Um guia abrangente para a nova ciência do tratamento da dor lombar – Parte 2

Um guia abrangente para a nova ciência do tratamento da dor lombar – Parte 2

Qual o tipo de terapia física recomendada para a rehabilitação da dor nas costas, segundo o enfoque biopsicossocial? Existe uma melhor opção?

“Nós não paramos de nos exercitar porque envelhecemos – envelhecemos porque paramos de nos exercitar.”

Keneth Cooper

Autora: Julia Belluz
juliaoftorontojulia.belluz@voxmedia.com
Atualizado em 12/12/2017

Estamos aprendendo o quanto a dor nas costas é mental e as abordagens mente-corpo podem ajudar

Então, onde a terapia física – geralmente uma combinação de exercícios guiados, mobilização, calor superficial ou frio, e conselhos de saúde – se encaixa na imagem do tratamento da dor nas costas?

Na leitura da evidência feita pela Agency for Health Core Research and Quality –  AHRQ – aquilo tudo não parecia funcionar melhor do que um simples conselho para permanecer ativo quando se tratava de reduzir a dor e melhorar a função. (Os pesquisadores com quem falei disseram que esta falta de efeito pode ser devido à variabilidade em abordagens e programas de fisioterapia e à dificuldade em chegar a conclusões claras sobre a variedade de programas oferecidos.)

Hoje em dia, no entanto, existem também vários tipos diferentes de terapias físicas que também integram psicoterapia ou terapia cognitivo-comportamental, muitas vezes chamada de reabilitação multidisciplinar.

A reabilitação multidisciplinar adota a visão “biopsicossociológica” da dor nas costas – de novo, que a dor surge da interação de fatores físicos, psicológicos e sociais. Naturalmente, pode ser difícil revelar se os distúrbios do humor, como a ansiedade ou a depressão, contribuem para a dor das pessoas, ou se eles surgem da dor, mas, de qualquer forma, o modelo biopsicossocial vê o físico como apenas uma parte da equação. Então, esses profissionais lidam com o que está acontecendo dentro da cabeça das pessoas como parte de sua terapia de dor nas costas – ajudando os pacientes a receberem tratamento para sua depressão ou ansiedade ou orientando-os através de terapia cognitivo-comportamental para melhorar suas habilidades de enfrentamento.

Talvez não surpreendentemente, a terapia multidisciplinar parece funcionar um pouco melhor do que a terapia física sozinha para dor nas costas crônica, tanto a curto como a longo prazo. Os pacientes que recebem esses tratamentos mais holísticos também são mais propensos a voltar ao trabalho.

A manipulação espinhal por quiropráticos funciona tanto quanto exercícios ou drogas encontradas nas gôndolas de farmácia – com algumas grandes ressalvas

As terapias passivas também podem desempenhar um papel para ajudar as pessoas a gerenciar a dor nas costas, embora não haja bala de prata entre elas, e seus efeitos também tendem a ser modestos e de curta duração. (Novamente, as abordagens ativas para gerenciar a dor nas costas devem ser sua primeira parada.) A base de pesquisa para essas terapias alternativas também é geralmente fraca: há muita variabilidade entre os estilos e os programas de práticas oferecidos, mesmo dentro de uma categoria de tratamento, como a massagem.  Fora isso, as pessoas que procuram essas terapias – acupuntura, massagem – provavelmente são mais positivas em relação a elas, o que pode prejudicar os resultados. Com isso dito, aqui está o que sabemos.

A manipulação espinhal, o ajuste no corpo que se dá quando você visita um quiroprático tradicional, está entre as abordagens mais populares para a dor nas costas. (No Brasil, a função dos quiropráticos – abundantes nos EUA e no Reino Unido – é até certo ponto encampada pelos fisioterapeutas). Os terapeutas colocam as mãos sobre o paciente e movem suas articulações para ou além do seu alcance de movimento – uma técnica que muitas vezes é acompanhada por um pop ou crack. Há algumas evidências de que a abordagem pode ajudar as pessoas com dor nas costas crônica – mas não mais do que analgésicos sem receita médica ou exercício, e você precisa tomar precauções ao procurar um quiroprático.

Primeiro, um rápido olhar para a evidência. Existem duas revisões Cochrane recentes sobre a manipulação da coluna na dor lombar: uma focada em pessoas com dor aguda (novamente, episódica / curta duração) e outra em dor crônica. A revisão de 2011 sobre a dor lombar crônica revelou que a manipulação espinhal teve pequenos efeitos a curto prazo na redução da dor e na melhoria do estado funcional do paciente – mas aproximadamente os mesmos que os de outras terapias comuns para dor lombar crônica, como o exercício. Essa revisão foi publicada em 2011. A UpToDate analisou os testes randomizados que surgiram desde então – e também descobriu que a manipulação da coluna trouxe benefícios modestos a curto prazo para pacientes com dor nas costas crônica.

A revisão Cochrane sobre dor aguda constatou que a manipulação da coluna não funcionou melhor do que o placebo. Então, as pessoas com um pequeno episódio de dor nas costas provavelmente não devem se preocupar em ver um quiroprático.

“Com base na evidência”, o professor-assistente da Universidade de Amsterdam, Sidney Rubinstein, autor principal nas revisões Cochrane, disse-me: “parece que [a manipulação da coluna vertebral] funciona tão bem quanto outras terapias conservadoras aceitas para dor lombar crônica, tais como medicamentos sem receita médica ou exercício, mas menos bem para pacientes com dor lombar aguda “.

Sendo um quiroprático ele próprio, Rubistein tinha algum conselho para dar aos pacientes: eles devem evitar terapeutas que rotineiramente fazem raios-X ou diagnósticos avançados para a dor lombar, porque isso não acrescenta nada ao quadro clínico, particularmente no caso de dor lombar não específica. Os pacientes também devem ter cuidado quando entram em programas de cuidados prolongados.

“Os pacientes que respondem ao atendimento quiroprático tradicionalmente respondem com bastante rapidez”, disse ele. “Meu conselho é que os pacientes que não responderam a um curto curso de cuidados quiropráticos ou manipulação devem considerar outro tipo de terapia”.

Embora os riscos de efeitos colaterais graves da manipulação da coluna na dor nas costas sejam raros – cerca de um em cada 10 milhões – os riscos associados à terapia quiroprática para dor no pescoço tendem a ser ligeiramente superiores: 1,46 por cada milhão de ajustes no pescoço.

O problema está na artéria vertebral, que viaja do pescoço para baixo através das vértebras. Manipular o pescoço pode colocar os pacientes em maior risco de problemas arteriais, incluindo acidente vascular cerebral ou dissecção da artéria vertebral, ou o rasgamento da artéria vertebral (embora Rubinstein tenha observado que as pessoas nos estágios iniciais de acidente vascular cerebral ou dissecção também podem procurar cuidar de seus sintomas, como a dor no pescoço, o que torna difícil desvendar o número de emergências de saúde provocadas pelos ajustes).

Os resultados da massagem são mistos – mas esta também é bastante inofensiva

Em geral, os massoterapeutas trabalham manipulando os músculos e os tecidos moles das costas e do corpo. Existem muitos, muitos estilos diferentes de massagem: sueco, tecido profundo, esporte, soltura, tailandês, a lista não acaba. As massagens também variam em quanto a tempo de duração, quanta pressão é usada e quão frequentes são as sessões, o que dificulta a interpretação das evidências sobre a massagem.

Mas há boas notícias aqui: a massagem é bastante inofensiva, e os pesquisadores que estudam dor nas costas dizem que a abordagem faz sentido a partir de uma perspectiva de alívio da dor. Portanto, pode valer a pena tentar.

De acordo com a AHRQ, para a dor lombar subaguda (durando entre 7 e 12 semanas) e crônica, a massagem parece melhorar os sintomas e a função no curto prazo (ou seja, uma semana) – mas não há evidências de que isso leve a uma mudança de longo prazo. Na melhor das hipóteses, você obterá um pouco de alívio imediato, mas nada duradouro.

A revisão sistemática de Cochrane sobre massagem para dor lombar analisou 25 testes sobre massagem e, como a AHRQ, encontrou melhorias a curto prazo na dor e função tanto para a dor lombar subaguda quanto crônica, mas com uma base de evidências muito pouco homogênea.

Acupuntura parece ajudar também – mais ou menos – embora seja mais controversa

Uma das abordagens mais antigas para dor nas costas é a acupuntura, uma parte fundamental da medicina tradicional chinesa. O fundamento filosófico da acupuntura é que a doença ou a dor no corpo é o resultado de desequilíbrios entre as forças do corpo “yin e yang”. “A energia vital circula por todo o corpo ao longo dos chamados meridianos, que possuem características de Yin ou Yang, “explicam os autores Cochrane. O uso de agulhas para estimular as partes do corpo que estão localizadas nesses meridianos pode modular a dor ou reverter a doença, afirmam os profissionais.

Uma revisão Cochrane de 2005 analisou a evidência de acupuntura e dor lombar e chegou a algumas conclusões úteis: houve “provas insuficientes” para fazer recomendações sobre a acupuntura para a dor lombar aguda – por isso ela pode ou não ajudar as pessoas. Para a dor crônica, a acupuntura parecia oferecer mais alívio da dor em comparação com nenhum tratamento ou com acupuntura simulada (quando os praticantes usam agulhas que na verdade não penetram na pele). A agulha também melhorou a função no curto prazo quando comparada com nenhum tratamento no caso de sofredores de dor crônica. Contudo, a acupuntura não foi mais eficaz do que outros tratamentos.

A UpToDate analisou pesquisas mais recentes e observou que os estudos sobre dor aguda ainda eram limitados e que a evidência dos efeitos da acupuntura na dor crônica é algo conflitante. A revisão também observou que não estava claro se o benefício da acupuntura reside na agulha ou no efeito placebo.

O autor da revisão Cochrane, Andrea Furlan, apontou para um teste randomizado mais recente, que surgiu em 2009 após sua revisão ser publicada: este também descobriu que a acupuntura parecia reduzir a dor lombar crônica – mas não parecia importar onde as agulhas foram colocadas, levantando questões sobre a filosofia meridiana que orienta a prática.

Isto é o que torna a acupuntura controversa. A ciência sugere que ela poderia funcionar – mas a escassez das descobertas, combinada com a falta de base científica na filosofia da acupuntura, deixa espaço para a interpretação. E os pensadores e os céticos da medicina baseada em evidências veem os resultados dos estudos como sugerindo nada mais do que o potente efeito placebo da acupuntura.

Pesquisadores têm descoberto que quanto mais dramática for a intervenção médica, mais forte é o efeito placebo. Ter todo o corpo perfurado por agulhas é uma intervenção bastante dramática. Isso não quer dizer que você nunca possa executar um placebo duplo-cego – o padrão-ouro na pesquisa em saúde – na acupuntura, o qual envolveria ocultar dos profissionais e dos pacientes o tratamento que eles estão dando ou recebendo.

Precisamos tornar nossas escolhas padrão em relação ao tratamento das costas mais amistosas (e saudáveis)

Há um adágio bastante simples ao qual os funcionários de saúde pública deveriam se apegar: facilitar para que as pessoas se mantenham saudáveis ​​e tornar difícil para elas se enfermarem.

Quando se trata de dor nas costas na América, porém, tornamos mais fácil para as pessoas ficarem doentes e difícil de se manterem saudáveis. Existe uma completa desconexão entre o que os provedores de seguros de saúde irão cobrir para as pessoas e o que realmente ajuda a dor nas costas. Ainda é muito mais fácil obter os opióides ou a cirurgia de costas pagos pelo seu provedor de seguros de saúde do que fazer uma massagem ou ter um programa de exercícios reembolsado.

Mais estados precisam se mover na direção de lugares como Oregon, onde os provedores de seguros de saúde estão fazendo com que as opções-padrão para pessoas com dor nas costas sejam mais saudáveis, expandindo o acesso e a cobertura para opções não relacionadas a drogas. Por exemplo, o Oregon Health Plan (a versão estadual do Medicaid, seguro de saúde financiado pelo governo federal para os pobres) garante que alternativas como a acupuntura e fisioterapia sejam abordadas. Também é ampliado o acesso ao tratamento para os fatores de saúde comportamental associados à dor nas costas (como depressão e ansiedade) ao pagar clínicas de cuidados primários adicionais para contratar especialistas em saúde comportamental e atender pacientes que talvez não tenham acesso a esses serviços. Finalmente, abriram-se clínicas de dor sem medicação, onde as pessoas com dor lombar podem obter uma variedade de tratamentos, além de ajudar a diminuir suas prescrições de opióides.

Amit Shah, o médico-chefe da CareOregon (uma das companhias de seguros que administram o Oregon Health Plan), disse que decidiram se mover nessa direção diante das evidências crescentes do dano causado pelos opiáceos. “A dor crônica nas costas é muito prevalente, e sabemos que algumas pessoas com dor lombar crônica usaram opiáceos para isso”, disse ele. “Há muita evidência e estudos sobre como os opióides não são necessariamente a abordagem mais efetiva, enquanto outras intervenções médicas são efetivas”.

Este conhecimento, juntamente com “a percepção contínua de que os pacientes merecem mais do que uma receita que não necessariamente funciona”, disse Shah, empurrou o Oregon a experimentar uma nova estrutura de benefícios que pode realmente ajudar as pessoas. “Estamos tentando expandir as opções em vez de limitar a escolha apenas aos opióides”.

Funcionários no Oregon ainda não determinaram o custo desse novo esquema, mas as receitas de opioides já estão baixas. Shah também disse que está confiante de que as medidas são obrigadas a reduzir a carga total de custos, uma vez que aliviar a dor pode ajudar as pessoas a voltar ao trabalho e reduzir o número de mortes de opiáceos.

Adendum: o guru das costas mais famoso da América

Nenhum artigo sobre dor nas costas seria completo sem uma menção ao falecido John Sarno, um médico clínico de Nova Iorque, e provavelmente, o melhor guru da América. Ele acreditava que existe uma base emocional para toda dor nas costas crônica. Mais especificamente, ele pensou que o cérebro cria dor procurando nos distrair de experimentar emoções negativas. Podemos não querer aceitar as verdades desconfortáveis ​​de que estamos bravos com nossos filhos, ou que odiamos nosso trabalho, então, em vez de pensar nesses pensamentos, nos concentramos na dor.

Pesquisadores de dores nas costas e médicos geralmente ainda não acham as teorias de Sarno inteiramente convincentes, mas ele acertou em algumas coisas. Como mencionei, agora é a bola da vez ver a dor nas costas crônica como condição “biopsicossocial”, e a “sensitização central” também está ganhando força. Ambas as ideias sugerem que não é apenas o que está acontecendo no seu corpo que é importante para sua dor. Isso significa que ele (Sarno) também estava à frente de seu tempo quando se tratava de curar a dor nas costas. “O que [Sarno] recomendou como tratamento foi essencialmente a terapia comportamental cognitiva – eliminação do comportamento evitador do medo e do pensamento catastrófico – antes que alguém já tivesse ouvido falar sobre isso e,” disse Ramin, “é exatamente o que está sendo usado agora para tratar pacientes com sensitização central.”

Veja outros posts relacionados...

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *