Tratamento da dor persistente (crônica) em idosos – Parte 1

Tratamento da dor persistente (crônica) em idosos – Parte 1

Até 50 por cento dos idosos residentes em comunidades urbanas relatam dor persistente (ou seja, crônica) que interfere nas suas funções cotidianas. Poucos médicos, geriatras inclusive, sabem como tratar a dor crônica nesse segmento da população. Este artigo apresenta apontamentos detalhados sobre o tratamento dessa dor crônica (quando não oncológica), com ênfase nas diferenças com o tratamento de adultos jovens.

Autores: Marissa C Galicia-Castillo, MD, MSEd, CMD, FACP; Dra. K Weiner, MD, FACP.

Editores: Kenneth E Schmader, MD; Scott Fishman, Editor MD; Deputy: Marianna Crowley, MD.

Revisão de literatura atualizada até: maio de 2019. | Este tópico foi atualizado pela última vez em 21 de março de 2019.

INTRODUÇÃO

A população de adultos mais velhos (com 65 anos ou mais) está crescendo, com os números dos mais frágeis, com mais dor e mais velhos (pessoas de 85 anos ou mais) aumentando mais rapidamente. Até 50 por cento dos idosos residentes em comunidades urbanas relatam dor que interfere com a função normal, e pelo menos metade dos residentes de asilos relatam dor diariamente12. Comorbidades médicas, psicológicas e sociais, assim como fatores ambientais, podem contribuir para a dor e/ou impacto na resposta ao tratamento3.

Este artigo discutirá o tratamento da dor persistente (ou seja, crônica) não oncológica no idoso, com ênfase nas diferenças com o tratamento de adultos jovens.

EFEITOS DA DOR CRÔNICA EM PACIENTES IDOSOS

A dor pode contribuir para a homeostenose (ou seja, o declínio progressivo e gradual da reserva fisiológica com o envelhecimento) e amplificar a fragilidade4.

A dor persistente pode estar associada à função física prejudicada5, quedas6, apetite diminuído7, imobilismo, perturbação do sono89, depressão e ansiedade1011, agitação12 e delirium13, bem como decréscimos mais sutis na função cognitiva141516. Por outro lado, muitos idosos funcionam bem apesar da dor persistente, e o grau em que a dor interfere na função está amplamente relacionado à carga de comorbidades biopsicossociais do indivíduo17.

ABORDAGEM GERAL

Dor persistente é definida como dor que continua além do tempo esperado de cura, ou por pelo menos três a seis meses18.

A prescrição do tratamento começa com um histórico preciso e abrangente que 1) define a “assinatura da dor” do idoso (os parâmetros afetados pela dor e a gravidade do impacto)19, 2) destaca as principais comorbidades que contribuem para a dor ou influenciam tratamento, e 3) identifica alvos de tratamento. Os adultos mais velhos podem subrelatar a gravidade da dor por causa de equívocos de que a dor é uma parte normal do envelhecimento, por uma tendência ao estoicismo20 ou por medo de mostrar dependência21. A coexistência de déficits sensoriais (por exemplo, déficits visuais e/ou auditivos) e/ou cognitivos também pode tornar a avaliação da dor mais desafiadora no paciente idoso.

Determinação da “assinatura da dor” do paciente

A identificação da assinatura da dor de cada paciente permite que o profissional avalie a resposta ao tratamento de maneira significativa para o indivíduo22. O tratamento deve priorizar a melhora da função mais do que a redução da dor, portanto, documentar de forma precisa e abrangente o impacto da dor na função é fundamental. As respostas às seguintes perguntas ajudarão a determinar a assinatura da dor do idoso e, portanto, os principais resultados do tratamento2324:

  • Quão forte é a sua dor (agora, pior/média na semana passada)?
  • Quantos dias na última semana você não conseguiu fazer o que gostaria de fazer devido à sua dor?
  • Na última semana, com que freqüência a dor interferiu na sua capacidade de cuidar de si mesmo, por exemplo, ao tomar banho, comer, vestir-se e ir ao banheiro?
  • Na última semana, com que freqüência a dor interferiu na sua capacidade de cuidar de suas tarefas domésticas, como fazer compras, preparar refeições, pagar contas e dirigir?
  • Com que frequência você participa de atividades prazerosas, como passatempos, socialização com amigos, viagens? Durante a semana passada, com que freqüência a dor interferiu nessas atividades?
  • Com que frequência você faz algum tipo de exercício? Durante a semana passada, com que freqüência a dor interferiu na sua capacidade de se exercitar?
  • A dor interfere na sua capacidade de pensar com clareza?
  • A dor interfere no seu apetite? Você perdeu peso?
  • A dor interfere no seu sono? Quantas vezes na semana passada?
  • A dor interferiu em sua energia, humor, personalidade ou relacionamento com outras pessoas?
  • Durante a semana passada, com que frequência você tomou analgésicos?
  • Como você classificaria sua saúde no momento? Excelente, bom, justo, pobre ou ruim?

História e revisão de sistemas

O histórico e a revisão dos sistemas identificam comorbidades médicas, psicológicas e sociais importantes que podem contribuir para a dor e/ou impacto na resposta ao tratamento.

Exame físico

O exame físico complementa a história identificando comorbidades importantes e metas de tratamento. Além de avaliar os sinais vitais padrão (temperatura, pressão arterial, frequência respiratória, pulso), a avaliação da função cognitiva e da mobilidade/equilíbrio deve ser realizada em idosos com dor persistente. A avaliação da mobilidade é crítica devido ao potencial impacto da dor e alguns analgésicos no risco de quedas.

Imaginética

Uma patologia degenerativa incidental é comum em idosos com e sem dor25262728; portanto, estudos de imagem devem ser restritos a pacientes nos quais uma história e exame físico completos resultem em alta suspeita de uma doença que requer intervenção especializada (por exemplo, dor no quadril indicativa de possível osteoartrite do quadril, claudicação neurogênica indicativa de possível estenose espinhal lombar).

Identificação de fatores físicos que contribuem para a dor persistente

É importante que os profissionais de saúde abordem o idoso com qualquer tipo de dor crônica como um adulto mais velho primeiro, e como um paciente com dor em segundo lugar. Um princípio básico da medicina geriátrica é que a patologia pode tornar o paciente vulnerável a outros estressores e esses estressores podem ser os alvos do tratamento, em vez da própria patologia 29. Por exemplo, um paciente com dor lombar pode ter doença degenerativa da coluna lombar, mas o alvo importante do tratamento pode ser depressão coexistente.

Quatro das condições mais comuns e mal diagnosticadas que causam dor persistente em idosos são a síndrome de dor miofascial, a dor lombar crônica, a estenose espinhal lombar e a síndrome de fibromialgia.

Síndrome da dor miofascial – O diagnóstico oportuno da dor miofascial no idoso representa um passo crucial para evitar testes diagnósticos desnecessários e potencialmente prejudiciais e procedimentos invasivos30.

Os adultos mais velhos podem descrever dor miofascial como dor, ardor ou esfaqueamento. A dor muitas vezes irradia a uma distância significativa do local do ponto-gatilho, mimetizando radiculopatia ou dor neuropática. As síndromes dolorosas miofasciais comuns em adultos mais velhos incluem a síndrome do piriforme (compressão do nervo ciático na região do incisivo ciático quando o nervo entra em contato próximo com um músculo piriforme que apresenta disfunção miofascial), dor lombar relacionada à disfunção miofascial de musculatura paraxial, dor miofascial trapézio, bursite pseudotrocantérica (disfunção miofascial do tensor fascia lata) e dor miofascial pós-herpética3132.

O tratamento é de três vertentes e consiste em:

  • Identificar e tratar o(s) fator(es) subjacente(s) responsável(is) pela disfunção muscular levando à dor miofascial (por exemplo, disfunção do ombro no paciente com dor cervical miofascial, má postura sentada no paciente com dor miofascial nas costas ou distúrbio de ansiedade no paciente com dor miofascial em qualquer local). A identificação de medicamentos potencialmente ofensivos, como estatinas, é especialmente importante em idosos33.
  • Desativando o ponto de acionamento com terapia manual, agulhamento a seco ou injeção de ponto de acionamento
  • Construindo resiliência muscular através de alongamento e fortalecimento (administrado por um fisioterapeuta treinado ou outro terapeuta treinado nessas técnicas)


Lombalgia crônica – A dor lombar crônica (DLC), assim como outros tipos de dor crônica não oncológica, está associada a múltiplos fatores físicos e psicossociais. Em um estudo com 111 idosos residentes na comunidade com DLC, mais de 80% tinham várias condições físicas associadas à dor, mais comumente dor miofascial, síndrome da articulação sacroilíaca, provável osteoartrite do quadril (OA) e / ou síndrome da fibromialgia34. A nossa experiência clínica sugere que a discrepância no comprimento das pernas após a substituição total da quadril ou do joelho também pode precipitar ou agravar a DLC. Acreditamos que a avaliação desses transtornos deva ser realizada rotineiramente em idosos com DLC.

A imagem da coluna vertebral tem baixa validade preditiva para a dor3536. Como regra geral, em adultos mais velhos, a visualização da coluna é geralmente mais útil para demonstrar ausência de doença (isto é, fraturas por compressão, doença óssea metastática, infecção do espaço em disco) do que a causa da dor. Entretanto, pacientes com história ou achados em exame físico sugestivos de fratura, infecção, malignidade ou outra doença grave devem ser submetidos a radiografias simples ou imagens avançadas, dependendo do cenário clínico.

Os adultos mais velhos geralmente têm patologia degenerativa, muitos dos quais não têm nada a ver com a dor. Para adultos mais velhos com DLC e sem achados clínicos sugestivos de doença grave, a imagem deve ser usada de forma criteriosa e interpretada com cautela, pois é provável que cause ansiedade indevida sobre a patologia degenerativa incidental. Mais de 95 por cento dos adultos mais velhos têm doença degenerativa de disco e / ou faceta na radiografia37 e menos da metade relataram lombalgia durante o ano anterior38. Assim patologia identificada em estudos de imagem pode ou não ser um contribuinte para dor lombar no idoso.

Abordamos a avaliação e tratamento da DLC em idosos como uma síndrome geriátrica, ou seja, uma via final comum para a expressão de múltiplos potenciais contribuintes3940, na qual a doença degenerativa da coluna lombossacral é uma fonte de vulnerabilidade, mas não é o único alvo de tratamento. Utilizamos um conjunto de evidências e algoritmos baseados em opinião especializada para orientar a avaliação e o tratamento de condições comuns que contribuem para a dor e a incapacidade em idosos com DLC. As condições visadas são osteoartrite do quadril41, dor miofascial42, fibromialgia43, depressão44, enfrentamento mal-adaptativo45, estenose espinhal lombar46, insônia47 e dor lateral no quadril/coxa48, ansiedade49, síndrome da articulação sacroilíaca50, demência51 e discrepância no comprimento das pernas52.

Estenose espinhal lombar – Pacientes com estenose espinhal lombar freqüentemente relatam sintomas nas pernas ao ficar em pé ou caminhando por períodos prolongados (ou seja, claudicação neurogênica); dor lombar pode ou não estar presente. Embora evidências de estenose espinhal fornecidas por imagem sejam necessárias antes da intervenção cirúrgica, muitos adultos mais velhos têm estenose espinhal que é assintomática. O estudo LAIDBack descobriu que um em cada cinco adultos idosos assintomáticos tem estenose do canal central de moderada a grave53.

O tratamento deve seguir uma abordagem de cuidados intensivos. A taxa de insucesso cirúrgico é de aproximadamente um em três54555657. Muitas condições comuns em adultos mais velhos (por exemplo, osteoartrite do quadril, depressão, comorbidade médica, osteoporose) predizem resultados cirúrgicos ruins5859606162. É imperativo avaliar minuciosamente o paciente idoso com claudicação neurogênica para identificar e tratar todos os fatores que contribuem para a dor e a incapacidade, e garantir que o paciente tenha expectativas realistas de tratamento antes de encaminhar para uma consulta cirúrgica. Como discutido acima, há muitos potenciais contribuintes para dor e incapacidade em adultos mais velhos, portanto, a estenose espinhal lombar anatômica pode não ser o alvo mais importante do tratamento63, e os resultados do tratamento podem ser sub-ótimos se apenas a estenose for tratada. Na investigação do SPORT, os pacientes submetidos à laminectomia descompressiva apresentaram, em média, apenas 17% de redução na dor nas costas e 14% de redução na dor na perna64.

Dor generalizada – A dor persistente em adultos mais velhos é frequentemente generalizada. A osteoartrite generalizada e a fibromialgia são duas causas comuns de dor generalizada neste grupo etário. A história e o exame físico podem auxiliar no diagnóstico diferencial da osteoartrose generalizada e da síndrome da fibromialgia de outros distúrbios de dor multifocal comuns em idosos65. Não há ensaios clínicos randomizados que examinam a eficácia do tratamento da fibromialgia realizados exclusivamente em adultos mais velhos.

Não perca a PARTE 2 de “TRATAMENTO DA DOR PERSISTENTE EM IDOSOS”, apresentando Objetivos do Tratamento, Tipos de Tratamento (farmacológicos, não farmacológicos) e considerações para pacientes com Demência.

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