontidão para mudança, também são considerados para fornecer cuidados adaptados à apresentação e ao contexto exclusivo da pessoa.

Entrevista

Antes da entrevista, fazer com que indivíduos com lombalgia incapacitante preencham um gráfico de dor corporal e um questionário de triagem multidimensional pode fornecer informações valiosas sobre a percepção que eles têm da dor.8 Embora não os utilizemos como uma ferramenta de estratificação independente, um questionário pode oferecer uma oportunidade para explorar as crenças e respostas emocionais à dor na entrevista.

A entrevista começa com uma pergunta aberta, como “conte-me a sua história”, permitindo que os indivíduos divulguem, à sua maneira, como eles entendem sua dor. Questionamentos sensíveis e sem julgamento e sugestões cuidadosas facilitam a divulgação de várias dimensões, incluindo:

  1. A história da dor e a presença de fatores contextuais (por exemplo, social, cognitivo, emocional, físico, estilo de vida e saúde) na época em que a dor começou. Esse aspecto da entrevista ajuda a diferenciar a dor lombar aguda associada a um evento de carga traumática de gatilhos mecânicos menores ou um início insidioso de dor. Este item é importante para que este último não seja tratado e comunicado como uma lesão.
  2. Provocação da dor e respostas facilitadoras à postura, movimento, carga e repouso, a fim de determinar qualquer padrão de estímulo mecânico – resposta à dor.
  3. O esquema dos indivíduos sobre sua dor, incluindo crenças sobre a causa da dor, seu curso futuro, controlabilidade da dor, previsibilidade e gravidade. Os achados de imagem radiológica são revisados ​​e discutidos, especialmente se eles reforçam crenças negativas.
  4. Respostas emocionais à dor, como medo e sofrimento relacionado à dor, e contexto social atual.
  5. Respostas comportamentais à dor, incluindo estratégias para lidar com a dor, prevenção e/ou persistência, guarda protetora, hábitos posturais e de movimento e estilo de vida.
  6. Atividades funcionais avaliadas, dolorosas, temidas e evitadas são claramente identificadas.
  7. Saúde geral, níveis de fadiga e comorbidades de saúde e suas relações com dor e incapacidade.
  8. Barreiras percebidas para se engajar em um estilo de vida saudável.
  9. Metas pessoalmente relevantes, barreiras percebidas para alcançar metas e expectativas.

No final da entrevista, o clínico resume a história para verificar sua validade.

Avaliação Comportamental Funcional

A avaliação comportamental é direcionada para as tarefas funcionais valorizadas (posturas, movimentos e atividades da coluna vertebral) nomeadas durante a entrevista como dolorosas, temidas e/ou evitadas.

Durante esse processo, é feita uma observação cuidadosa das estratégias comportamentais adotadas durante essas tarefas funcionais, incluindo a presença de comportamentos comunicativos e de segurança e respostas simpáticas. Quando essas tarefas envolvem atividades de carregamento, o condicionamento físico (força e resistência) também é considerado. A palpação é realizada durante essas tarefas para avaliar os níveis de sensibilidade do tecido, proteção muscular do tronco e padrões respiratórios. Os indivíduos são questionados sobre suas crenças, sentimentos, percepções corporais e respostas à dor durante a execução dessas tarefas. Essa abordagem facilita a avaliação do perfil de sensibilidade do indivíduo (ou seja, respostas da dor à palpação, postura, movimento e carga).

Essas observações formam a base de uma série de experiências comportamentais guiadas. Esses experimentos guiados buscam explicitamente reduzir as respostas simpáticas e abolir os comportamentos comunicativos e de segurança (via respiração diafragmática relaxada, relaxamento corporal, consciência e controle), antes e enquanto expõem gradualmente os indivíduos às suas tarefas temidas, evitadas e dolorosas. A exposição em indivíduos com muito medo pode incluir a visualização antes da execução da tarefa real. Essa abordagem é auxiliada com o uso de feedback visual (por exemplo, espelhos, vídeo e demonstração do médico) e feedback prático direcionado pelo médico, usando pontos-chave para controle e/ou relaxamento do corpo (por exemplo, pernas, pelve, tórax, e cabeça). Também é dada consideração às respostas da pessoa direcionadas à dor ao movimento, a fim de facilitar a exposição de atividades valorizadas e evitadas de maneira menos provocadora de dor, quando possível (casos 1 e 2). Durante esse processo, a redução da dor é comumente relatada.

Durante esses experimentos comportamentais orientados, é dada atenção às discrepâncias entre as expectativas de dor e as experiências reais de dor, a fim de confirmar a crença do indivíduo de que o movimento é ameaçador e deve ser evitado. Essa abordagem demonstra poderosamente ao indivíduo que mover e carregar a coluna sem proteção e prevenção é seguro e que as respostas à dor são controláveis. Ele também oferece uma oportunidade para refletir sobre a resiliência e a força da coluna vertebral e destaca um caminho para alcançar metas valiosas. Essas experiências fornecem uma poderosa oportunidade de aprendizado experimental para o indivíduo e orientações claras para o gerenciamento. É tomado cuidado para não causar uma escalada indevida de dor, sofrimento emocional ou respostas simpáticas nesse processo.

O processo pode provocar fortes respostas emocionais, ansiedade e, ocasionalmente, pânico. É importante que o clínico nessas situações permaneça calmo e empático, reconheça o sofrimento do indivíduo, reflita sobre sua origem e reforce a segurança do indivíduo.

A tabela 1 (mostrada na Parte 1 deste artigo no blog) ilustra como o processo de exame foi adaptado em três indivíduos com diferentes apresentações clínicas.

TCF para o gerenciamento dor lombar incapacitante

Com base no exame, são identificados fatores não modificáveis ​​e modificáveis ​​que contribuem para a dor, angústia e incapacidade do indivíduo. Alguns desses fatores podem atuar como barreiras à recuperação, necessitando de cuidados interdisciplinares em conjunto com a TCF.9 Quatro exemplos são o tratamento da dor, incluindo a farmacologia, quando os níveis de dor são angustiantes, incontroláveis ​​e perturbam o sono; gestão médica na presença de comorbidades de saúde (por exemplo, diabetes e apneia do sono); manejo psiquiátrico e/ou psicológico dos principais transtornos depressivos, transtorno de estresse pós-traumático ou altos níveis de estresse social; e suporte dietético e psicológico quando a obesidade mórbida está presente.

Intervenção da TCF

Os principais objetivos da TCF são permitir que o médico assistente leve indivíduos em uma jornada individualizada para:

  1. Ajudá-los a “entender a dor” de uma perspectiva multidimensional e dentro do contexto de sua própria história.
  2. Desenvolver estratégias eficazes de controle da dor, desafiando cognições negativas e respostas emocionais à dor e modificando a maneira como elas realizam tarefas fisicamente (via relaxamento corporal e extinção de comportamentos de segurança), a fim de alcançar objetivos valiosos.
  3. Adotar comportamentos de estilo de vida saudáveis.

Essa jornada clínica é adaptada ao perfil multidimensional do indivíduo (ilustrado na Tabela 1 e nas Figuras 3 e 4). A seguir, descrevemos amplamente os vários componentes da TCF.

Figura 4.

Interação de fatores específicos do clínico e do paciente na jornada clínica com a terapia cognitiva funcional.

Entendendo a dor

O processo de entender a dor é reflexivo e usa a história, as palavras e as metáforas dos indivíduos, combinadas com suas experiências durante os experimentos comportamentais guiados, para desconfirmar suas crenças anteriores e fornecer uma nova compreensão de sua dor. Esse processo descreve – de maneira não julgadora – como fatores contextuais, crenças negativas de dor e respostas emocionais e comportamentais inúteis criam um ciclo vicioso de dor, angústia e incapacidade. Esse ciclo vicioso, por sua vez, atua como uma barreira para alcançar objetivos valiosos. Essas informações são escritas e discutidas de maneira colaborativa e reflexiva. Durante esse processo, diferentes aspectos do esquema são discutidos enquanto reforçam a integridade estrutural da coluna vertebral e o significado da imagem radiológica.10 Solicita-se aos indivíduos que reflitam sobre o que poderiam fazer para quebrar esse ciclo vicioso, a fim de alcançar seus objetivos valiosos. Por meio desse processo, são identificadas estratégias automotivadas, claras e realistas, para mudanças comportamentais direcionadas a seus objetivos pessoalmente relevantes. Recursos online1112 e histórias de pacientes13 também são fornecidos para facilitar esse processo de aprendizado.

Exposição com controle

Exposição com controle é um processo de mudança comportamental por meio do aprendizado experimental, no qual respostas simpáticas e comportamentos de segurança que se manifestam durante tarefas funcionais dolorosas, temidas ou evitadas são explicitamente direcionadas e controladas.14 Essa abordagem permite que os indivíduos retornem gradualmente às suas valiosas atividades funcionais, sem aumento da dor e sofrimento associado. Esse processo é sustentado pelas experiências comportamentais guiadas do exame e, considerando os níveis de sofrimento do indivíduo, o perfil de sensibilidade do tecido (por exemplo, com respostas exageradas da dor a pequenos estímulos mecânicos, esse processo é mais gradual) e níveis de condicionamento. Esse processo desconfirma poderosamente as crenças de evitar o medo e, ao mesmo tempo, reforça que atividades valiosas podem ser enfrentadas com segurança quando executadas sem comportamentos de segurança e vigilância de dor reduzida.

Por exemplo, antes da exposição, quando a dor é constante e associada a altos níveis de sofrimento emocional e respostas simpáticas, algumas estratégias implementadas incluem relaxamento corporal direcionado, respiração diafragmática lenta e escaneamento corporal (Tabela 1: caso 3). Uma vez alcançado o relaxamento corporal e a regulação emocional, o indivíduo é gradualmente exposto a movimentos ou atividades que designou como dolorosos, temidos ou evitados. Durante esse processo, o controle do corpo se concentra na dor e nos pontos-chave, como membros inferiores, pelve, tórax e cabeça. A redução da dor é frequentemente relatada durante esse processo, desconfirmando as crenças anteriores de que a ativação funcional resultará em aumento da dor, perda funcional e danos (Tabela 1: casos 1 e 2). O condicionamento funcional direcionado é fornecido quando há déficits de força e resistência muscular que atuam como barreiras para alcançar objetivos pessoais relevantes (Tabela 1: caso 1). Quando o controle da dor não é possível durante esse processo, o foco é colocado longe da dor e em direção ao relaxamento do corpo, substituindo os comportamentos de segurança e alcançando objetivos funcionais e de estilo de vida pessoalmente relevantes.

Essas novas estratégias funcionais são imediatamente integradas às atividades da vida diária, a fim de generalizar o aprendizado e criar autoeficácia durante essas tarefas. Elas progridem gradualmente com base nos objetivos pessoais relevantes, nível de condicionamento e controle percebido da dor. Os indivíduos são vistos inicialmente semanalmente por 2 ou 3 sessões, após o que as sessões são estendidas a cada 2 ou 3 semanas, a fim de criar confiança para o autogerenciamento por um período de 12 semanas.151617 Durante esse processo, as crises de dor são vistas como uma oportunidade para reforçar novas formas de responder à dor sem comportamentos de segurança e prevenção. É fornecido um plano de exacerbação na alta, a fim de orientar positivamente as respostas emocionais e comportamentais do indivíduo à dor, e sessões de reforço podem ser necessárias além desse período se a dor novamente se tornar incontrolável, angustiante e/ou incapacitante

Em vez de ser prescritiva, a TCF é reflexiva, na medida em que o indivíduo é encorajado a encontrar novas estratégias para responder à dor e realizar atividades valiosas com confiança e sem vigilância da dor. O feedback é central para esse processo. O reforço é fornecido por meio de explicações verbais e escritas claras e simples e demonstrações clínicas. O feedback visual usando espelhos e vídeo é usado para destacar discrepâncias entre o corpo real e o corpo percebido. O feedback prático é usado para validar a experiência de dor dos indivíduos; desafiar crenças de que sua coluna é estruturalmente vulnerável; fornecer feedback sobre a sensibilidade do tecido, respostas simpáticas e proteção muscular protetora; e diminuir o medo de dor e movimento.

No entanto, o feedback prático nunca é usado para promover dependência passiva ou crenças estruturais inúteis.18 A ênfase do feedback prático deve ser uma parte mínima das sessões, pois pode diluir o efeito de abordagens mais ativas ou reduzir a prioridade que as pessoas colocam no autogerenciamento ativo.

Mudança no estilo de vida

Fatores de estilo de vida inúteis, discutidos como parte da compreensão da dor, formam uma parte central da TCF, quando relevante. É implementado o desenho individual1920 do programa de exercícios – de modo que a atividade física se baseie na preferência, vinculada a objetivos pessoalmente relevantes, inclui o exercício em casa2122 e considera custos, questões de acessibilidade e engajamento social para incentivar mudanças duradouras de comportamento. Quando a pessoa está altamente sensibilizada e tem dificuldades de autorregulação, essa abordagem pode ser direcionada de maneira graduada e com contingência temporal. Se comportamentos de segurança estiverem presentes durante essas atividades (por exemplo, proteção muscular e/ou prevenção de movimentos), o foco será colocado na relaxada “normalização” do movimento. Quando uma atividade ainda está associada a uma escalada angustiante de dor, uma atividade menos provocativa pode primeiro ser selecionada e gradualmente progredir em direção à atividade de preferência. Para aqueles com altos níveis de comportamentos sedentários, o agendamento de atividades é explorado. Quando os padrões de hiperatividade e subatividade estão presentes, os diários de atividades podem ser benéficos.

Os déficits e distúrbios do sono podem ser tratados de várias maneiras, com base em como afetam a experiência de dor das pessoas, identificada durante a entrevista e o exame (por exemplo, falta de bons hábitos para dormir, preocupações com as costas e/ou a vida, crenças posturais, dor com rolagem e apneia do sono comórbida). Por exemplo, no caso de falta de bons hábitos, são exploradas maneiras de adotar hábitos saudáveis ​​de sono (por exemplo, estabelecendo uma rotina diária e reduzindo o uso de eletrônicos na cama). Os distúrbios do sono devido à dor, preocupação ou estresse podem ser abordados com a exploração da influência do relaxamento corporal, regulação da respiração, técnicas de meditação guiadas e prática de atividade física. Quando o sono é afetado pelas posturas e movimentos na cama, é explorado um treinamento específico de rolagem e postura na cama de maneira descontraída (Tab. 1 e Fig. 3: casos 1 e 2).

Eficácia da TCF

Diferentes aspectos dessa estrutura multidimensional de raciocínio clínico mostraram reprodutibilidade substancial entre médicos treinados.2324 A TCF demonstrou eficácia superior a longo prazo do exercício liderado por fisioterapeuta e terapia manual em um estudo randomizado.25 Pesquisas adicionais estão em andamento para avaliar a TCF em diferentes contextos geográficos e compará-la com diferentes intervenções.26

Dados qualitativos e estudos de caso apoiam que as pessoas que se beneficiam da TCF relatam que mudaram de mentalidade em direção a um entendimento mais multidimensional de sua dor, experimentam maior controle da dor e maior autoeficácia para alcançar objetivos funcionais e de estilo de vida.27 Embora os mediadores da mudança ainda não sejam conhecidos, é provável que sejam multidimensionais, refletindo processos centrais e periféricos.

Habilidades necessárias para implementar a TCF

A TCF requer habilidades específicas em vários domínios (Fig. 4), bem como uma compreensão contextual da psicologia comportamental e neurociência fundamentais. Esses requisitos podem parecer assustadores para os médicos treinados a considerar principalmente fatores físicos e patoanatômicos e fornecer tratamentos passivos para o gerenciamento da lombalgia incapacitante.28 As habilidades de comunicação são necessárias para explorar com sensibilidade os vários domínios e facilitar uma forte aliança terapêutica, criar autoeficácia e promover a mudança de comportamento. São necessárias habilidades de raciocínio clínico para triar o paciente individual e sintetizar dados multidimensionais. São necessárias habilidades de observação para analisar comportamentos funcionais e de segurança. São necessárias habilidades práticas de feedback e reeducação do movimento para realizar experimentos comportamentais guiados e ensinar efetivamente estratégias de mudança de comportamento funcional. É necessária confiança para desencorajar comportamentos de segurança, enquanto reintroduz o indivíduo a movimentos ou atividades ameaçadoras. Compreender que a dor lombar é uma resposta protetora comum influenciada por fatores multidimensionais, e não um sinal de dano, que a coluna é uma estrutura resiliente, que a dor não é igual a dano, que o movimento e a atividade são úteis e que a dor e os comportamentos associados são geralmente modificáveis, é central nesse processo. As barreiras para os clínicos que adotam essa abordagem estão relacionadas ao seu senso de competência e confiança para lidar com fatores psicossociais,29 restrições de tempo em seu ambiente clínico, privacidade para conversas sensíveis e uma mudança no fornecimento de terapias passivas para tratar a dor. Embora seja comum que os médicos sintam que as pessoas com dor lombar incapacitante esperam terapias passivas, no acompanhamento a longo prazo, uma proporção maior de pessoas que receberam TCF estava muito mais satisfeita com os cuidados do que aquelas que receberam terapia manual tradicional e abordagens de exercícios.30 As barreiras para os médicos são semelhantes às das pessoas com dor lombar incapacitante, destacando que também é necessária uma mudança de mentalidade nas atitudes do público e na compreensão da deficiência de dor lombar fora da clínica, como na mídia, escolas, clubes esportivos e ambientes de trabalho.

Os fisioterapeutas que foram treinados para ampliar seu conjunto de habilidades em direção a uma abordagem multidimensional da dor relatam mudanças positivas em sua prática clínica e maior confiança para lidar com fatores psicossociais e casos complexos.31 Embora uma média de 100 horas de treinamento, incluindo sessões clínicas supervisionadas, tenha sido relatada no estudo norueguês,32 pesquisas em andamento estão investigando o nível de treinamento necessário para ser eficaz.

Conclusão

A TCF é uma abordagem comportamental integrada flexível para individualizar o atendimento de pessoas com lombalgia incapacitante. Baseia-se em uma estrutura de raciocínio clínico multidimensional projetada para identificar e direcionar fatores modificáveis ​​que geram dor, sofrimento relacionado à dor e incapacidade. A TCF leva indivíduos com dor lombar incapacitante em uma jornada clínica que fornece uma compreensão multidimensional de sua dor no contexto de sua própria história. Além disso, estratégias de controle da dor e do comportamento são usadas para permitir que os indivíduos retornem a atividades funcionais valiosas e comportamentos saudáveis ​​no estilo de vida. O objetivo desse processo é criar autoeficácia para interromper o ciclo de sofrimento e incapacidade relacionados à dor. A TCF pode ser integrada ao atendimento interdisciplinar quando indicado.

Nota do blog: Não deixe de ler a Parte 1 deste artigo publicada na semana anterior.

Tradução livre do artigo Cognitive Funcional Therapy: Na Integrated Behavioral Approach for the Targeted Management of Disabling Low Back Pain, publicado na Physical Therapy, Volume 98, Edição 5, Maio de 2018, Páginas 408–423,

Veja outros posts relacionados...

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *