Tratamento da dor crônica: objetivos médico-paciente são diferentes

Tratamento da dor crônica: objetivos médico-paciente são diferentes
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A “aliança terapêutica” entre médico e paciente talvez seja mais uma hipótese desejável, do que uma realidade. Médicos e pacientes não costumam discutir entre si a correção de um diagnóstico ou os objetivos de um tratamento, ainda que divergências veladas existam. Dada a autoridade técnica do médico, e o desconhecimento de medicina e da própria doença, apresentado pelo paciente típico, isso seria “inadequado”, ou até “inconveniente”, socialmente falando. Dessa forma, porém, o manejo da dor crônica acaba se tornando improdutivo e uma fonte de experiências negativas para ambos. Este artigo examina rigorosamente essa questão com base numa pesquisa exploratória abrangendo 90 médicos e 113 dos seus pacientes.

“Eu disse ao médico que quebrei minha perna em dois lugares. Ele me disse para parar de ir a esses lugares.”

Henny Youngman

Nota do Blog. O artigo original, muito extenso e detalhado, foi aqui resumido. Como a metodologia da pesquisa em que ele se baseia é apresentada em termos bem didáticos, a sua leitura completa deveria interessar a acadêmicos preparando uma tese ou algo do género.

Objetivos do tratamento da dor crônica: os pacientes e os médicos da atenção primária concordam e isso importa?

Autores: Stephen G Henry, MD; Robert A Bell, PhD; Joshua J Fenton, MD MPH, e Richard L Kravitz, MD MSPH.

INTRODUÇÃO

A dor musculoesquelética crônica é uma das principais causas de sofrimento e incapacidade nos EUA e um motivo comum para consultas de cuidados primários.1234 O manejo eficaz da dor crônica requer uma relação terapêutica dentro da qual o paciente e o médico podem avaliar a dor, discutir os objetivos de cuidados e tomar decisões de tratamento.5 O acordo médico-paciente sobre os objetivos do cuidado é considerado um componente importante do cuidado centrado no paciente,6 particularmente para o manejo da dor crônica, que normalmente requer uma abordagem multifacetada visando diferentes aspectos da dor (por exemplo, limitação funcional, impacto emocional, intensidade da dor).7 Tanto os médicos quanto os pacientes citam divergências sobre os objetivos do tratamento – particularmente em torno dos analgésicos opioides – como a principal razão para que as discussões sobre a dor crônica sejam frequentemente improdutivas e associadas a experiências negativas do paciente e à ocorrência de visitas “difíceis”8910 (ou visitas que resultam em frustração do médico e contratransferência negativa11).

Neste estudo, examinamos a concordância sobre as metas entre os pacientes de cuidados primários que tomavam opioides para dor musculoesquelética crônica e seus médicos após visitas clínicas de rotina.

Caracterizar a concordância entre o paciente e o médico sobre as metas relacionadas à dor crônica é importante para compreender o grau em que os pacientes e os médicos estão em sintonia ao controlar a dor. Se um acordo maior está associado a uma melhor experiência do paciente ou menos visitas difíceis, então os esforços para promover um acordo sobre as metas são promissores como estratégia para melhorar o gerenciamento da dor crônica na atenção primária.

PARTICIPANTES

Pacientes e médicos foram recrutados de dois grupos de médicos residentes de cuidados primários baseados em um hospital clínico da Universidade da Califórnia, Davis Medical Center em Sacramento, Califórnia. Os médicos elegíveis eram os residentes de medicina interna ou de família que atenderam os pacientes de cuidados primários em uma das clínicas do estudo e completaram ≥1 ano de treinamento em residência. Os pacientes elegíveis foram pacientes adultos estabelecidos aos quais foram prescritos opioides de longo prazo (definidos como ≥1 dose de opioide por dia por ≥90 dias) para dor musculoesquelética crônica por seu médico de atenção primária, relataram pelo menos intensidade moderada de dor e planejaram discutir o gerenciamento da dor durante uma consulta agendada com um médico inscrito.

RESULTADOS

Dos 90 médicos inscritos, 49 viram pelo menos um paciente do estudo e, portanto, foram incluídos na amostra final.

Os pacientes relataram saúde física e mental substancialmente mais baixa do que a população geral dos Estados Unidos.  Os locais de dor mais comuns foram costas (74%), membro inferior (54%), membro superior (36%) e pescoço (21%). Os diagnósticos médicos comuns relacionados à dor incluíram osteoartrite (36%) e fibromialgia (13%). Uma proporção substancial de pacientes também apresentava diagnósticos de saúde mental, especialmente depressão (54%) e ansiedade (34%). Aproximadamente dois quintos dos pacientes tinham transtorno de uso de substância atual ou anterior (exceto tabaco).

Os médicos classificaram 41% das visitas como difíceis (definido como uma pontuação de dificuldade da visita ≥30). Em estudos anteriores que examinaram todas as visitas de cuidados primários, os médicos classificaram apenas 15-18% das visitas como difíceis.1213

Quanto as prioridades classificadas dos pacientes e médicos para o controle da dor após cada visita do estudo, quase metade (48%) dos pacientes classificou a redução da intensidade da dor como sua principal prioridade, seguido por 22% que classificou o diagnóstico da causa de sua dor como o mais importante. Em contraste, os médicos classificaram a melhoria da função como sua principal prioridade para 41% dos pacientes e classificaram a redução dos efeitos colaterais dos medicamentos como mais importante para 26% das consultas.

A concordância geral sobre as metas (ou seja, a primeira ou segunda prioridade do médico incluía a prioridade do paciente) estava presente em 38% das consultas.

Os pacientes normalmente classificaram a redução dos efeitos colaterais e a melhoria da função como prioridades inferiores do que os médicos que consultaram; no entanto, a diferença entre as classificações do paciente e do médico teve muito mais variação para ambos os objetivos do que para reduzir a intensidade da dor.

DISCUSSÃO

Algumas das discordâncias observadas provavelmente se devem a mudanças recentes na prática clínica.

Diretrizes superiores recentes1415 não apenas encorajam o estabelecimento de metas colaborativas, mas também recomendam que, na maioria dos casos, a redução da intensidade da dor não deve ser a meta principal do tratamento.1617 Essas diretrizes recomendam aos médicos priorizar metas objetivas ou observáveis, como reduzir o comprometimento funcional relacionado à dor ou minimizar riscos de danos relacionados aos opioides. Em contraste, as recomendações durante o final dos anos 1990 e 2000 enfatizavam a redução da intensidade da dor (exemplificado pela campanha para fazer a avaliação da dor o “5º Sinal Vital”18). Essas novas recomendações podem levar a uma maior discordância sobre os objetivos entre pacientes e médicos. Por exemplo, se os pacientes priorizam a redução da intensidade da dor, enquanto seus médicos priorizam a melhoria da função e a redução do uso de opioides, suas interações clínicas podem estar repletas de oportunidades para objetivos cruzados, mal-entendidos e rancor.

As novas recomendações de diretrizes também podem reforçar a tendência de alguns médicos de evitar discutir o diagnóstico ou os sintomas físicos quando os médicos percebem que eles têm capacidade limitada de reduzir a gravidade dos sintomas.1920

A discordância entre o paciente e o médico sobre as prioridades de gerenciamento da dor também pode refletir diferenças em como os pacientes e os médicos entendem a dor. Talvez os pacientes fossem mais propensos do que os médicos a priorizar o diagnóstico da causa de sua dor por causa de uma visão biomédica da dor crônica, na qual a dor significa disfunção mecânica ou lesão não diagnosticada.

CONCLUSÃO

Nossos resultados sugerem que pacientes e médicos priorizam objetivos de manejo substancialmente diferentes para a dor crônica. Além disso, mudanças recentes nas diretrizes clínicas podem exacerbar as diferenças nas prioridades de tratamento do paciente e do médico, com os pacientes focados na redução da intensidade da dor enquanto os médicos passaram a enfatizar os objetivos funcionais e evitar a prescrição de opioides em longo prazo.

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