Um guia abrangente para a nova ciência do tratamento da dor lombar – Parte 1

Um guia abrangente para a nova ciência do tratamento da dor lombar – Parte 1

Uma revisão recente de 80 estudos sobre a dor lombar diz quais tratamentos funcionam e quais, além de não funcionar, podem deixar você sem função.

Autora: Julia Belluz
juliaoftorontojulia.belluz@voxmedia.com
Atualizado em 12/12/2017

A dor nas costas de Cathryn Jakobson Ramin começou quando tinha 16 anos, no dia em que ela voou do cavalo e pousou no quadril direito. Durante as próximas quatro décadas, Ramin diz que a dor nas costas foi como um pequeno roedor mordiscando a base da coluna vertebral. A dor a deixou de cama por alguns dias e dificultou-lhe trabalhar, dirigir uma casa e criar seus dois meninos.

Em 2008, depois que Ramin esgotou o que pareciam ser suas opções, ela se decidiu por um procedimento de descompressão de nervos “minimamente invasivo”. Mas a operação de US$8.000 também não corrigiu suas costas. A mesma dor permaneceu, juntamente com novas dores no pescoço.

O que nós sabemos:

A dor lombar é a segunda causa mais comum de incapacidade nos Estados Unidos, mas os tratamentos mais populares – cirurgia da coluna, analgésicos opióides, injeções de esteróides – são inúteis para a maioria das pessoas, ou mesmo prejudiciais. As evidências apoiam cada vez mais uma série de programas de exercícios e terapias alternativas, como massagem e ioga, que podem ajudar as pessoas a aliviar suas dores nas costas.

O que não sabemos:

Como identificar a causa da dor lombar persistente na maioria dos casos e como “curá-la”. Também não está claro quais das terapias e exercícios alternativos disponíveis funcionam melhor que outros.

O que isso significa para você:

Se você tiver problemas crônicos nas costas, peça ao seu médico para descartar as causas graves. Então, permaneça ativo e trabalhe com um profissional de saúde para verificar abordagens alternativas de tratamento – um treinamento de força ou programa de exercícios aeróbicos, massagem, Pilates, psicoterapia, quiropraxia, tai chi, etc. A alternativa pode ajudá-lo a gerenciar seus sintomas, embora geralmente com efeitos modestos.

O que isso significa para política:

Os problemas nas costas custam à América cerca de US $ 90 bilhões por ano. No entanto, há uma grande desconexão entre as evidências sugeridas que ajudam as pessoas (ou seja, cirurgia, opioides). Precisamos de planos de seguro que reembolsem pacientes e profissionais para uma gama mais ampla de tratamentos para dores nas costas.

Nesse ponto, Ramin decidiu recorrer a suas habilidades como jornalista e investigar a indústria da dor nas costas valendo US$ 100 bilhões. Depois ela escreveu Crooked: Outwitting the Back Pain Industry e Getting on the Road to Recovery, um incrível conto de dor nas costas e seu tratamento, publicado em maio/2017.

A grande conclusão: milhões de pacientes como Ramin flutuam em um sistema médico que não está equipado para ajudá-los. Eles são empurrados para intervenções intrusivas, viciantes e caras que muitas vezes falham ou podem prejudicá-los, e longe de coisas como ioga ou psicoterapia, que realmente parecem ajudar. Enquanto isso, os americanos e seus médicos passaram a esperar curas para tudo – e a dor nas costas é uma dessas doenças quase universais sem cura. Os pacientes e os contribuintes terminam pagando o preço por esta falência, tanto em dólares como em saúde.

Felizmente, Ramin finalmente descobriu um programa de exercícios que aliviou seu desconforto. E até hoje, não importa quão ocupada seja a sua vida, ela faz uma série de exercícios todas as manhãs, chamada “McGill Big Three” (mais sobre eles mais tarde). “Com raras exceções”, diz ela, “acho tempo para o exercício, mesmo quando estou na estrada”.

Mais e mais pessoas como Ramin estão buscando terapias conservadoras para a dor nas costas. Enquanto a ioga, a massagem e a psicoterapia existem há muito tempo, houve pouca pesquisa de alta qualidade para entender seus efeitos na dor nas costas, e os médicos por vezes desprezaram essas práticas. Mas na última década isso mudou.

Para aprender mais, procurei na literatura médica sobre tratamentos para dor lombar (o tipo mais comum) e li mais de 80 estudos (principalmente revisões de pesquisas que resumiram as descobertas de mais centenas de estudos) sobre abordagens “ativas” (ioga, pilates, tai chi, etc.) e terapias passivas (massagem, quiropraxia, acupuntura, etc.). Também conversei com nove especialistas e pesquisadores neste campo. (Para mais detalhes sobre nossos métodos, vá até o final.)

O que encontrei me surpreendeu: muitas dessas abordagens realmente parecem ajudar, embora frequentemente com efeitos modestos. Mas quando você compara mesmo aqueles pequenos benefícios com os danos que estamos fazendo atualmente enquanto tratamos medicamente da dor nas costas, o horror do status quo fica claro. “Ninguém morre de dor nas costas”, disse um especialista em dor nas costas, professor assistente da Universidade de Amsterdam, Sidney Rubinstein, “mas as pessoas estão morrendo do tratamento”.

A medicina comum falhou com as pessoas com dor nas costas crônica

A dor lombar é uma das principais razões pelas quais as pessoas vão ao médico nos EUA e afeta 29 por cento dos americanos adultos, de acordo com pesquisas. É também a principal razão para perder o trabalho em qualquer lugar do mundo. Os EUA gastam cerca de US $ 90 bilhões por ano com a dor nas costas – mais do que as despesas anuais em hipertensão arterial, gravidez e cuidados pós-parto e depressão, juntas – e isso não inclui estimados US $ 10 a US $ 20 bilhões em perda de produtividade relacionada à dor nas costas.

Os médicos falam sobre a dor nas costas de poucas maneiras diferentes, mas o tipo de que as pessoas mais sofrem é aquele que eles chamam de “dor lombar inespecífica”. Isso significa que a dor persistente não tem causa detectável – como um tumor, nervo comprimido, infecção ou síndrome da cauda equina.

Cerca de 90 por cento do tempo, a dor lombar é de curta duração (ou em linguagem médica, “aguda”) e desaparece dentro de alguns dias ou semanas sem muito barulho. Uma minoria de pacientes, no entanto, passa a ter dor nas costas subaguda (com duração entre quatro e 12 semanas) ou dor nas costas crônica (com duração de 12 semanas ou mais).

A dor lombar crônica não específica é o tipo que a comunidade médica geralmente trata pior. A maioria dos tratamentos mais populares oferecidos pelos médicos para essa dor – repouso em cama, cirurgia da coluna vertebral, analgésicos opióides, injeções de esteróides – são comprovadamente ineficazes na maioria dos casos e, às vezes, prejudiciais.

Considere os opióides. Em 2017, mais de 30 mil americanos morrerão de overdoses de opióides. A prescrição de opioides é comum entre as pessoas com dor nas costas, com quase 20 por cento recebendo prescrição de opiáceos de longo prazo. Aqui vem a parte ultrajante: todos esses opióides foram prescritos antes de realmente sabermos se eles ajudaram pessoas com dor lombar crônica. Isso piora: agora, evidências de alta qualidade estão chegando, e os opióides na verdade não ajudam muitos pacientes com dor lombar crônica.

Este estudo controlado randomizado, que está para ser publicado em breve, foi o primeiro a comparar o uso a longo prazo de opióides versus medicamentos não opióides (como medicamentos anti-inflamatórios e paracetamol) para a dor lombar. Após um ano, os pesquisadores descobriram que os opióides não melhoravam a dor ou a função dos pacientes, e as pessoas que usavam opióides apresentavam dor ligeiramente maior em relação ao grupo não opiáceo (talvez o resultado da “hiperalgesia induzida por opióides” tenha aumentado a dor provocada por estas drogas).

Quanto à cirurgia, ela é necessária para uma pequena minoria de pacientes com dor lombar crônica, de acordo com o UpToDate, um serviço que sintetiza a melhor pesquisa disponível para clínicos. Em testes randomizados, não houve diferença clinicamente significativa ao comparar os resultados dos pacientes que obtiveram a fusão da coluna vertebral (que se tornou cada vez mais popular nos EUA ao longo dos anos) com aqueles que obtiveram um tratamento não cirúrgico.

Injeções de esteróides para dor nas costas, outro tratamento médico popular, tendem a ter resultados igualmente parecidos: melhoram a dor ligeiramente no curto prazo, mas os efeitos se dissipam em poucos meses. Eles também não melhoram os resultados de saúde a longo prazo dos pacientes.

Não é inteiramente surpreendente que as cirurgias, injeções e medicamentos prescritos geralmente falhem, considerando o que os pesquisadores agora estão aprendendo sobre a dor nas costas.

Historicamente, a comunidade médica pensou que a dor nas costas (e a dor em geral) estaria correlacionada com a natureza e gravidade de uma lesão ou problema anatômico. Mas agora está claro que o que acontece no seu cérebro também é importante. “Nossa melhor compreensão da dor lombar é que é uma condição complexa, biopsicossocial, o que significa que aspectos biológicos como causas estruturais ou anatômicas desempenham algum papel, mas fatores psicológicos e sociais também desempenham um papel importante “, resume Roger Chou, especialista em dor nas costas e professor da Oregon Health and Science University. Por exemplo, quando você compara pessoas com os mesmos resultados de MRI (exames de ressonância magnêtica) mostrando a mesma lesão nas costas – discos abaulados, digamos, ou artrite de articulação facetária – alguns podem sofrer dor crônica terrível, enquanto outros não relatam dor alguma. E as pessoas que estão sob estresse ou propensas à depressão, catástrofe e ansiedade tendem a sofrer mais, assim como aquelas que têm história de trauma em seus primeiros anos de vida ou que carecem de satisfação no trabalho.

A conscientização sobre o papel que os fatores psicológicos desempenham na forma como as pessoas experimentam dor cresceu com a mudança geral da visão dualista da mente e corpo para um modelo biopsicossocial mais integrado. A dor lombar crônica “não deve ser considerada como uma condição homogênea, significando que todos os casos são idênticos”, sugeriram pesquisadores em uma revisão de pesquisas sobre o exercício. Uma nova compreensão da dor chamada “sensitização central” também está ganhando força. A idéia básica é que, em algumas pessoas que sofrem continuamente de dor, há mudanças que ocorrem entre o corpo e o cérebro que aumentam a sensibilidade à dor – até o ponto em que mesmo as coisas que normalmente não doem são percebidas como dolorosas. Isso significa que algumas pessoas com dor lombar crônica podem realmente estar sofrendo de “sinais de dor defeituosos”.

Experimente terapias alternativas para dor nas costas crônica

Apesar dos riscos claros, os médicos continuaram a prescrever analgésicos e ainda realizam cirurgias e dão injeções, às vezes, para pacientes que não aceitam “Não” como resposta ou que não podem se dar ao luxo de tentar alternativas não cobertas por planos de seguro.

Devagar, porém, a maré está mudando. As sociedades médicas e as agências de saúde pública agora estão aconselhando os médicos a tentarem opções menos invasivas e até mesmo terapias alternativas, como a acupuntura, antes de considerarem opióides ou cirurgia.

Mais recentemente, em fevereiro de 2017, o American College of Physicians recomendou que médicos e pacientes tentassem “terapias não medicamentosas” como exercícios, acupuntura, tai chi, ioga e até quiropraxia, e evitassem medicamentos prescritos ou opções cirúrgicas sempre que possível. (Se as terapias não medicamentosas falharem, eles recomendaram drogas anti-inflamatórias não esteróides como uma terapia de primeira linha, e tramadol ou duloxetina apenas como terapia de segunda linha.) Em março de 2016, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças também vieram com novas diretrizes pedindo que os terapeutas se voltem para opções não-medicamentosas e analgésicos não opioides antes de considerar os opióides.

Ao mesmo tempo, se acumulam pesquisas sugerindo terapias ativas (programas de exercícios, ioga, tai chi) que podem realmente ajudar as pessoas a superarem a dor nas costas e também abordagens alternativas (massagem, manipulação espinhal) que também podem ser eficazes – com a ressalva de que elas, amiúde, não são uma bala de prata e seus efeitos tendem a ser de curta duração e moderados.

Mas a maioria das alternativas também supõem pouco ou nenhum dano (exceto para os bolsos dos pacientes), o que as tornam ainda mais atraentes em relação à crise histórica da drogadição.

“Temos uma série de modalidades e procedimentos que o American College of Physicians não pode endossar – como opióides, cirurgia de fusão e injeções”, disse Ramin, porque agora há demasiadas evidências de ineficácia ou danos. “Então, todas essas coisas estão fora da mesa, e agora eles estão procurando por coisas que possam endossar, que não causem danos”.

Terapias que podem ajudar a controlar a dor lombar

Mover-se é, provavelmente, a coisa mais importante que você pode fazer para a dor nas costas

Quando a dor nas costas o atinge, seu primeiro instinto pode ser evitar a atividade física e se retirar para o sofá até a dor diminuir. Mas os médicos agora pensam que, na maioria dos casos, esta é provavelmente a pior coisa que você pode fazer. Estudos que comparam o exercício com nenhum exercício para dor lombar crônica são consistentemente claros: a atividade física pode ajudar a aliviar a dor, enquanto ficar inativo pode retardar a recuperação de uma pessoa.

O exercício é útil por vários motivos: pode aumentar a força muscular, o que pode ajudar a suportar a coluna vertebral, pode melhorar a flexibilidade e a amplitude de movimento nas costas, o que pode ajudar o movimento funcional das pessoas e recuperá-las em sua vida normal, e pode aumentar o fluxo sanguíneo para os tecidos moles nas costas, o que promove a cura e reduz a rigidez. Estas são apenas algumas das razões pelas quais os pesquisadores, que estudam dor nas costas, sugerem optar pelo exercício antes de algumas das terapias passivas, como acupuntura ou massagem (descreveremos essas mais tarde).

Nesta revisão de 2016 sobre pesquisas relacionadas ao exercício para a dor lombar crônica não específica, a gama de benefícios do exercício inclui descobertas bastante surpreendentes:

  • “O exercício aeróbio durante 20 minutos em uma bicicleta ergométrica com 70% de pico de absorção de oxigênio reduziu a percepção de dor por mais de 30 min para pacientes com dor crônica nas costas”.
  • “Melhorar a flexibilidade da coluna lombar e isquiotibiais pode reduzir significativamente a dor lombar crônica das costas em 18,5% -58% “.
  • “Os programas de estabilização do core demonstraram reduzir significativamente a dor lombar crônica em 39% -76,8%, e um programa de força muscular reduziu significativamente a dor nas costas em 61,6%”.

Os pesquisadores sugeriram que uma combinação de exercícios – treinamento de força, exercícios aeróbicos, treinamento de flexibilidade – poderia ser muito útil para os pacientes, e que não havia ganhadores claros entre as diferentes abordagens, mas que cada uma delas tinha seus próprios benefícios.

“Minha apreciação geral”, disse Chou, “é que todos [tipos de exercícios] parecem funcionar”. Se as pessoas encontrarem um programa que as faça sentir melhor, ele acrescentou, elas provavelmente verão benefícios não só nas suas costas, mas nos seus padrões gerais de saúde e sono, também.

Para ser claro, o exercício nem sempre ajuda nos episódios agudos de curta duração. Mas se você tiver dor nas costas do tipo crônico, você vai querer encontrar maneiras de enfrentar o desconforto e manter-se ativo. Em seguida, vamos revisar exercícios específicos para a dor nas costas que são populares (e estão bem estudados).

Ioga, Pilates e Tai Chi parecem ajudar – mas não está claro que sejam melhores do que outros exercícios

Há muita pesquisa sobre dor nas costas e a ioga. Nem tudo é de alta qualidade, mas, em conjunto, a evidência bastante uniforme sugere que a ioga pode diminuir a dor e melhorar a função relacionada com as costas.

A revisão sistemática (Cochrane) mais recente sobre ioga e dor lombar crônica, publicada em 2017, resume os resultados dos melhores estudos disponíveis, que se concentram principalmente nas formas de Iyengar, Hatha ou Viniyoga:

Há evidências de baixa a moderada certeza de que a ioga em comparação com os controles não-exercício resulta em melhorias pequenas a moderadas na função relacionada às costas aos três e seis meses. Quanto a aliviar a dor, a ioga também pode ser um pouco mais eficaz dos três aos seis meses. No entanto, o tamanho do efeito não atinge níveis predefinidos de mínima importância clínica.

Então, novamente, isto não é um tratamento tipo bala de prata- mas a evidência que temos aponta na direção de um benefício.

Importante. Os autores da revisão também observaram que não está claro se a ioga é melhor do que outros exercícios, uma vez que houve poucas comparações diretas.

Quanto ao Tai Chi e Pilates, a Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ), uma agência federal que processa os melhores dados disponíveis sobre a eficácia das intervenções de cuidados na saúde, publicou recentemente uma revisão sistemática abrangente de 800 páginas de pesquisas sobre tratamentos não invasivos para dor lombar, incluindo estes dois tipos de exercícios. Ele achou que o Tai Chi parecia reduzir a dor nas costas crônica e ajudar as pessoas a retornarem às atividades diárias quando comparado com nenhum exercício e que era mais eficaz em aliviar a dor do que andar para trás ou fazer jogging, mas não necessariamente melhor do que nadar.

Com relação a Pilates, a evidência foi um pouco mais mista:  pequenos ou nenhum efeito sobre a dor, e nenhum efeito sobre a função em comparação com outros tipos de exercício. Novamente, porém, praticamente todos os especialistas em dor nas costas com quem eu falei disseram que qualquer exercício é melhor do que nenhum exercício, então, se Pilates é algo que você gosta, faça.

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